À la rédaction,

Un patient de 41 ans a été adressé à notre centre pour une ablation des voies accessoires (PA) dans le cadre d’un syndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW). La patiente, qui était toujours asymptomatique, avait reçu un diagnostic de WPW 9 ans auparavant lors d’un examen de routine. Trois ans avant l’admission actuelle, elle a commencé à évoquer des épisodes courts (figure 1A). L’échocardiographie et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) ont montré une dyssynchronie intraventriculaire marquée, avec une activation précoce du septum par rapport à la paroi libre et une fraction d’éjection légèrement déprimée (48%).

Figure 1. A : l’électrocardiogramme montre un schéma de pré-excitation par une voie antéro-septale droite suggérant un schéma classique de bloc de branche gauche. B : normalisation de l’électrocardiogramme après ablation.

Le patient est resté asymptomatique après l’ablation. L’ECG après l’ablation était strictement normal (figure 1B). A 3 mois après l’ablation, la classe fonctionnelle était normale. Une IRM 4 mois après l’ablation a montré une normalisation de la fraction d’éjection (63%) et une absence d’asynchronisme (Figure 2).

Figure 2. Gauche : image télésystolique du ventricule gauche, avec un net mouvement septal paradoxal (flèche) secondaire à l’activation par une voie accessoire septale droite. A droite : normalisation de la fraction d’éjection après ablation.

Il a été rapporté que la dyssynchronie intraventriculaire et la dysfonction systolique ultérieure due à l’activation septale précoce chez les patients présentant une PA septale droite sont relativement fréquentes (jusqu’à 50 % des patients).1 En outre, certaines études prospectives ont souligné que la dysfonction du ventricule gauche peut entraîner son expansion à long terme.2 L’incidence de l’asynchronisme et de son évolution vers une dysfonction ventriculaire et une dilatation du myocarde peut être sous-estimée chez ces patients car ils subissent généralement une ablation précoce en raison de la présence de palpitations secondaires à une tachycardie paroxystique, et celles-ci peuvent survenir avant l’apparition des symptômes d’insuffisance cardiaque1. Pour cette raison, il a été suggéré que l’ablation du PA septal droit devrait être effectuée même avant l’apparition des palpitations.3

Il semble raisonnable d’exclure la tachycardiomyopathie chez ce patient, car les techniques d’imagerie n’ont pas montré de croissance ventriculaire et les courts épisodes de tachycardie rendent ce diagnostic peu probable.

Plusieurs études ont montré des anomalies dans le mouvement de la paroi ventriculaire chez les patients atteints du syndrome WPW4, 5, 6Les voies gauches peuvent produire un mouvement antérieur prématuré dans la paroi arrière, tandis que les PA septaux droits peuvent présenter des anomalies de mouvement similaires à celles décrites chez les patients atteints de LBBB.

Dans une étude récente,3 une réduction significative de la fonction systolique a été observée chez les patients atteints de PA septaux droits par rapport aux patients atteints de PA à paroi libre droite ou gauche. D’autres séries ont confirmé que la fonction systolique se normalise après l’ablation ou la disparition spontanée de la préexcitation par les voies septales droites.7

Ce cas illustre comment la préexcitation ventriculaire par un PA antéro-septal droit peut provoquer une insuffisance cardiaque secondaire à une dysfonction ventriculaire gauche et à une asynchronie intraventriculaire, similaire à l’effet du LBBB. L’ablation du PA a ensuite amélioré les symptômes de l’insuffisance cardiaque et normalisé la contractilité du myocarde.