Peter Baker a , Shari L Dworkin b , Sengfah Tong c , Ian Banks d , Tim Shand e &Gavin Yamey f

a. Action mondiale pour la santé des hommes, Brighton, Angleterre.
b. Département des sciences sociales et comportementales, Université de Californie, San Francisco, États-Unis d’Amérique (USA).
c. Département de médecine familiale, Universiti Kebangsaan Malaysia, Kuala Lumpur, Malaisie.
d. Forum européen sur la santé des hommes, Bruxelles, Belgique.
e. Sonke Gender Justice, Le Cap, Afrique du Sud.
f. Evidence to Policy initiative (E2Pi), Global Health Group, Université de Californie, San Francisco, 50 Beale Street (Suite 1200), Box 1224, San Francisco, CA 94105, USA.

Correspondance à Gavin Yamey (email : ).

(Soumis : 07 novembre 2013 – Version révisée reçue : 12 février 2014 – Acceptée : 19 février 2014 – Publié en ligne : 06 mars 2014.)

Bulletin de l’Organisation mondiale de la santé 2014;92:618-620. doi : http://dx.doi.org/10.2471/BLT.13.132795

Dans la plupart des régions du monde, les résultats en matière de santé chez les garçons et les hommes continuent d’être sensiblement moins bons que chez les filles et les femmes, et pourtant cette disparité de santé fondée sur le sexe n’a reçu que peu de reconnaissance ou d’attention au niveau national, régional ou mondial de la part des responsables des politiques de santé ou des prestataires de soins de santé. L’inclusion des femmes et des hommes dans les efforts visant à réduire les inégalités de santé entre les sexes dans le cadre du programme de développement durable pour l’après-2015 permettrait d’améliorer la santé et le bien-être de tous.

Le fait que les hommes ont tendance à être en moins bonne santé que les femmes est désormais clairement établi par des preuves solides provenant de diverses sources. L’étude sur la charge mondiale de morbidité menée par l’Institut de métrologie sanitaire et d’évaluation en 2010 (étude GBD 2010) a montré que tout au long de la période allant de 1970 à 2010, les femmes avaient une espérance de vie plus longue que les hommes.1 Sur cette période de 40 ans, l’espérance de vie des femmes à la naissance est passée de 61,2 à 73,3 ans, tandis que celle des hommes est passée de 56,4 à 67,5 ans. Ces chiffres indiquent que l’écart d’espérance de vie à la naissance s’est creusé entre les sexes au détriment des hommes au cours de ces 40 ans.

En 2010, dans l’ensemble, les femmes survivaient aux hommes de près de six ans en moyenne. Dans la région où l’espérance de vie à la naissance est la plus faible – l’Afrique subsaharienne centrale – les hommes vivaient en moyenne 5,3 ans de moins que les femmes. C’est en Europe de l’Est que l’écart d’espérance de vie entre hommes et femmes est le plus important : les femmes de la Fédération de Russie vivent en moyenne 11,6 ans de plus que les hommes. Selon le rapport Global health 2035, publié dans le Lancet en 2013, dans les pays classés comme « moins avancés » et « moins développés » par les Nations unies, la mortalité des adultes a diminué plus rapidement chez les femmes que chez les hommes entre 1992 et 2012.2

Expliquer l’écart entre les sexes

Dans de nombreuses sociétés, les hommes bénéficient généralement de plus d’opportunités, de privilèges et de pouvoir que les femmes, et pourtant ces multiples avantages ne se traduisent pas par de meilleurs résultats en matière de santé. Comment expliquer cette disparité entre les sexes ? Selon l’examen des déterminants sociaux de la santé par la Région européenne de l’OMS, présidé par Sir Michael Marmot, les taux de survie plus faibles des hommes « reflètent plusieurs facteurs – des niveaux plus élevés d’exposition professionnelle aux risques physiques et chimiques, des comportements associés aux normes masculines de prise de risque et d’aventure, des paradigmes de comportement en matière de santé liés à la masculinité et le fait que les hommes sont moins susceptibles de consulter un médecin lorsqu’ils sont malades et, lorsqu’ils consultent un médecin, sont moins susceptibles de signaler les symptômes de la maladie ou du malaise ».3

