La ligne de Whiteside : Jetez-le et recommencez

Ce titre peut sembler un peu dur, et sans vouloir offenser le Dr Whiteside, mais je vais vous montrer pourquoi je pense que nous pouvons faire mieux. Je vais vous montrer pourquoi nous devons le faire et ensuite fournir les preuves publiées.

L’axe antéropostérieur (APA, également connu sous le nom de ligne de Whiteside) existe depuis les années 1990. (Figure 1) Il a été démontré par de multiples études qu’il est très imprécis et difficile à reproduire. Ces études rapportent des fourchettes pour le WL par rapport à l’axe épicondylaire chirurgical (SEA) comprises entre 15° et 22° avec des écarts types compris entre 4,2° et 7,6°.

Figure 1. La ligne de Whitesides, également connue sous le nom d’axe antéropostérieur (APA), est une ligne 2D qui va du centre de l’échancrure intercondylienne au point le plus profond de la rainure trochléenne en avant.

À ce stade, je pense que nous voulons décider ce que nous essayons vraiment d’atteindre. Je pense que ce que nous voulons, c’est isoler la composante rotationnelle de l’alignement de la rainure trochléaire. Il s’avère que l’APA utilise les mauvais points anatomiques sur le fémur et est incapable de corriger les variations de l’anatomie 3D de la rainure. Nous voulons quelque chose qui soit plus reproductible et qui puisse être utilisé à la fois sur les scans préopératoires et pendant la chirurgie. Reprenons donc à zéro et réfléchissons à la façon dont nous devrions procéder.

• Marquez l’ensemble du sillon (pas seulement deux points). Placez des points le long de la partie la plus profonde du plancher du sillon en partant de l’intercondylaire et en vous dirigeant vers l’avant. Si vous procédez ainsi, vous constaterez très rapidement que les deux points utilisés dans l’APA ne sont pas les meilleurs choix. En arrière, la partie la plus profonde du sillon trochléen est presque toujours latérale au centre de l’échancrure intercondylienne. En avant, la section proximale du sillon trochléen n’est pas fiable. Elle est souvent affectée par des lésions arthritiques, mais même dans les genoux normaux, le point le plus profond du sillon dévie fréquemment en direction médiale ou latérale dans les deux derniers centimètres (Figure 2). (Figure 2) Victor et al ont constaté que le point proximal de l’APA était très variable et peu reproductible. La section fiable part de l’encoche et s’arrête un ou deux centimètres avant l’extension proximale de la surface chondrale. Ceux d’entre nous qui pratiquent des arthroplasties du genou diront que c’est ce que nous faisons depuis des années, en aspirant la partie la plus profonde du sillon avec une diathermie. Et vous auriez raison, mais ce sont les étapes suivantes qui rendent cette méthode plus précise. Je vais vous montrer comment vous pouvez améliorer ce que vous faites actuellement.

Figure 2. Reconstruction 3DCT. La section proximale de la trochlée s’écarte de la section verticale. Le point postérieur est latéral au centre de l’échancrure intercondylienne.

• Nous avons tracé une courbe et non une ligne droite. (Figure 3)

Figure 3. Le sillon trochléen est une courbe.

Il a une composante rotative (axiale), mais il a aussi une composante coronale. C’est-à-dire qu’il s’étend dans une direction coronale par rapport à l’axe mécanique du fémur. Malheureusement, chaque sillon trochléen a une direction coronale différente. L’ampleur de la variation coronale individuelle va d’au moins 9,4° en varus à 7,3° en valgus par rapport à l’axe mécanique (figure 4). (Figure 4).

Figure 4. Vue A-P du fémur. La rainure trochléenne a un alignement coronal variable.

Il s’avère que cela est très important et que nous devons le corriger. Si vous voulez isoler la composante rotationnelle de la courbe, vous devez regarder directement dans la direction coronale dans laquelle elle s’inscrit. Si vous ne le faites pas, vous obtiendrez une erreur géométrique importante appelée erreur de parallaxe. Cela changera fréquemment votre angle de rotation de 5-10° et vous ne le remarquerez même pas.

Voici une vidéo d’un fémur avec la rainure trochléaire marquée.

Figure 5. Vidéo de la rainure trochléaire.

Vous pouvez voir comment c’est une courbe quand on la regarde sous la plupart des angles, mais elle devient une ligne droite quand on regarde directement le long de la ligne de la courbe. En dessinant l’ensemble de la courbe, nous sommes en mesure de trouver la direction coronale du sillon, ce qui nous permet de savoir dans quelle direction nous devons regarder pour isoler la composante rotationnelle. Vous ne pouvez pas le faire avec les deux points de l’APA.

Regardez les figures 6 et 7. J’ai marqué les deux points utilisés pour dériver l’APA, et les deux points de la SEA. Les points sont identiques sur chaque image. L’angle entre eux change en fonction de la direction dans laquelle on regarde l’extrémité du fémur. La quantité de changement de l’angle de rotation est énorme. J’ai également mis la vidéo pour que vous puissiez voir ce qui se passe (figure 8).

