Introduction

L’hypertension artérielle est un problème médical et de santé publique de plus en plus important.1,2 Les niveaux de pression artérielle (PA) sont liés au risque de maladie cardiovasculaire (MCV) – plus les niveaux de PA sont élevés, plus le risque de MCV est important. Des études ont montré que pour chaque augmentation de 20 mmHg de la pression artérielle systolique (PAS) ou de 10 mmHg de la pression artérielle diastolique (PAD), on constate un doublement du risque de décès ou de MCV.3 Par conséquent, le diagnostic précis de l’hypertension et la mesure des niveaux de BP sont obligatoires pour une prise en charge réussie du patient hypertendu.4

La variation des niveaux de PA tout au long de la journée est très courante, mais il a été observé qu’une partie de la population a des niveaux de PA plus élevés lorsqu’ils sont obtenus par le personnel médical par rapport aux niveaux obtenus par eux-mêmes.5 Lorsque cette différence est pertinente et confirmée par la surveillance ambulatoire de la pression artérielle sur 24 heures (MAPA), elle révèle les conditions cliniques définies comme le « syndrome de la blouse blanche », qui comprend : 1) l’effet blouse blanche (EBC), 2) l’hypertension blouse blanche (HCH) et 3) la normotension blouse blanche ou l’hypertension masquée (HM).

Le syndrome de la blouse blanche est un phénomène courant noté à la fois chez les sujets hypertendus et normotendus.6 Certains auteurs attribuent cet effet d’élévation de la PA à un réflexe neuro-endocrinien médié par le système nerveux sympathique7 conditionné par l’inquiétude anticipée d’avoir une autre maladie pendant la mesure de la PA.5 Bien qu’il soit connu que l’anxiété élève la PA et la fréquence cardiaque, elle ne semble pas être le déclencheur des épisodes de blouse blanche dans la population.8

Si l’ECM et l’HME ne sont pas correctement identifiés, ces deux conditions peuvent contribuer à l’initiation inutile (HME) ou à l’intensification (ECM) du traitement antihypertenseur. En outre, l’ECM a été impliquée à tort dans la pseudo-résistance au traitement antihypertenseur et/ou dans les diagnostics d’hypertension non contrôlée, ce qui peut entraîner une sous-estimation des taux de contrôle de la PA au cabinet.9 Bien que le risque cardiovasculaire (CV) élevé chez les patients hypertendus non contrôlés soit bien établi, le risque CV sur l’ECM et l’HME n’est pas encore complètement élucidé10.

L’HM mérite également une attention clinique compte tenu de son association avec le développement de dommages aux organes cibles (TOD),11 un risque CV accru et une mortalité toutes causes confondues par rapport aux sujets normotendus et WCH.12

Dans cette préoccupation, la compréhension des prédicteurs et des mécanismes sous-jacents aux conditions regroupées sous le nom de « syndrome de la blouse blanche » est importante pour classer et définir correctement leur prise en charge. L’objectif de cette revue était de rassembler des informations sur les connaissances actuelles sur ces sous-groupes qui composent le syndrome dit de la blouse blanche dans la population générale et hypertendue afin de mieux comprendre et gérer ces conditions.

Hypertension et syndrome de la blouse blanche

Une nouvelle définition a été proposée par l’American College of Cardiology et l’American Heart Association classant l’hypertension pour des valeurs de SBP ≥130 mmHg ou DBP ≥80 mmHg. Cette modification s’appuie sur le fait que l’atteinte de ces valeurs permettrait de prévenir encore plus de MCV.10 Néanmoins, les lignes directrices 2018 de la Société européenne d’hypertension artérielle (ESH) et de la Société européenne de cardiologie (ESC) ont maintenu la même définition de l’hypertension artérielle que dans la ligne directrice précédente (2013)13 – valeurs de bureau de SBP ≥140 mmHg et/ou DBP ≥90 mmHg, arguant que les études cliniques analysées fournissent des données pour que la classification de la PA et la définition de l’hypertension restent inchangées par rapport aux lignes directrices précédentes de l’ESH/ESC14.

