Abstract

Objectif : Pour décrire le diagnostic différentiel et les options de traitement de la cholécystite xanthogranulomateuse (XGC), les présentations et la prise en charge de 68 patients ont été décrites. Sujets et méthodes : Les données démographiques et cliniques de 68 cas de cholécystite xanthranulomateuse traités entre janvier 2004 et janvier 2010 ont été analysées. Les caractéristiques cliniques, les résultats radiologiques et chirurgicaux, les caractéristiques histopathologiques et les récupérations postopératoires ont été enregistrés. Les caractéristiques cliniques de la cholécystectomie laparoscopique par rapport à la chirurgie ouverte et du XGC par rapport au cancer de la vésicule biliaire (GB) ont été comparées. Résultats : Les niveaux de CA19-9 du XGC et du cancer de la vésicule biliaire coexistant étaient significativement différents (p = 0,0034). Dans les résultats radiologiques, l’épaississement focal de la paroi de la vésicule biliaire était plus fréquent dans les cas de cancer de la vésicule biliaire coexistant, le rehaussement précoce de la vésicule biliaire était plus souvent observé dans les cas de cancer de la vésicule biliaire coexistant et l’élargissement des ganglions lymphatiques était plus fréquent dans les cas de cancer de la vésicule biliaire coexistant (p Conclusions : L’échographie, la tomographie assistée par ordinateur et la coupe congelée peropératoire étaient les modalités utiles pour le diagnostic du cancer du sein. Le CA19-9 (>37 kU/l), l’invasion péricholectique, l’élargissement des ganglions lymphatiques (>10 mm), l’épaississement focal et le rehaussement précoce de la paroi de la glande biliaire étaient les critères pour une chirurgie ouverte. Dans certains cas sélectionnés, la cholécystectomie laparoscopique était préférable.

© 2012 S. Karger AG, Bâle

Introduction

La cholécystite xanthogranulomateuse (XGC) est une affection rare de cholécystite avec une inflammation intense . Elle peut provoquer un épaississement asymétrique de la paroi de la vésicule biliaire (GB) et démontrer une tendance à former des nodules. La maladie est bénigne mais localement invasive et peut impliquer des organes adjacents tels que le foie, le duodénum, le côlon et le canal biliaire commun. L’atteinte par le processus inflammatoire peut ressembler macroscopiquement à un carcinome du GB . Elle se caractérise par des résultats pathologiques distincts comme des macrophages chargés de graisse et des histiocytes spumeux et est associée à une fibrose sévère. Les calculs biliaires, la stase biliaire et les infections chroniques peuvent être des facteurs étiologiques possibles. Le XGC a été signalé et nommé pour la première fois par McCoy et al. Avec une faible incidence de 0,7 à 13,2 % de toutes les maladies inflammatoires de la GB, il se produit principalement chez les personnes d’âge moyen et les personnes âgées . Dans certains cas, le XGC peut être confondu avec une tumeur maligne, et il peut parfois coexister avec un cancer du gland. La fréquence de la coexistence de ces deux lésions est d’environ 10 % au Japon et aux États-Unis.

Pour contribuer à l’expérience disponible, nous rapportons les données du diagnostic et du traitement de 68 patients atteints de XGC. L’étude a porté sur l’utilisation des techniques de diagnostic, leur impact sur l’indication chirurgicale et les résultats du traitement chirurgical et du suivi.

Sujets et méthodes

Les dossiers cliniques de 29 875 patients ayant subi des opérations biliaires à l’hôpital Nankai de Tianjin entre janvier 2004 et janvier 2010 ont été examinés et 68 patients ont été identifiés comme ayant un diagnostic histopathologique de XGC. Les dossiers des patients pendant cette période ont été recherchés électroniquement et, si le diagnostic après l’opération était un XGC, le dossier médical détaillé a été vérifié manuellement. Les détails concernant l’approche chirurgicale et la pathologie ont été extraits des rapports opératoires et pathologiques.

