6 questions clés à vous poser pour vous sentir en confiance Régler

Dans la plupart des États, un travailleur blessé peut décider s’il souhaite régler le volet médical de sa demande d’indemnisation des travailleurs. Régler la partie médicale future de l’affaire est une grande décision et il peut parfois être difficile de peser le pour et le contre d’aller de l’avant avec un règlement ou de garder la réclamation ouverte.

Juge Howard Scheiner (RET.)

Ancien juge des demandes d’indemnisation de FL | Membre fondateur de The Mediation Group

« Parvenir à un règlement pour les futurs frais médicaux exige que la défense et la partie demanderesse se présentent à la négociation préparées et avec une vision réaliste de l’avenir. L’une des principales pierres d’achoppement que nous voyons en tant que médiateurs est que l’accent est souvent mis sur le montant global du règlement sans passer suffisamment de temps à déterminer comment ces sommes seront utilisées pour les besoins médicaux au fil du temps. Une évaluation honnête des besoins médicaux aide les deux parties à se sentir confiantes qu’elles mettent en place le travailleur blessé pour le succès. »

Chaque règlement est unique, cependant, il y a certains facteurs qui sont importants à considérer dans presque tous les cas si vous envisagez de régler votre futur médical. Examinons certaines des questions à se poser pour déterminer si le règlement est une bonne option ou si des recherches supplémentaires peuvent être nécessaires.

1. Quels seront les coûts de mon futur traitement médical ?

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Vous pouvez vous sentir plus confiant pour régler si votre réponse est :

• « Mon futur régime de traitement est prévisible. Je comprends à quelle fréquence je consulterai et combien cela coûtera. »
• « Je suis sûr que mon régime de traitement restera le même et ne m’attends pas à ce que de nouveaux traitements soient introduits. »

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Vous voudrez peut-être prendre plus de temps pour comprendre vos plans médicaux si votre réponse est :

• « Je ne suis pas sûr de ce dont j’aurai besoin médicalement à l’avenir ou de ce que mon traitement coûtera.
• « Je suis encore en train d’évaluer diverses options de traitement et je pourrais changer de médecin ou de médicaments. »

Takeaway

Pour avoir une bonne idée de vos futurs frais médicaux, tenez compte des trois variables suivantes :

• Consistance et fréquence de votre traitement
• Type de traitement
• Coût du traitement

Consistance

Lorsque votre calendrier de traitement est prévisible, il est plus facile de comprendre exactement comment le règlement financera vos besoins permanents. Le fait de savoir à quelle fréquence vous prendrez des médicaments ou consulterez le médecin vous permet de budgétiser plus précisément vos dépenses futures. Vérifiez si le financement dans la proposition de règlement correspond ou dépasse votre calendrier de traitement continu actuel et prévu (par exemple, si vous recevez une thérapie physique tous les mois, le règlement devrait fournir des fonds suffisants pour couvrir les visites mensuelles).

N’oubliez pas que si vous recherchez des traitements plus fréquents, alors vous dépenserez vos fonds plus rapidement ; en revanche, si vous diminuez le nombre de vos traitements, vous économiserez des sommes importantes qui pourront être utilisées plus tard pour payer d’autres traitements ou qui pourront être laissées de côté.

Type

Lorsque vous recevez systématiquement le même traitement, il est plus facile de budgétiser ce que les articles coûteront. Si une variété d’options de traitement sont explorées, il est important de savoir si le règlement aura un financement pour couvrir potentiellement le coût des différents traitements que vous envisagez. De nombreux cas peuvent être réglés avec un financement adéquat pour les traitements post-règlement que la personne blessée n’est pas sûre de recevoir – comme une éventuelle intervention chirurgicale ou un nouveau dispositif médical. Il est bon de garder cela à l’esprit lorsque vous abordez les conversations sur le règlement. Si ce traitement futur souhaité n’est pas pris en compte, rappelez-vous que vous ne pouvez plus vous adresser à l’assureur pour lui demander de le couvrir, il est donc utile d’envisager tous les scénarios avant le règlement. Parfois, de nouveaux types de traitements sont moins coûteux et peuvent vous permettre d’économiser de l’argent alors que d’autres fois, c’est le contraire.