Une étude très discutée dans ces lignes directrices est le Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT). Elle comprend des informations importantes sur le traitement le plus approprié de la TAS. Les auteurs ont montré une réduction de 25 % de la morbidité et de la mortalité CV avec une PAS <120 mmHg (traitement intensif) par rapport à la réduction à <140 mmHg (traitement standard) chez les personnes hypertendues à haut risque CV et non diabétiques.15 Cependant, sa reproductibilité a été remise en question en raison de la manière dont la mesure de la PA a été obtenue. La méthode utilisée (mesure automatique de la PA sans la présence d’un observateur) n’est pas conforme à la pratique clinique ni à d’autres essais contrôlés randomisés. En pratique, une telle méthode entraîne des valeurs de PA plus basses que la PA conventionnelle en cabinet, en plus de la non-détection des phénomènes liés au syndrome de la blouse blanche, tels que l’HME et l’ECM.10,14 Bien que ce travail ait mis en évidence des données importantes sur la gestion du traitement chez les patients hypertendus, il est suggéré que son applicabilité ne s’étende pas au traitement des patients atteints du syndrome de la blouse blanche.

L’une des nouvelles recommandations des lignes directrices 2018 de l’ESC/ESH était l’utilisation plus large des mesures ambulatoires de la PA par MAPA et de la surveillance de la pression artérielle à domicile (HBPM) afin de diagnostiquer les phénomènes liés au  » syndrome de la blouse blanche « , qui comprend le WCE, le WCH et le MH14. Les étapes du diagnostic de chaque condition mentionnée ci-dessus sont résumées dans l’organigramme de la figure 1.

Figure 1 Organigramme du cheminement pour diagnostiquer/classer le syndrome de la blouse blanche en fonction des niveaux de PA. Note : Étapes du diagnostic de la normotension, de l’hypertension et des phénomènes liés au syndrome de la blouse blanche. Abréviations : MAPA, surveillance ambulatoire de la pression artérielle ; PA, pression artérielle ; HBPM, surveillance de la pression artérielle à domicile.

Effet blouse blanche

Les hypertendus traités peuvent avoir des niveaux de PA élevés au cabinet, induits par la présence du médecin ou du professionnel de santé, ce qui est appelé WCE16. Le diagnostic est confirmé lorsque la PA au cabinet présente une élévation cliniquement significative (>20 mmHg pour la PAS et >10 mmHg pour la PAD) par rapport aux mesures hors cabinet de la MAPA ou de la PBM10. Cette condition doit être bien évaluée car elle peut donner la fausse impression d’une hypertension non contrôlée et la nécessité d’un traitement médicamenteux adéquat.17

Ce phénomène a été associé à des niveaux de fréquence cardiaque plus élevés et à l’absence de chute de la pression artérielle nocturne – il n’y a pas de diminution de 10% de la pression artérielle sur les niveaux nocturnes.18 Ces résultats renforcent l’hypothèse selon laquelle l’ECM est médiée par la suractivité du système nerveux sympathique ; et les sujets peuvent évoluer vers un pronostic plus défavorable, puisque l’association du non-plongeon avec l’ATD et le risque de MCV est bien connue.19 L’ECM présente une prévalence élevée chez les patients souffrant d’hypertension résistante (individus dont la PA est supérieure au niveau recommandé, malgré l’utilisation concomitante de trois agents antihypertenseurs, dont un diurétique et prescrits à des doses idéales)9 et est également étroitement liée à l’ischémie silencieuse du myocarde dans ce groupe.20