Dans quelle mesure les hommes sont-ils plus susceptibles de mourir que les femmes en raison de comportements à risque ? En 2010, 3,14 millions d’hommes – contre 1,72 million de femmes – sont morts de causes liées à une consommation excessive d’alcool.4 Pour de nombreux hommes, la consommation excessive d’alcool est liée à des notions de masculinité. Par exemple, une étude sur les hommes de la Fédération de Russie a montré que la consommation excessive d’alcool fort « élève ou maintient le statut d’un homme dans les groupes sociaux de la classe ouvrière en facilitant l’accès au pouvoir associé à l’idéal hégémonique du vrai travailleur ».5 Sur 67 facteurs de risque et groupes de facteurs de risque identifiés dans l’étude GBD 2010, 60 étaient responsables de plus de décès chez les hommes que chez les femmes et les 10 principaux facteurs de risque étaient tous plus fréquents chez les hommes.4

Dans de nombreux pays, la recherche suggère que les femmes sont plus susceptibles que les hommes d’utiliser les services de santé, bien que cette disparité puisse refléter l’utilisation accrue des services par les femmes pendant leurs années de reproduction6. Par exemple, en Angleterre, en 2008 et 2009, les femmes âgées de 15 à 80 ans ont eu beaucoup plus de consultations avec des médecins généralistes que les hommes ; l’écart le plus important entre les sexes a été noté dans le groupe d’âge de 20 à 44 ans.7 Dans une étude lituanienne portant sur des employés d’université d’âge moyen, on a constaté que les femmes étaient beaucoup plus susceptibles que les hommes d’effectuer des contrôles dentaires réguliers8.

Plusieurs études récentes menées au Malawi, en Afrique du Sud, en Ouganda et au Zimbabwe suggèrent que les notions de masculinité non seulement augmentent le risque d’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), mais qu’elles empêchent également les hommes de faire le test de dépistage du VIH, d’accepter leur séropositivité, de suivre les instructions des infirmières et d’adopter des comportements favorables à la santé.9 Cornell et al. ont affirmé que nous avons un « angle mort » en ce qui concerne les hommes et la thérapie antirétrovirale (TAR) en Afrique. Ces chercheurs notent, par exemple, qu’un nombre disproportionné d’hommes par rapport aux femmes accèdent au TAR à travers l’Afrique, que les hommes commencent le TAR plus tard dans l’évolution de la maladie que les femmes, et que les hommes sont plus susceptibles que les femmes d’interrompre le traitement et d’être perdus de vue.10

Enfin, la nature hautement sexuée de l’emploi dans toutes les sociétés se traduit par le fait que les hommes sont plus exposés à la morbidité et à la mortalité liées au travail que les femmes. En 2010, près de 750 000 hommes sont décédés de causes liées au travail, contre un peu plus de 102 000 femmes.4 En Europe, 95 % des accidents mortels et 76 % des accidents non mortels sur le lieu de travail sont subis par des hommes.11 Aux États-Unis d’Amérique, les professions présentant le risque le plus élevé d’accident du travail mortel, comme les mines, l’agriculture et la pêche, emploient beaucoup plus d’hommes que de femmes12.

Silence politique dans les institutions mondiales de la santé

Comme Hawkes & Buse l’a récemment noté, les disparités entre les sexes mentionnées précédemment ne sont pas correctement prises en compte dans les politiques et programmes de santé des principales institutions mondiales de la santé, y compris l’OMS.6 Les décideurs ont tendance à supposer que les approches sexospécifiques de l’amélioration de la santé concernent principalement ou exclusivement les femmes plutôt que les deux sexes, une position également adoptée par la plupart des gouvernements nationaux. À notre connaissance, seuls trois pays – l’Australie, le Brésil et l’Irlande – ont à ce jour tenté de s’attaquer à la charge de morbidité des hommes en adoptant des stratégies nationales centrées sur les hommes.

