Suivre quelques règles clés conduit à des résultats positifs, disent les chirurgiens.

Numéro : 15 avril 2003

Par Insun Lee, MD

Par Emil W. Chynn, MD

Par Miten Vasa, MD

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Le LASIK est un traitement permettant de corriger la myopie, l’hypermétropie et l’astigmatisme. Il présente des avantages par rapport à la kératectomie photoréfractive, comme une douleur postopératoire moindre et une récupération plus rapide, mais des complications peuvent tout de même survenir. L’une de ces complications est la formation de stries sur le volet cornéen après sa découpe au microkératome. Bien que l’incidence des stries du volet dans la plupart des cabinets de chirurgiens réfractifs soit généralement inférieure à 5 %, il s’agit néanmoins de l’une des complications les plus courantes du LASIK.

Selon Ernest Kornmehl, MD, les stries sont généralement plus la faute du chirurgien que celle du patient. Pour prévenir l’apparition de stries, le chirurgien doit allouer une quantité appropriée de manipulation au rabat. Après avoir remodelé la cornée exposée à l’aide d’un laser excimer, le chirurgien doit repositionner le volet cornéen dans sa position initiale sur le lit stromal, en utilisant généralement des éponges et des pinces. En cas de plissement ou de désalignement, des stries du volet peuvent se former (figure 1).

Stries traitables

Stries verticales dues au mouvement du volet après le LASIK.

(Toutes les figures sont tirées de Probst LE. LASIK : A Color Atlas and Surgical Synopsis. Thorofare, NJ : SLACK Inc ; 2001.)

Les stries sont formées à partir du rabat superficiel plus fin et plus mince et se trouvent au niveau de la membrane de Bowman. Les trois types qui peuvent se former sont les pseudostriae, les plis stromaux ou les microstriae réticulaires. Les pseudostriae se produisent à cause d’un épithélium lâche, les plis stromaux sont radiaux ou curvilignes et les microstriae réticulaires sont de fines lignes de treillis dans la membrane de Bowman.

Selon Rick Gibralter, MD, du New York Eye & Ear Infirmary, la clé est de ne pas traiter toutes les stries. Il faut d’abord distinguer les stries des plis.

Immédiatement après le LASIK, certaines stries résiduelles sont souvent visibles, mais peuvent disparaître complètement le jour postopératoire suivant. Les stries situées en dehors de l’axe visuel sont relativement inoffensives. Les stries périphériques représentées sur la figure 2 en sont un exemple. Seules les stries situées dans l’axe visuel qui provoquent un astigmatisme ou affectent l’acuité visuelle corrigée au mieux doivent être traitées. Les plis, en revanche, sont épais et plissés et doivent être traités le plus tôt possible.

Penny Asbell, MD, du Mount Sinai Medical Center, explique que les erreurs de réfraction importantes généralement liées au placement du volet – si la charnière est un peu de travers, ou lorsqu’on essaie de faire reposer le volet dans un lit stromal profond – peuvent entraîner des macrostries, ou plis. Les microstries, qui sont plus difficiles à corriger, sont plus susceptibles de se produire avec des volets très fins.

Si des stries de volet se forment, elles doivent être identifiées dès le premier jour postopératoire. La plupart des chirurgiens réfractifs s’accordent à dire que les stries des volets doivent être traitées le plus rapidement possible lorsqu’elles sont visuellement significatives. Si les stries significatives ne sont pas traitées dans les 2 premières semaines après la chirurgie, elles peuvent s’incruster dans le tissu du volet cornéen et devenir difficiles à enlever.

Causes, facteurs prédictifs des stries

Les stries qui peuvent se former à la suite d’un LASIK se produisent de plusieurs façons. Elles sont plus fréquentes chez les personnes âgées de plus de 40 ans et chez les myopes élevés en raison de l’effet « tenting », qui est causé par la plus grande profondeur d’ablation des tissus nécessaire pour remodeler la cornée. L’ablation plus importante modifie la relation originale entre le volet et le lit stromal, créant une tente lorsque le volet est replacé sur le stroma. Les stries peuvent également se former par un mauvais alignement du volet cornéen après le remplacement du volet, la photophobie ou par le mouvement du volet cornéen pendant le premier jour postopératoire.

Eric Donnenfeld, MD, du TLC Laser Eye Center, a déclaré que les personnes souffrant de dystrophie de l’empreinte digitale en points de carte, de défauts épithéliaux, de traumatismes, de spasmes des paupières et celles qui se pressent beaucoup les yeux ont tendance à avoir des stries.