Figure 6 et 7. Le même fémur et les mêmes points antérieurs et postérieurs. Les différents angles sont purement dus à l’erreur de parallaxe.

Figure 8. Vidéo de l’angle APA changeant avec la direction dans laquelle on regarde le fémur.

Nous avons maintenant une ligne qui utilise différents points pour l’APA – nous n’utilisons ni le centre de l’échancrure intercondylienne ni la partie la plus proximale de la rainure trochléenne en proximal. Nous corrigeons ensuite les variations de l’alignement coronal de la rainure lorsque nous mesurons sa rotation – ce qui est impossible avec les deux points de l’APA. Par conséquent, nous avons un point de repère différent – que nous avons appelé la ligne Sulcus de la rainure trochléaire (SL).

Assez de théorie, maintenant pour les preuves.

Nous avons analysé une série de scans CT 3D. Nous avons mesuré la ligne du sulcus (SL) en regardant le long de l’alignement coronal du sillon dans chaque cas. Nous avons mesuré l’APA entre deux points en regardant le long de l’axe mécanique du fémur dans chaque cas. Les résultats (figure 9) montrent une plage de mesures beaucoup plus faible avec la technique SL qu’avec la technique APA (9,6° contre 19,6°). Nos résultats APA étaient très similaires à ceux d’autres études APA. Ceci a été publié dans KSSTA 2015.

Nous avons publié des études sur l’utilisation de cette technique dans un laboratoire de cadavres et un essai clinique, qui ont tous deux confirmé que le SL est plus précis et reproductible que l’APA. L’utilisation de la SL nécessite l’utilisation d’un instrument que nous avons conçu plus sur ce sujet plus tard dans la rotation du composant fémoral : Find your groove more accurately, et voici le lien vers l’instrument (Enztec SL instrument). La plupart des avantages résident dans la correction de la variation de l’orientation coronale du sillon. J’ai joint ces études et je les détaillerai dans de futurs articles sur la technique opératoire.

Ce que nous avons développé est une technique plus précise pour référencer le sillon trochléen que la ligne de Whiteside. Pour ceux d’entre vous qui pensent que vous faites déjà la technique que je décris parce que vous tracez la ligne du sulcus, je peux vous assurer que ce n’est pas le cas. Je suis désolé d’être aussi direct, mais je passerai également en revue tout cela dans les prochains articles sur la technique chirurgicale. Je partagerai également la technique pour mesurer la SL sur les scans CT et IRM. Après cela, je partagerai les résultats de nos récentes études sur l’asymétrie rotationnelle fémorale et sa pertinence. Veuillez me « suivre » sur WordPress pour ne pas manquer les prochains articles.

Liens des articles publiés:

1. Arima J, Whiteside LA, McCarthy DS, White SE. Alignement rotatif fémoral, basé sur l’axe antéropostérieur, dans l’arthroplastie totale du genou dans un genou valgus. A technical note. J Bone Joint Surg Am. 1995;77(9):1331-4.
2. Siston RA, Patel JJ, Goodman SB, Delp SL, Giori NJ. La variabilité de l’alignement rotatoire fémoral dans l’arthroplastie totale du genou. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(10):2276-80. doi:10.2106/JBJS.D.02945.
3. Middleton FR, Palmer SH. Quelle est la précision de la ligne de Whiteside comme axe de référence dans l’arthroplastie totale du genou ? Knee. 2007;14(3):204-7.
4. Victor J. Rotational alignment of the distal femur : a literature review. Orthop Traumatol Surg Res. 2009;95(5):365-72. doi:10.1016/j.otsr.2009.04.011.
5. Talbot S, Dimitriou P, Radic R, Zordan R, Bartlett J. La ligne sulculaire de la gorge trochléenne est plus précise que la ligne de Whiteside pour déterminer la rotation du composant fémoral. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015;23(11):3306-16. doi:10.1007/s00167-014-3137-8.
6. Talbot S, Dimitriou P, Mullen M, Bartlett J. Référencer la ligne sulculaire du sillon trochléen et supprimer les erreurs de parallaxe peropératoires améliorent la rotation du composant fémoral dans l’arthroplastie totale du genou. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015:1-8. doi:10.1007/s00167-015-3668-7.
7. Iranpour F, Merican AM, Dandachli W, Amis AA, Cobb JP. La géométrie de la rainure trochléenne. Clin Orthop. 2010;468(3):782-8.
8. Victor J, Van Doninck D, Labey L, Innocenti B, Parizel PM, Bellemans J. Quelle est la précision des repères osseux sur un scanner du genou ? Knee. 2009;16(5):358-65.
9. Chao TW, Geraghty L, Dimitriou P, Talbot S. L’établissement de la moyenne des repères de rotation pendant une arthroplastie totale du genou réduit la malrotation des composants causée par l’asymétrie fémorale. J Orthop Surg. 2017;12(1):74. doi:10.1186/s13018-017-0575-2.
10. Talbot S, Chao TW, Geraghty L. Combiner la ligne du sulcus et l’axe condylien postérieur réduit la malrotation fémorale lors d’une arthroplastie totale du genou. Journal orthopédique de la médecine sportive. 2016;4(1 suppl):2325967116S00015.

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