Tous les patients ont subi une échographie et une tomographie par ordinateur (CT) en préopératoire. Les procédures chirurgicales comprenaient une cholécystectomie ouverte, une exploration des voies biliaires, une résection partielle du coin hépatique, une lymphadénectomie régionale et une cholécystectomie laparoscopique.

Les détails démographiques, les symptômes et les signes, les investigations, les détails opératoires, les complications et les suivis ont été évalués. Tous les patients ont été vus dans le service de consultation externe dans les 3 mois suivant la chirurgie initiale et tous les 6 mois par la suite. Les patients ont été examinés cliniquement, et les tests de la fonction hépatique et l’étude échographique ont été évalués pour chaque visite de suivi. L’étude a été réalisée après l’approbation du comité d’éthique de l’hôpital Nankai de Tianjin.

Analyse statistique

Les données ont été analysées en utilisant SPSS 16 (version 20.0.0). Le test χ2, le test exact de Fisher et le test t de Student ont été utilisés pour comparer les différences entre les données. L’analyse de régression logistique multivariable par régression logistique binaire a été utilisée pour évaluer les facteurs favorisant le diagnostic de XGC avec cancer du GB et les caractéristiques pour la chirurgie ouverte. La validation a été effectuée par le test de Hosmer-Lemeshow. Une valeur p <0,05 indiquait une signification statistique.

Résultats

Les données démographiques et les caractéristiques cliniques générales des patients sont présentées dans le tableau 1. L’incidence du XGC était d’environ 0,2 % des maladies biliaires inflammatoires de cette période. Sur les 68 cas, 6 (8,8%) se sont avérés être des cancers du GB par section histologique après chirurgie. Les niveaux de CA19-9 du XGC et du cancer de la bosse coexistant étaient significativement différents (p = 0,0034). Il n’y avait pas de différences significatives entre les patients atteints de XGC et de cancer de GB pour les douleurs abdominales, la fièvre, la jaunisse, la perte de poids, la numération leucocytaire, l’ALT, la bilirubine totale et le CEA (p > 0,05), comme le montre le tableau 2.

Les résultats radiologiques du groupe XGC et du groupe de cancer du GB coexistant ont montré que l’épaississement focal de la paroi du GB était plus fréquent chez les patients XGC avec cancer du GB que chez ceux sans (p = 0.0117). En ce qui concerne le temps de rehaussement de la tomodensitométrie, un rehaussement précoce du GB a été observé plus souvent chez les patients atteints de cancer du GB que chez les autres (p = 0,0255). L’élargissement des ganglions lymphatiques (diamètre minimum >1 cm) a été observé plus souvent chez les patients atteints de cancer du GB que chez les autres (p = 0,0471). Il n’y avait pas de différences significatives entre le XGC et le cancer du GB pour l’épaisseur maximale de la paroi du GB, le rehaussement hétérogène du GB, la ligne muqueuse perturbée, le nodule hypoatténué intramural ou l’invasion biliaire et péricholectique accompagnée, comme le montre le tableau 2. L’analyse logistique multivariable pour le cancer de la GE a révélé que le CA19-9 (>37 kU/l), l’épaississement focal de la paroi de la GE, le rehaussement précoce de la paroi de la GE et l’élargissement des ganglions lymphatiques (>10 mm) étaient les variables indépendantes pour poser le diagnostic de XGC avec cancer de la GE (tableau 3).

Les procédures chirurgicales des 68 patients sont présentées dans le tableau 1. Deux patients atteints du syndrome de Mirizzi qui avaient une fistule interne avec le canal biliaire commun et le duodénum ont été réparés en peropératoire. Sur les 8 patients présentant une suspicion de carcinome de la GB en préopératoire, 2 ont été définitivement diagnostiqués avec un XGC à partir des tissus excisés pendant l’opération par une coupe congelée histopathologique. Les spécimens des 68 patients ont été examinés pathologiquement, ce qui a indiqué que 6 patients avaient un cancer du GB coexistant. Des complications ont été observées chez 3 patients, dont 2 avec une infection de l’incision et 1 patient avec une fuite biliaire qui a récupéré 4 semaines après l’opération. Le suivi a duré de 1 à 6 ans. Un patient est décédé d’un accident cardiovasculaire, 1 est décédé d’un carcinome rénal primaire 1 an après l’opération, et 6 patients sont décédés d’un cancer de la GE. Le reste des patients a survécu.