Certaines études ont trouvé une corrélation entre l’ECM et la rigidité artérielle.21,22 Bien qu’une étude n’ait pas utilisé la vitesse de l’onde de pouls, la méthode de référence, ils estiment que l’ECM peut être la manifestation clinique d’une altération de la compliance artérielle et pourrait donc être un signe de gravité dans le contexte d’une hypertension artérielle stable21. De plus, ils ont rapporté que l’ECW peut être causé par le vieillissement artériel puisqu’ils ont trouvé une corrélation entre l’ECW et l’amplitude de l’onde de pression arrière, ce qui suggère une augmentation de la rigidité artérielle.22

L’ECW semble être un phénomène moins dommageable au sein du groupe du syndrome de la blouse blanche. Toutes les études ont montré une relation faible ou basse entre la WCE et le développement de la TOD chez les patients souffrant d’hypertension légère à modérée23 et également chez les hypertendus résistants24.

Hypertension de la blouse blanche

Il convient de noter que l’ECM et l’HMB sont souvent utilisés à tort comme le même terme, il faut donc faire attention à ne pas mal interpréter ces phénomènes.

L’HMB est caractérisée lorsque l’individu sans traitement antihypertenseur présente des niveaux de PA élevés (au-dessus de la référence pour être caractérisé comme hypertendu) au cabinet, mais avec des lectures normales lorsqu’elles sont mesurées par MAPA ou HBPM10,17. Ainsi, si l’on n’observait que la lecture au cabinet, les patients seraient faussement caractérisés comme hypertendus ; par conséquent, la nomenclature correcte est WCH. Cette condition est néanmoins un sous-groupe de l’ECM. Elle est diagnostiquée après au moins trois occasions où la PA de bureau est ≥140/90 mmHg alors que la moyenne de la MAPA de 24 heures est <135/85 mmHg.14

Ce phénomène représente jusqu’à 25%-30% des sujets fréquentant les centres d’hypertension ambulatoires. La prévalence est plus élevée chez les femmes, les obèses et semble augmenter avec l’âge.25 Certains auteurs pensent que l’HME est un stade intermédiaire entre la normotension et l’hypertension.26 Une étude a démontré que les patients souffrant d’HME avaient 2,5 fois plus de chances de développer une hypertension durable que les sujets normotendus.26 Par conséquent, elle ne doit plus être considérée comme un état clinique inoffensif puisqu’il existe une corrélation entre des niveaux élevés de BP soutenus et le développement de l’HTA et l’augmentation conséquente du risque CV.

L’HW était indépendamment associée à la rigidité artérielle chez les personnes hypertendues traitées.27 De même, une étude a montré que les sujets atteints d’HW avaient une fonction vasculaire plus mauvaise et une mortalité CV plus importante par rapport aux préhypertensifs.28 Andrikou et al29 ont observé que l’HM et l’HW présentaient une vitesse d’onde de pouls plus faible par rapport aux individus souffrant d’hypertension artérielle soutenue, et que ces deux phénomènes étaient associés à un grade inflammatoire plus élevé et à un raidissement artériel par rapport aux sujets normotendus. En outre, certaines études sur l’HME et sur la normotension ont révélé une légère détérioration des propriétés élastiques de l’aorte chez les personnes atteintes d’HME, mais lorsque ce groupe est comparé aux personnes souffrant d’hypertension artérielle soutenue, les résultats sont controversés.30,31 Ces résultats peuvent renforcer l’hypothèse selon laquelle les sujets atteints d’HME développent davantage de MCV que les personnes normotendues.31

Récemment, Androulakis et al32 ont observé que les personnes atteintes d’HME ont des niveaux plus élevés d’indice de masse ventriculaire gauche par rapport aux normotendus. Ce résultat corrobore les conclusions précédentes, qui suggèrent que les sujets atteints d’HOC présentent un risque intermédiaire entre la normotension et l’hypertension chez les enfants33 et les adultes34 pour le développement d’une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG). La prévalence de l’HVG trouvée chez les individus atteints d’HOC est de 8%, et elle augmente à 36% lorsqu’elle est associée au syndrome métabolique,35 contrastant avec aucun cas d’HVG trouvé chez les sujets témoins pour ces analyses.