Coût

Il est utile de comprendre les coûts des options de traitement pour voir ce qui sera abordable. Il est fort probable que vous n’ayez pas vu le coût des éléments qui figurent dans votre règlement parce que l’assureur les a pris en charge. Il est utile d’avoir une idée du coût des principaux éléments du règlement. Demander à l’assureur, à l’administrateur professionnel ou faire des recherches en ligne peut vous aider à avoir une idée de ce que peuvent être les coûts.

Si vos coûts sont conformes à l’offre de règlement et que l’on pense qu’ils sont stables, vous serez en mesure d’évaluer l’impact de vos frais médicaux sur vos fonds de règlement au fil du temps. Si les coûts semblent être plus élevés que ceux qui vous ont été alloués ou s’ils augmentent en raison de l’inflation médicale, il convient d’envisager l’impact que cela aura sur le nombre de traitements que vous pourrez obtenir avec des fonds limités. D’autre part, si vos traitements actuels sont moins coûteux que ce qui est estimé dans l’offre de règlement ou si vous vous attendez à ce qu’ils soient moins chers à l’avenir (par exemple, un médicament peut passer de la marque au générique ou la technologie peut améliorer l’équipement que vous utilisez pour le rendre moins coûteux), ces réductions peuvent rendre l’offre de règlement plus attrayante.

Annemarie Pantazis

Partenaire | Wilder chez Pantazis Law Group

« La protection de la santé et du bien-être de mes clients passe toujours avant tout. Je m’assois avec eux pour comprendre comment se déroule leur traitement et ce qui peut se profiler à l’horizon. Il est important pour nous deux de savoir ce que l’avenir nous réserve et comment les fonds du règlement peuvent être utilisés à leur avantage. Lorsqu’il y a des besoins médicaux futurs importants, je préconise toujours qu’un administrateur professionnel soit couvert dans le cadre du règlement pour les aider de manière continue. »

2. Comment vais-je gérer le paiement de mes factures médicales ?

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Vous pouvez vous sentir plus confiant pour régler si votre réponse est :

• « Je suis sûr de comprendre la facturation médicale ; je peux suivre toutes les factures et les payer à temps ainsi que les négocier jusqu’au barème d’indemnisation des travailleurs de l’État
• Un administrateur professionnel m’aidera à gérer tous les paiements de factures »

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Vous voudrez peut-être prendre plus de temps pour comprendre vos régimes médicaux si votre réponse est :

• « Je ne suis pas sûr de pouvoir suivre la complexité de la facturation médicale et de m’assurer que je paie tout correctement et à temps »

Takeaway

Après le règlement, vous êtes responsable du paiement de toutes vos factures médicales liées à la blessure. Cela signifie que vous devrez confirmer que les factures sont correctement codées pour les traitements que vous recevez, vous assurer que la tarification est exacte et veiller à payer à temps. Si vous avez le souci du détail et le temps de gérer le processus, vous pouvez vous en sortir. D’un autre côté, si vous savez que vous pouvez avoir du mal à suivre vos factures et que vous êtes inquiet de payer trop cher et de prendre le temps de comprendre les choses, alors vous pouvez envisager d’autres options comme l’administration professionnelle.

Ne pas s’occuper de vos factures médicales peut entraîner un paiement trop élevé pour les procédures ou les fournisseurs décident de ne plus vous voir pour le traitement.

Heureusement, si vous n’êtes pas sûr de pouvoir gérer cette charge, un administrateur professionnel peut vous aider dans ces activités et s’occupe de tout le suivi, le paiement et la validation des factures en votre nom.

Paul Sighinolfi

Senior Managing Director | Ametros

« Au cours de ma carrière, j’ai réglé des centaines de cas. Certains étaient aussi faciles qu’une promenade dans un parc, tandis que d’autres ont nécessité de la patience, de la persévérance et une réassurance réfléchie. Le règlement d’une réclamation est un événement majeur de la vie d’un travailleur blessé, toutes les parties devraient aborder le règlement avec cela à l’esprit. »

3. Qui me soutiendra dans mes décisions médicales ?

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Vous pouvez vous sentir plus confiant pour régler si votre réponse est :

• « J’aimerais prendre des décisions sur mes soins par moi-même, avec un minimum d’apport des autres
• Je compterai sur un administrateur professionnel pour m’aider à naviguer dans mes soins

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Vous voudrez peut-être prendre plus de temps pour comprendre vos plans médicaux si votre réponse est :

• « Je n’ai pas de ressource ou je compte beaucoup sur mon expert en sinistres et/ou mon infirmière gestionnaire de cas actuels pour m’aider avec mon plan de traitement et fixer des rendez-vous.