Les données cliniques de la cholécystectomie laparoscopique et de la chirurgie ouverte sont listées dans le tableau 4. Il y avait des différences significatives entre la cholécystectomie laparoscopique et la laparatomie pour le CA19-9 (p = 0,003), l’épaisseur maximale de la paroi de la GB (p = 0,03), l’épaississement focal de la paroi de la GB (p = 0.005), le rehaussement hétérogène de la paroi du GB (p = 0,03), le rehaussement précoce de la paroi du GB (p = 0,0001), le nodule hypoatténué intramural (p = 0,0001), l’invasion péricholectique (p = 0,0001) et l’élargissement des ganglions lymphatiques (p = 0,0001). La durée de l’opération et le séjour hospitalier postopératoire du groupe cholécystectomie laparoscopique étaient plus courts que ceux du groupe laparotomie (p < 0,01), comme le montre le tableau 4. L’analyse logistique multivariable pour la chirurgie ouverte a révélé que le CA19-9 (>37 kU/l), l’épaississement focal de la paroi GB, le rehaussement précoce de la paroi GB, l’invasion péricholectique et l’élargissement des ganglions lymphatiques (>10 mm) étaient les variables indépendantes pour faire le choix de la chirurgie ouverte (tableau 5).

Discussion

Dans nos données, 8.8% des cas ont été prouvés coexister avec un cancer du GB, 57,4% coexister avec des pierres dans le GB et 26,5% avaient des pierres coincées dans le col du kyste et ont conduit à l’élargissement du GB. Ces résultats indiquent que la formation de XGC peut être associée à des calculs biliaires, ce qui est cohérent avec le rapport de Kwon et al. . La plupart des patients de cette étude présentaient des symptômes et des signes chroniques, comme indiqué précédemment. L’inflammation chronique dans le XGC provoque toujours un épaississement persistant de la paroi de la GE et des adhérences aux tissus et organes adjacents, et dans certains cas, le syndrome de Mirizzi est trouvé, similaire à nos résultats. Un autre résultat important de notre étude est que l’élévation du CA19-9 est corrélée à un risque accru de cancer coexistant de la glande biliaire chez les patients atteints de XGC, de sorte que le CA19-9 peut être considéré comme un marqueur de cancer coexistant de la glande biliaire.

Certaines caractéristiques hautement suggestives de XGC à l’échographie et au scanner ont été rapportées, notamment l’épaississement de la paroi de la glande biliaire, l’ombre de calcul de la glande biliaire et l’adhérence aux tissus et organes voisins . En raison de la sensibilité des calculs et de l’épaisseur de la paroi du GB, l’examen échographique présente certaines valeurs cliniques dans le diagnostic du XGC. Ces rapports sont cohérents avec nos résultats. Lorsque la lésion était concomitante d’un calcul coincé, d’un élargissement du GB et de la formation d’une fistule, le XGC était fortement suspecté. Cependant, d’autres maladies telles que le cancer du GB ou l’adénomyomatose peuvent également présenter un épaississement de la paroi. Les résultats radiologiques de l’échographie et du scanner ont été utilisés pour différencier le XGC des patients atteints de cancer du GB. L’épaississement focal de la paroi de la glande biliaire, le rehaussement précoce de la paroi de la glande biliaire et l’élargissement des ganglions lymphatiques (>10 mm) étaient les facteurs indépendants permettant de poser un diagnostic de cancer de la glande biliaire. Ces caractéristiques pourraient être utiles pour établir un diagnostic préopératoire correct pour le XGC.