À cette négligence des décideurs s’ajoutent des stéréotypes négatifs sur les hommes de la part de nombreux prestataires de soins de santé. Barker et al. ont noté que « les programmes de santé considèrent souvent les hommes principalement comme des oppresseurs – égocentriques, désintéressés ou violents – au lieu de les considérer comme des sujets complexes dont les comportements sont influencés par les normes sexuelles et de genre ».14

Tout effort sérieux pour améliorer la santé publique doit inclure une attention aux besoins de santé des deux sexes et une réactivité aux différences entre eux. L’attention portée à la santé des hommes et des femmes sera particulièrement importante pour lutter contre l’épidémie mondiale de maladies non transmissibles, qui sont susceptibles de toucher plus d’hommes que de femmes et de toucher les hommes à un âge plus jeune.

Prendre des mesures n’est pas seulement une question d’équité, c’est aussi une question d’économie. Par exemple, la sous-utilisation des services de soins primaires par les hommes au Danemark entraîne leur recours à des services hospitaliers plus coûteux à la place,15 tandis que la mortalité et la morbidité prématurées des hommes coûtent à la seule économie des États-Unis environ 479 milliards de dollars américains par an.16

Cibles politiques et interventions efficaces

White et al. ont fait valoir que l’action publique et politique visant à améliorer la santé des hommes devrait avoir trois cibles.17 La première est l’école, où les stéréotypes sur la masculinité peuvent être remis en question. La deuxième est la promotion de la santé et du bien-être des hommes sur le lieu de travail. Un troisième domaine crucial pour la politique est de cibler les services de santé et la promotion de la santé vers les hommes marginalisés, les hommes issus des populations minoritaires, les hommes dans les populations carcérales et les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes – qui ont tous une charge de morbidité et de décès précoce plus élevée que les autres hommes.

Trois types d’intervention ciblant les hommes ont émergé ces dernières années – la sensibilisation, le partenariat et la transformation du genre – et il existe maintenant des preuves pour soutenir ces trois approches. Les interventions dans les pays à revenu élevé (par exemple, l’Australie, les États-Unis et les pays d’Europe occidentale) ont généralement consisté en des efforts de sensibilisation visant les hommes dans les pubs et les bars, les clubs de sport, les salons de coiffure, les écoles et le lieu de travail, en mettant l’accent sur la perte de poids, l’arrêt du tabac et d’autres changements de mode de vie. Dans un récent essai contrôlé randomisé d’un programme de perte de poids et de mode de vie sain sensibilisé au genre, destiné aux supporters masculins en surpoids ou obèses de 13 clubs de football professionnels écossais, l’intervention a entraîné une perte de poids significative.18

Une deuxième approche implique un partenariat avec les hommes pour améliorer la santé des femmes et des enfants. Par exemple, des recherches menées au Ghana ont montré que les programmes de vaccination des enfants conçus pour impliquer les pères (et pas seulement les mères) dans les décisions concernant l’utilisation des services de santé préventive par leurs enfants peuvent augmenter les niveaux de couverture vaccinale en temps opportun.19 De même, des examens systématiques d’études menées dans des pays à revenu faible et intermédiaire ont montré les avantages de l’implication des partenaires masculins dans les décisions concernant la santé reproductive et sexuelle, y compris la planification familiale.20

Une troisième approche, qui est de plus en plus soutenue par des preuves provenant d’essais contrôlés randomisés et d’autres types d’études, consiste à soutenir les interventions visant à transformer le genre. Celles-ci visent à remodeler les rôles sexospécifiques masculins de manière à aboutir à des relations plus équitables entre les femmes et les hommes. Ces interventions peuvent accroître les comportements sexuels protecteurs, prévenir la violence entre partenaires intimes, modifier les attitudes inéquitables liées au genre et réduire les infections sexuellement transmissibles.21

Un mouvement mondial pour la santé des hommes

Le Bureau régional de l’OMS pour l’Europe a pris l’engagement audacieux de « s’attaquer à l’impact du genre sur la santé des hommes et d’impliquer les hommes dans la réalisation de l’équité entre les sexes dans la Région européenne de l’OMS par le biais des programmes de l’OMS ou d’un soutien direct aux États membres ».22 Cependant, on ne sait pas exactement quelles actions le bureau a prises à ce jour ou prévoit pour l’avenir. En 2011, la Commission européenne a publié un rapport complet intitulé L’état de la santé des hommes en Europe11, mais un plan d’action basé sur ses conclusions n’a pas encore été produit.