D’autres prédicteurs de stries sont les volets minces, les volets avec de grandes charnières qui peuvent avoir un couple important et ceux qui reçoivent des volets à charnière nasale par opposition aux volets à charnière supérieure, selon Jonathan Talamo, MD, auteur d’un manuel sur la chirurgie de correction de la vision au laser, The Excimer Manual.

Emil W. Chynn, MD, a discuté de sa procédure chirurgicale pour minimiser la manipulation inutile du lambeau.

« J’avais l’habitude de « presser » le lambeau pour le remettre en place à l’aide d’une éponge de cellulose humide, une méthode qui m’a été enseignée pendant mon fellowship à Emory. Récemment, George Waring III, MD, a déclaré qu’ils avaient modifié leur technique originale pour minimiser la manipulation du lambeau. Depuis que je suis passé à cette technique de « refloat/minimum touch », mon incidence de stries a été réduite. »

Détection des stries

Alors que les causes et les prédicteurs peuvent préparer les chirurgiens LASIK à ce à quoi ils doivent s’attendre après l’opération, la détection précoce des stries chez tout patient reste cruciale. Les stries du lambeau peuvent se produire dans la première heure après le LASIK, c’est pourquoi les chirurgiens prennent des mesures pour détecter les stries le plus tôt possible. La première étape consiste à examiner le patient à la lampe à fente 20 minutes après l’opération. Lors de chaque contrôle postopératoire, une topographie cornéenne doit également être réalisée. Si l’acuité visuelle n’est pas proche de 20/20 ou est plus mauvaise que l’acuité préopératoire, ou si un astigmatisme est présent, des stries ou des rides de rabat peuvent également être présentes.

La présence de rides ou de stries doit alors être confirmée pour indiquer si une manipulation du rabat est nécessaire. La méthode traditionnelle consiste à dilater les pupilles des patients et à examiner leurs cornées sous une lampe à fente par rétroillumination. Si des stries sont trouvées, les bords du rabat sont marqués, le rabat est renfloué puis réaligné dans une position plus correcte après l’élimination des stries.

Souvent, le réalignement ne correspond pas aux marquages, indiquant un rabat repositionné. La rétroillumination peut alors fournir une localisation plus précise des stries ou des rides qui sont encore présentes. Les stries résiduelles de l’opération apparaissent généralement parce que le lambeau a été étiré en place. Elles disparaissent généralement dans les 24 heures. Une amélioration de l’acuité visuelle devrait être constatée dans les 4 jours suivant le traitement.

Une nouvelle méthode d’évaluation de la présence de stries consiste à examiner le film lacrymal après instillation de fluorescéine dans l’œil du patient. Le film lacrymal créé après le clignement est examiné à la lampe à fente avec un filtre au cobalt. Une accumulation inégale du film lacrymal après le clignement est une indication de la présence de stries de rabat (figure 5). Le chirurgien peut alors traiter les stries de la même manière que la méthode traditionnelle.

Traitement basé sur le temps postopératoire

Le Dr Asbell a recommandé de diagnostiquer où se trouvent les plis avant de les traiter. S’ils se trouvent dans l’épithélium, il ne faut pas les traiter, et flotter le lambeau n’aidera pas, a-t-elle dit. S’ils se trouvent dans le stroma, il faut d’abord essayer de refloquer dès que le diagnostic est posé et considéré comme visuellement significatif.

Les micro-stries réticulaires peuvent être traitées avec une lentille de contact en bandage, des bouchons ponctuels ou un médicament lubrifiant. Si ces stries persistent après 2 semaines de ce traitement, elles doivent être traitées comme les autres types de stries.

Pour traiter les pseudostries et les plis stromaux détectés dans les 2 semaines, la plupart des chirurgiens dissèquent soigneusement le volet cornéen le long du bord, le retournent et l’hydratent avec un mélange salin hypotonique filtré. Le mélange permet au volet de se dilater et de devenir plus malléable pour faciliter l’élimination des stries.

Le volet peut alors être flotté et étiré en position pour adhérer à nouveau au lit stromal, ce qui prend environ 3 à 5 minutes. L’étirement se fait à l’aide d’une pince émoussée sur la surface épithéliale du lambeau en poussant les bords du lambeau doucement mais fermement loin de la cornée centrale (la zone de l’ablation excimer la plus profonde). Cela permet au lambeau de remplir le lit stromal ablaté. Les figures 6 et 7 montrent que les stries ont été éliminées par l’application de la technique d’étirement.