Les sections congelées sont nécessaires chez les patients chez qui la différenciation du XGC des lésions malignes est difficile pendant la chirurgie . D’après notre expérience, lorsque les lésions présentaient des caractéristiques telles qu’un épaississement focal de la paroi des GB, une invasion suspecte et un élargissement des ganglions lymphatiques, la coupe congelée était préférable. Au microscope, le granulome typique (composé de cellules spumeuses floconneuses, de cellules rhagiocrines, de fibroblastes et de cellules inflammatoires) est l’étalon-or du diagnostic pathologique du XGC . Le choix approprié de la stratégie chirurgicale doit être basé sur l’examen peropératoire de la coupe congelée, ce qui peut empêcher un élargissement inutile de l’opération.

En raison de l’invasivité et de la destruction du XGC, la chirurgie doit être effectuée dès que le diagnostic du XGC est posé pour prévenir l’apparition de complications telles que la fistule , ce qui est cohérent avec nos résultats. Il est également rapporté que s’il n’y a pas de suspicion de cancer, le drainage percutané du GB peut être une méthode efficace pour le traitement initial des cas graves, ce qui donne l’opportunité d’une cholécystectomie élective avec un excellent résultat ; il n’y avait cependant aucun cas de ce type dans notre série. Dans cette étude, la chirurgie ouverte était toujours la principale procédure chirurgicale pour le traitement du XGC. Des réparations de fistules ont été effectuées chez 2 patients atteints du syndrome de Mirizzi. Une attention particulière doit être accordée à la dissection de la fistule dans ces cas. Dans cette étude, 6 patients avaient un adénocarcinome coexistant. Parmi eux, 5 ont subi des corrections radicales du carcinome GB et 1 patient a subi une cholécystectomie et une résection partielle du coin hépatique en raison de sa stadification précoce, donc le principe pour le cancer coexistant était toujours la chirurgie radicale.

Une comparaison entre les données cliniques de la cholécystectomie laparoscopique et de la chirurgie ouverte a révélé que le CA19-9 élevé, l’épaississement focal de la paroi GB, le rehaussement précoce de la paroi GB, l’invasion péricholectique, l’élargissement des ganglions lymphatiques et la formation de fistules étaient des traits caractéristiques de la chirurgie ouverte. Ces caractéristiques peuvent aider le chirurgien à prendre une décision correcte entre la cholécystectomie par laparoscopie et la chirurgie ouverte, comme le montre le tableau 5. Cependant, la cholécystectomie laparoscopique a une durée d’opération et un séjour hospitalier postopératoire plus courts que la chirurgie ouverte, indiquant ainsi que dans certains cas strictement sélectionnés, la chirurgie laparoscopique a son avantage par rapport à la chirurgie ouverte dans le traitement du XGC.

Bien que le XGC soit une maladie bénigne avec un faible taux de mortalité, les patients ont généralement plus de complications postopératoires, y compris la fuite de bile, la péritonite biliaire, les saignements, l’abcès hépatique et l’infection de l’incision comme cela a été observé chez seulement 3 patients dans cette étude. Les facteurs essentiels pour diminuer le taux de complications peuvent inclure une évaluation préopératoire adéquate, un diagnostic peropératoire précis, un choix correct de la chirurgie et une manipulation chirurgicale prudente.

Conclusions

L’échographie et le scanner ont été les modalités utiles pour le diagnostic préopératoire. Si la situation maligne ne pouvait être éliminée, une coupe congelée peropératoire a été réalisée pour différencier le XGC du cancer du GB. Le CA19-9, l’épaississement focal de la paroi du GB, le rehaussement précoce de la paroi du GB, l’invasion péricholectique et l’élargissement des ganglions lymphatiques (>10 mm) étaient des indications pour prendre la décision d’une chirurgie ouverte. La chirurgie ouverte était la principale procédure chirurgicale pour le traitement du XGC, mais pour certains cas sélectionnés, la cholécystectomie laparoscopique était préférable à la chirurgie ouverte.

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