Cees Wittens écrit pour Venous News sur l’état actuel des interventions d’obstruction veineuse profonde, ce à quoi nous pouvons nous attendre dans un avenir proche, et ce qui est nécessaire en termes de nouvelles technologies, de stratégie et de politique en 2018.

En général, tout le monde se concentre sur un meilleur équipement pour améliorer les soins, mais si nous regardons en arrière et évaluons ce qui a été publié sur l’intervention d’obstruction veineuse profonde (DVO) et ce qui est mentionné lors des récentes réunions, je suggère que nous nous concentrions d’abord sur une meilleure sélection des patients et des soins axés sur la qualité.

Malheureusement, pour identifier les patients pour une intervention DVO, nous avons besoin de critères de sélection appropriés, comme nous l’avons dans les maladies artérielles : Un diamètre de 5,5 cm pour les anévrismes infrarénaux, un seuil d’indice de pression cheville-brachial dans la maladie obstructive, ou une réduction du diamètre de l’artère carotide interne chez les patients présentant un accident ischémique transitoire symptomatique.

En conséquence, nous voyons des patients traités pour une DVO avec pratiquement aucune amélioration de la qualité de vie (QdV) ou des scores cliniques. Par conséquent, il est essentiel que nous développions les critères de sélection pour mieux prédire quel patient s’améliorera après une intervention réussie. Cela commence par l’évaluation des plaintes du patient et de la possibilité d’améliorer sa qualité de vie. Si cela n’est pas prévu, une intervention ne doit pas être réalisée.

Des publications ont montré qu’une sténose de plus de 50 % peut être détectée par une veinographie par résonance magnétique (VRC), un duplex ou une échographie intravasculaire (EIV), et doit être traitée. Il existe même des études comparant ces outils de diagnostic afin de sélectionner le meilleur outil pour identifier ces sténoses. Mais comme toutes les mesures sont effectuées en position couchée au repos, éventuellement avec des manœuvres de Valsalva ou des activités des mollets, elles ne sont pas concluantes. À l’heure actuelle, rien ne prouve qu’un taux de sténose de 50 % est lié aux symptômes cliniques, et ce n’est donc pas une mesure appropriée pour sélectionner les patients en vue d’une intervention. La présence de collatérales combinée à une sténose de 50 % augmente les chances qu’une intervention améliore les scores cliniques et la qualité de vie.

En général, nous avons également besoin d’un meilleur enregistrement uniforme (débit volumique, direction du flux, diamètre du vaisseau, avec ou sans augmentation du flux) des résultats MRV, Duplex et IVUS afin de comparer les résultats et de savoir quelle pathologie détectée influence les résultats.

Dans la thrombose veineuse profonde (TVP) aiguë, ces outils diagnostiques sont utilisés pour identifier une TVP, mais dans toutes les publications, les TVP identifiées sont appelées iliofémorale, fémorale, proximale, centrale, périphérique et ainsi de suite. Cependant, ces « localisations » peuvent se référer à la partie proximale du genou ou de l’aine ou même plus haut. Nous avons besoin d’une meilleure classification, comme la classification LET (Lower Extremity Thrombosis), pour catégoriser ces TVP et évaluer différentes stratégies de traitement.

Nous avons essayé de faire des mesures de pression dans les cas chroniques, mais comme celles-ci sont également effectuées en position couchée au repos, elles ne montrent pratiquement aucune donnée utilisable. C’est pourquoi nous développons une mesure de pression sur 24 heures dans la veine fémorale commune pour obtenir plus d’informations et d’éventuels critères de sélection. Une solution technique pour ce faire pourrait être ce dont nous avons besoin en 2018.

Le fait que nous n’enregistrons pas l’amélioration potentielle est également lié au fait que les systèmes de notation utilisés comme le VCSS ou Villalta ne sont pas assez adéquats. Par exemple, les deux scores ne comportent pas de question relative à la claudication veineuse et les scores ne sont pas spécifiquement liés à la maladie veineuse, par exemple l’œdème ou les symptômes, ce qui brouille également le résultat.

Nous avons besoin d’un meilleur système de notation applicable de manière générale pour quantifier la maladie veineuse, des varices aux ulcères veineux avec ou sans TVP antérieure.

La même chose s’applique aux questionnaires de qualité de vie génériques et spécifiques à la maladie. Les questionnaires génériques sont, comme prévu, également influencés par d’autres maladies concomitantes et tous ne peuvent pas être utilisés pour effectuer une analyse coût-efficacité. Le questionnaire Eq5D5L est le plus approprié, mais n’est pas utilisé de manière cohérente, ce qui rend les comparaisons impossibles.

Les questionnaires spécifiques à une maladie ont également leurs propres restrictions. Certains ne sont applicables que pour les varices tandis que d’autres ne peuvent être utilisés que chez les patients souffrant d’ulcères. Un nouveau questionnaire d’application générale devrait être développé en combinant l’Eq5D5L avec un nouveau questionnaire spécifique à la maladie dans lequel les questions relatives à la claudication veineuse sont également incluses.

Tous ces scores cliniques ne traitent que des problèmes de jambes et nous n’avons pas de questionnaire spécifique pour la maladie veineuse située dans l’extrémité supérieure, ni pour le syndrome congestif pelvien (SCP). Dans le SCP, une plus grande sensibilisation est nécessaire pour identifier la maladie obstructive, en particulier un syndrome de May-Thurner ou un syndrome de casse-noix.

Les améliorations du matériel interventionnel comme les dispositifs de thrombectomie, les stents avec une flexibilité, une porosité et des forces radiales optimales, etc, et les mesures de soins postopératoires comme les dispositifs non invasifs d’augmentation du flux, ainsi que, bien sûr, les nouveaux anticoagulants oraux directs sont cruciaux pour améliorer les résultats, mais les problèmes mentionnés ci-dessus devraient, à mon avis, être abordés en premier.

Par conséquent, en 2018, nos objectifs devraient être :

1D’améliorer les critères de diagnostic et d’enregistrer tous les résultats de manière standardisée, afin d’identifier les critères cliniquement pertinents pour améliorer les soins et la sélection des patients. Cela améliorera la qualité des soins veineux et réduira les soins inappropriés, qui sont malheureusement encore une réalité et devraient être abandonnés. Un registre obligatoire pourra potentiellement influencer cela.

2 Un suivi avec des scores cliniques et de qualité de vie standardisés permettra également de mesurer la qualité des soins et pourra identifier les médecins, les services ou même les hôpitaux qui font mieux ou moins bien.

3En utilisant ces données de référence dans une région ou un pays, les soins peuvent être améliorés si nécessaire.

4En conséquence, la force motrice pour toutes les personnes impliquées dans les interventions d’obstruction veineuse profonde devrait être une sélection appropriée des patients et des soins axés sur la qualité.

Cees Wittens est responsable de la chirurgie veineuse au Centre médical universitaire de Maastricht, aux Pays-Bas

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