Le Dr Asbell a déclaré que pour les plis profonds, le repositionnement est préférable. Si les stries sont sur la partie plus superficielle du stroma, elles peuvent représenter des changements de BM ou une dystrophie, et elles peuvent être plus difficiles à traiter. Elles peuvent répondre à l’ablation de l’épithélium, à des gouttes hypotoniques ou à de l’eau stérile, ou encore à une lentille de contact en bandage.

Certains chirurgiens retirent une petite couche d’épithélium et utilisent ensuite une lentille de contact en bandage pour réduire l’apparition de nouvelles rides. Cette méthode a donné de bons résultats dans les cas de défauts épithéliaux, dans les lambeaux minces ou perforés. Les stries détectées ou traitées après 2 semaines peuvent être traitées par la même méthode. Si les stries semblent imbriquées, une couche d’épithélium de 4 ou 5 mm peut être retirée, les stries peuvent être étirées et une couche de contact par bandage peut être appliquée.

Nouveaux instruments et méthodes

Certains chirurgiens ont commencé à abandonner l’utilisation du sérum physiologique ; à la place, ils étirent le lambeau strié pendant environ 8 minutes avec des pinces. D’autres utilisent des instruments spéciaux de repassage et d’étirement tels que l’applanisseur Johnston de Rhein, la presse Tress Kornmehl, le fer à repasser LASIK de Pineda, la spatule d’élimination des stries Donnenfeld de Acorn ou le compresseur Herzig.

Une nouvelle méthode de traitement des stries est actuellement testée et s’est avérée jusqu’à présent efficace pour traiter les stries anciennes ou persistantes, ainsi que les lambeaux délogés. Ces stries sont traitées à l’aide de sutures. Certains chirurgiens utilisent cinq sutures interrompues pour traiter de telles stries. Le Dr. Waring utilise des sutures anti-torque à 8 points après avoir flotté le lambeau afin de maintenir le lambeau en place. Le Dr Talamo préfère ne pas utiliser de sutures, et ne les utilise que si tous les autres traitements échouent, ou si le lambeau est fin ou déchiré. Quoi qu’il en soit, cette nouvelle méthode s’est avérée très efficace pour améliorer la BCVA des patients.

Pas de traitement universel

Il n’existe pas de méthode universelle pour traiter tous les cas de stries. Les stries qui se produisent dans l’axe visuel peuvent être abordées par les chirurgiens réfractifs de plusieurs façons, selon le type et la gravité de la strie et le moment postopératoire où elle a été détectée. Bien que la plupart des chirurgiens préfèrent renflouer le volet et utiliser un instrument spécialisé pour étirer les stries, la détection tardive des stries forcera l’application de méthodes qui ne sont pas préférées, telles que l’enlèvement de l’épithélium, l’utilisation d’une lentille de contact de bandage et la suture du volet.

Quelle que soit la méthode utilisée pour corriger les stries du rabat, il est important de garder à l’esprit que la détection précoce est un facteur crucial pour la réussite du traitement. Les patients atteints de myopie élevée et de défauts épithéliaux, les lambeaux minces, déchirés ou de taille incorrecte, ceux qui reçoivent des lambeaux nasaux au lieu de lambeaux articulés supérieurs et ceux dont les lambeaux subissent une manipulation excessive ont un risque plus élevé de développer des stries. En gardant ces facteurs à l’esprit, les chirurgiens réfractifs peuvent augmenter leur succès dans le traitement des stries simplement en les détectant à un stade très précoce.

Pour votre information :

• Insun Lee, MD, peut être joint au département des sciences biologiques, Université Columbia, New York, NY ; (212) 854-4991 ; fax : (201) 251-4309 ; courriel : [email protected].
• Miten Vasa peut être joint à l’Université Cornell, Ithaca, NY.
• Emil W. Chynn, MD, est en pratique privée, spécialisé dans le LASIK et la transplantation cornéenne, et est affilié au New York Eye & Ear Infirmary. Il peut être joint par fax : (212) 741-2390 ; courriel : [email protected].

• Probst LE, Machat J. Suppression des stries du rabat après une kératomileusis in situ au laser. J Cataract Refract Surg. 1998;24:153-155.
• Rabinowitz YS, Rasheed K. Test à la fluorescéine pour la détection de stries dans le volet cornéen après une kératomileusis in situ au laser. Am J Opthalmol. 1999;127:717-718.
• Muñoz G, Alió JL, et al. Traitement réussi d’un rabat cornéen sévèrement plissé après une kératomileusis in situ au laser avec de l’eau désionisée. Am J Opthalmol. 2000;129:91-92.
• Lam D, Leung ATS, et al. Management of severe flap wrinkling or dislodgement after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 1999;25:1441-1447.