Takeaway

La relation que chaque personne blessée entretient avec son équipe de traitement des sinistres peut varier. Certaines sont collaboratives alors que d’autres peuvent être litigieuses. Si vous comptez beaucoup sur l’expert en sinistres, vous voudrez réfléchir à la façon dont vous prendrez les décisions à mesure que votre plan de soins évoluera après le règlement. Un administrateur professionnel peut vous offrir un soutien et des ressources pour vous aider à prendre ces décisions après la clôture du dossier.

Dans certains cas, si la relation est litigieuse, le règlement est un moyen idéal de prendre le contrôle de votre plan de soins. Une fois votre affaire réglée, vous n’aurez pas à demander l’autorisation de traitement à l’assureur.

4. Comment puis-je protéger mes prestations Medicare ?

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Vous pouvez vous sentir plus confiant pour régler si votre réponse est :

• « Mon affaire ne concerne pas le statut de payeur secondaire de Medicare.
• Mon affaire concerne Medicare, mais je comprends mes responsabilités pour protéger les intérêts de Medicare avec mes fonds de règlement pour le reste de ma vie et je me tiendrai au courant des directives de Medicare, des exigences de déclaration et des mises à jour avec la loi.
• Je suis confiant que mon administrateur professionnel protégera mes prestations de Medicare. »

Recherche plus approfondie avant d’aller de l’avant

Vous voudrez peut-être prendre plus de temps pour comprendre vos plans médicaux si votre réponse est :

• « Une partie de mon cas doit être utilisée pour protéger les intérêts de Medicare, peut-être avec l’utilisation d’une allocation de mise de côté de Medicare. Je ne comprends pas comment dépenser correctement cet argent, le suivre et le déclarer à Medicare.
• Je crains de perdre l’accès à certaines de mes prestations de Medicare. »

À emporter

Medicare couvre 17,2 % des Américains, soit par des plans Medicare traditionnels, soit par des plans Advantage privés. La plupart d’entre nous se retrouveront sur Medicare à un moment donné ; la raison typique est l’âge. Les Américains âgés de plus de 65 ans peuvent s’inscrire à Medicare et la plupart le font. Si vous avez subi une blessure grave et que vous bénéficiez de l’assurance invalidité de la sécurité sociale (SSDI) ou que vous remplissez les conditions pour bénéficier de la SSDI, alors vous pouvez également avoir droit à Medicare.

Il est très important de s’assurer que vos prestations Medicare sont intactes. Si vous êtes sûr de comprendre les obligations de Medicare Set Aside, et si vous êtes informé des directives de Medicare selon le guide de référence WCMSA et la boîte à outils d’auto-administration WCMSA, vous pouvez être équipé pour assurer une auto-administration correcte. Toutefois, Medicare « recommande fortement » le recours à un administrateur professionnel pour vous aider à établir votre déclaration de mise de côté de Medicare. (lien)

Si vous craignez de faire des erreurs et de mettre potentiellement en péril vos prestations, contactez un administrateur professionnel spécialisé dans la prise en charge automatique de toutes ces exigences afin que vos prestations soient protégées.

David Moskowitz

Attorney | David H. Moskowitz

« Je dis à mes clients – ‘si vous réglez avec un Medicare Set Aside approuvé, vous obtenez des fonds désignés pour vos soins futurs et vous n’êtes plus sous le contrôle du transporteur. Cela en vaut la peine, et, c’est le meilleur des mondes si vous faites gérer le MSA par des professionnels – pour Medicare, pour mon client, et même pour l’assureur. »

5. Est-ce que je comprends le risque de manquer d’argent ?

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Vous pouvez vous sentir plus confiant pour régler si votre réponse est :

• « Je comprends qu’il y a un certain risque d’épuisement de mes fonds et je pense pouvoir faire des aménagements pour continuer à recevoir les soins de base dont j’ai besoin
• Je sais quel est mon plan de secours si mes fonds deviennent faibles en accédant à d’autres couvertures d’assurance ou à des fonds pour les dépenses personnelles, etc. »

Recherchez davantage avant d’aller de l’avant

Vous voudrez peut-être prendre plus de temps pour comprendre vos plans médicaux si votre réponse est :

• « Je n’ai aucune idée de ce que je ferai si je n’ai plus d’argent pour mes besoins médicaux »

Réduction

Le règlement de votre demande peut permettre de nouvelles libertés dans le traitement et potentiellement des fonds à laisser dans le compte pour votre bénéfice. D’autre part, le règlement de votre futur médical vient avec le risque que les fonds de règlement sont un montant fini et pourraient potentiellement s’épuiser.