Les agences mondiales, régionales et nationales de santé et de développement pourraient certainement apprendre du succès des groupes de la société civile dans la promotion des politiques qui ciblent les hommes. Par exemple, l’organisation sud-africaine à but non lucratif Sonke Gender Justice a réussi à pousser le gouvernement à ajouter des interventions ciblant les hommes dans le plan stratégique national sud-africain sur le VIH. L’organisation caritative Men’s Health Forum (Angleterre et Pays de Galles) a contribué à persuader le gouvernement du Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du Nord d’étendre le programme national de dépistage de la chlamydia aux jeunes des deux sexes plutôt qu’aux femmes principalement.

Compte tenu des preuves solides de l’existence d’un « déficit de santé chez les hommes » et des preuves émergentes sur la façon de le combler, la prochaine étape consiste à faire en sorte que la question figure plus haut dans l’ordre du jour des gouvernements nationaux et des institutions mondiales de santé sans diminuer les efforts visant à améliorer la santé des femmes. Une nouvelle organisation, Global Action on Men’s Health, a récemment été créée par des organisations de santé masculine du monde entier pour plaider en faveur de politiques de santé publique nationales, régionales et mondiales qui tiennent compte des hommes aussi bien que des femmes.

Conclusion

L’étude GBD 2010 a, nous l’espérons, contribué à faire prendre conscience de la charge excessive de morbidité et de mortalité chez les hommes. Une action mondiale concertée pour réduire cette charge pourrait avoir un impact social, sanitaire et économique transformateur. Il est temps non seulement de reconnaître les avantages d’une telle action pour les hommes, mais aussi de reconnaître et de mesurer ses avantages potentiels pour les femmes, les enfants et la société dans son ensemble. La maladie physique des hommes, par exemple, peut nuire à la santé psychologique de leurs partenaires féminines ; lorsque les hommes sont malades, blessés ou décèdent, les ménages et les partenaires féminines subissent une perte de revenus.23 Combler le déficit de santé des hommes peut bénéficier aux hommes, aux femmes et à leurs enfants.

Remerciements :

Nous remercions Sarah Hawkes, lectrice en santé mondiale à l’Institut de santé mondiale de l’University College London, pour ses précieux commentaires. Tim Shand remercie le Dr Hawkes pour avoir été son directeur de thèse à l’University College London.

Intérêts concurrents :

PB fait état d’un honoraire d’Eli Lily and Company pour animer une session de formation sur la santé des hommes, de deux honoraires de Sanofi Pasteur MSD (un pour une présentation en 2012 à un groupe consultatif sur la vaccination contre le VPH pour les garçons et un pour avoir contribué en 2013 à une étude cherchant à développer un modèle d’évaluation des technologies de santé pour la vaccination contre le VPH avec les garçons comme étude de cas), et d’un honoraire de Nicholas Hall and Company. SLD déclare ne pas avoir d’intérêts concurrents pertinents. ST déclare ne pas avoir d’intérêts concurrents pertinents. IB fait état d’un financement des frais de déplacement par la British Medical Association, l’Institut Karolinska, l’Université d’Ulster, BMS, le Service de santé d’Irlande du Nord, l’Organisation européenne du cancer, la Commission européenne et Nicholas Hall, et d’un financement du travail sur le projet par GSK, Pfizer, Astellas, SCA Sweden, Amgen et Proctor & Gamble. GY déclare que E2Pi a reçu des fonds de la Fondation Bill &Melinda Gates, du Fonds mondial, de la Clinton Health Access Initiative, d’UNITAID, du Harvard Global Health Institute, du Disease Control Priorities Network, du UK Department for International Development et de la Norwegian Agency for Development Cooperation. TS signale que Sonke Gender Justice reçoit des fonds de l’Agence suédoise de coopération internationale au développement, de l’Agence norvégienne de coopération au développement, du FNUAP et de l’Agence américaine pour le développement international.

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