Les sujets hypertendus présentent également un plus grand risque de développer des dommages rénaux. Cependant, certaines études ont montré que les enfants et les personnes âgées atteints d’HME ne présentent pas de différence significative en termes d’albuminurie par rapport aux sujets normotendus36,37. Bien que peu d’études aient exploré cette question, ces résultats peuvent déduire que les patients atteints d’HME ont moins d’atteinte rénale que les personnes souffrant d’hypertension établie38 – bien que l’on ne puisse que spéculer.

Hypertension masquée

L’HM est caractérisée comme une condition inverse de l’HME – des niveaux de BP adéquats en cabinet (<140/90 mmHg) mais des niveaux élevés en dehors du cabinet par MAPA (≥130/80 mmHg) ou HBPM (≥135/85 mmHg).39 Selon l’ESH, cette définition devrait être utilisée uniquement pour ceux qui ne traitent pas l’hypertension14.

L’HM peut être suspectée chez les jeunes individus ayant une PA normale au cabinet mais qui présentent une HVG, un diabète et/ou une obésité, des antécédents familiaux d’hypertension, de nombreux facteurs de MCV, voire une PA élevée au cabinet à tout moment40. Actuellement, on considère que la prévalence de l’HM varie entre 15 % et 30 %.41 Ce phénomène est fortement associé à l’augmentation du risque de MCV athérosclérotique dans différentes populations41,42 et à un risque accru de morbidité et de mortalité pour les MCV.43-45

La plupart des études ont comparé l’HM à l’HME parce qu’ils ont été classés comme des phénomènes « opposés » et, bien que les deux puissent présenter des caractéristiques similaires, il a été observé que l’HM est plus liée à l’ATD que l’HME.46

En ce qui concerne l’ATC, les personnes atteintes d’HM présentent un épaississement et une complaisance plus faible de l’artère carotide par rapport aux normotendus, malgré l’absence de différences hémodynamiques et de PA significatives par rapport aux patients hypertendus47. Il a également été observé que les personnes souffrant d’HM non traitée présentent un risque plus élevé d’altérations structurelles du ventricule gauche par rapport à leurs homologues normotendus.48

L’hypertension présente des conséquences néfastes pour les patients, et il est intéressant de noter que les sujets atteints d’HM sont également accompagnés d’un risque accru d’ATD11, suivi par les sujets atteints d’HOC. De plus, les conditions MH et WCH sont indépendamment associées à des événements CV majeurs par rapport aux normotendus.49

Au total, les résultats de la plupart des études indiquent sans aucun doute que les individus atteints du syndrome de la blouse blanche ont un TOD accru par rapport aux individus ayant des niveaux de BP normaux. Il est suggéré que le développement du TOD chez les sujets atteints du syndrome de la blouse blanche, principalement en MH, pourrait être proche du risque associé aux sujets hypertendus (figure 2).

Figure 2 Augmentation du TOD en fonction du diagnostic de normotension, du syndrome de la blouse blanche et de l’hypertension. Note : le TOD tend à augmenter parmi les phénomènes liés au syndrome de la blouse blanche, étant plus aggravant dans l’hypertension. Abréviation : TOD, target organ damage.

Méthodes de diagnostic

Le suivi clinique des patients hypertendus est extrêmement important pour leur pronostic. Il existe de nombreuses méthodes d’évaluation de la PA. Lors d’une visite médicale, les mesures de la PA au cabinet doivent être effectuées par un médecin ou un professionnel de santé formé, conformément aux recommandations indiquées par les directives actuelles.10,14 La mesure correcte est très importante pour diagnostiquer correctement l’hypertension ou pour modifier le traitement antihypertenseur. Cette procédure est courante et essentielle dans un contexte ambulatoire d’hypertension, que ce soit pour diagnostiquer ou comme suivi.