La bonne nouvelle, c’est qu’il existe des outils à considérer pour s’assurer que vos fonds durent. Une option consiste à utiliser vos fonds de règlement pour acheter une rente de règlement structuré. Au lieu de recevoir tous vos fonds de règlement en une seule fois en une somme forfaitaire, vous recevez plutôt un paiement annuel via une rente. Cela offre une certaine protection, en particulier si vous disposez d’un Medicare Set Aside, au cas où vous auriez une année très coûteuse. Au cours d’une année coûteuse, vos fonds MSA s’épuiseraient et, avec une déclaration appropriée, Medicare couvrirait vos coûts supplémentaires. Ensuite, vous recevriez encore un chèque de rente et votre compte serait réapprovisionné à l’avenir.

Un autre concept populaire consiste à utiliser un administrateur professionnel pour vous aider à économiser de l’argent sur vos frais médicaux. Un administrateur professionnel peut souvent économiser plus de 60% sur les factures de médecin. Cela signifie que si votre médecin vous facture 100 $ pour une visite, l’administrateur peut réduire la facture à 40 $ ou moins. Ces 60 $ que vous économisez restent dans votre compte et vous pourriez adapter une autre visite de 40 $ de sorte que vous obtenez plus de traitement pour votre argent et avez moins de chance d’être à court de fonds.

6. Qui est le bénéficiaire de mon compte ?

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Vous pouvez vous sentir plus confiant pour régler si votre réponse est :

• « Je sais exactement comment les fonds de mon compte médical seront distribués à mon décès »

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Vous voudrez peut-être prendre plus de temps pour comprendre vos plans médicaux si votre réponse est :

• « Je n’ai aucune idée de ce qui se passera avec l’argent restant. »

Takeaway

L’un des avantages potentiels du règlement est qu’il pourrait y avoir des fonds restants dans votre compte au moment de votre décès qui pourraient être transmis au(x) bénéficiaire(s) de votre choix. Il est important de comprendre où iront ces fonds et de garder à l’esprit que cela fait souvent partie du règlement qui peut être négocié.

Fréquemment, une disposition de l’accord de règlement contrôle la personne ou l’entité qui recevra ce qui reste des fonds de règlement médical dans votre compte lorsque vous décédez. Il est important de comprendre ces dispositions. L’accord de règlement peut ne rien dire sur le bénéficiaire des fonds à votre décès, auquel cas l’argent restant sur votre compte sera transmis à votre succession ou à un bénéficiaire de votre choix. D’un autre côté, il peut y avoir un langage spécifique détaillant comment les fonds seront déboursés au moment du décès. Certaines compagnies d’assurance et certains employeurs demandent que les fonds médicaux restants leur reviennent.

Si vous choisissez de gérer vous-même les fonds médicaux, votre succession ou votre famille devra déterminer les décaissements et qui peut avoir des droits sur les fonds. D’un autre côté, un administrateur professionnel peut vous aider dans ce processus, peu importe qui est choisi comme bénéficiaire(s) du compte.

Cette liste de questions et de points à retenir ne couvre pas tout ce qui est impliqué dans le règlement d’une future réclamation médicale d’indemnisation des travailleurs. Avant de régler votre cas, il est important de faire des recherches et de parler avec des experts pour bien comprendre toutes les options. Cela vaut aussi bien pour la personne blessée que pour les assureurs, les employeurs et les avocats.

« Lors du règlement d’un cas de blessure grave, je recommande aux négociateurs de se tourner vers des experts en matière de coûts médicaux, de prestations publiques, d’administration professionnelle et d’autres sujets pour s’assurer qu’ils comprennent tous les éléments des soins médicaux futurs du travailleur blessé. Plus tout le monde est informé, plus nous avons de chances de parvenir à un règlement », note l’ancien juge Scheiner.