Les questions soulevées dans l’essai SPRINT renforcent l’importance d’une surveillance correcte de la PA en cabinet et hors cabinet pour éviter les erreurs de diagnostic. Actuellement, deux approches bien acceptées sont disponibles pour mesurer la PA en dehors du cabinet afin de détecter les phénomènes liés au syndrome de la blouse blanche : 1) HBPM et 2) ABPM. Dans la méthode HBPM, les individus peuvent facilement effectuer leur mesure de la PA. Elle nécessite une formation préalable, généralement dispensée par le médecin, et l’utilisation d’un appareil approprié validé. Cette méthode présente certains avantages car elle est bien acceptée par les patients, en plus de présenter une précision de mesure et d’être moins chère que la MAPA. Cependant, avec cette méthode, il n’est pas possible d’observer les fluctuations de la pression pendant la période de sommeil des patients et peut également présenter des erreurs au moment de la mesure en raison de l’utilisation d’appareils imprécis et d’une mauvaise manipulation de l’individu.50

La MAPA est considérée comme la meilleure méthode pour détecter les fluctuations de la pression artérielle. Récemment, une vaste recherche menée par Banegas45 a conclu que la MAPA est un meilleur prédicteur de la mortalité CV ainsi que de la mortalité toutes causes confondues que la pression mesurée en cabinet. Cette méthode oscillométrique est capable de surveiller la pression artérielle des patients pendant une période de 24 heures, fournissant des mesures de pression artérielle plus précises en raison non seulement de la pression artérielle moyenne obtenue mais aussi des variabilités diurnes et nocturnes.51 De plus, la MAPA ne dépend pas de la manipulation des patients, fournit des informations de pression artérielle plus précises sur la routine des individus, démontre l’hypertension nocturne, évalue l’efficacité du traitement antihypertenseur sur 24 heures, et comme mentionné précédemment, elle est un prédicteur fort de la morbidité et de la mortalité CV comparé à la mesure en cabinet.40 En revanche, elle présente quelques inconvénients tels que la réticence de certains patients à effectuer l’examen en raison de l’inconfort qu’il provoque et la possibilité de lectures inexactes pendant les activités des patients qui entraînent une reproductibilité imparfaite40.

La HBPM et la MAPA sont toutes deux indiquées par les directives pour identifier les cas d’hypertension et de syndrome de la blouse blanche10,14. En raison de la possibilité d’aggravation du pronostic CV et du développement de l’ATD, les personnes atteintes d’HM, d’HME, d’ECM ou d’hypertension doivent être soigneusement recherchées et diagnostiquées afin de favoriser les interventions thérapeutiques appropriées.

Conclusion

Les essais cliniques révèlent que nous ne pouvons pas sous-estimer les effets causés par la présence de professionnels de la « blouse blanche », car ils peuvent être impliqués dans l’augmentation des risques CV et dans le développement de lésions cardiaques et vasculaires. Cependant, l’hétérogénéité méthodologique des études et les erreurs liées à la classification de ces phénomènes rendent difficile la vérification des données disponibles aujourd’hui ; par conséquent, des études complémentaires plus robustes devraient être menées pour évaluer ces phénomènes. Le tableau 1 présente un résumé des caractéristiques associées de la normotension, un phénomène lié au syndrome de la blouse blanche et à l’hypertension.

Tableau 1 Caractéristiques associées de la normotension, du syndrome de la blouse blanche et de l’hypertension Abréviations : MAPA, surveillance ambulatoire de la pression artérielle ; PA, pression artérielle ; CV, risque cardiovasculaire ; MCV, maladie cardiovasculaire ; HBPM, surveillance de la pression artérielle à domicile ; HVG, hypertrophie ventriculaire gauche ; TOD, atteinte d’organe cible.

Enfin, en clinique, la surveillance de l’hypertension et la détection correcte de l’HCE, de l’ECM et de l’HM, par des méthodes telles que la MAPA et la HBPM, sont fondamentales pour l’adéquation thérapeutique et l’amélioration conséquente du pronostic de ces personnes.

Divulgation

Les auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêts dans ce travail.