Auteur

Ann Gallagher, PhD, MA, PGCEA, BA, RMN, SRN, est lecteur en éthique infirmière, et directeur, le Centre international d’éthique infirmière, Université de Surrey, et éditeur, Nursing Ethics.

Introduction

La vérité, selon la poétesse américaine Emily Dickinson, « est une chose rare, il est délicieux de la dire ». Cependant, l’infirmier dénonciateur Graham Pink se permet de ne pas être d’accord avec l’affirmation de Dickinson. Après avoir perdu son emploi pour avoir fait part publiquement de ses préoccupations concernant les niveaux de personnel et les normes de soins pour les patients âgés dans les hôpitaux, il a déclaré : « Dire la vérité sur ce dont j’ai été témoin a été une affaire misérable, pénible et coûteuse » (Pink, 1994 ; 1993

Quelque 16 ans plus tard, une autre infirmière, Margaret Haywood, a été radiée du registre professionnel pour violation de la confidentialité (Nursing and Midwifery Council, 2009). Elle a filmé secrètement des pratiques de soins contraires à l’éthique dans un hôpital de Brighton pour un documentaire télévisé, et a affirmé que filmer était la « seule option » (BBC News, 2009). Mme Haywood a été réintégrée à la suite d’un appel. L’ordre de radiation a été remplacé par un avertissement d’un an (nursingtimes.net, 2009).

On estime que de graves défaillances ont entraîné 400 à 1200 décès au Mid Staffordshire Foundation Trust (Healthcare Commission, 2009). Le secrétaire à la santé de l’époque, Alan Johnson, s’est dit « stupéfait » que les infirmières et les médecins « n’aient pas dénoncé les mauvaises pratiques » (Moore et Smith, 2009). Il a été accusé par les cliniciens d’être « déconnecté » (Snow et Doult, 2009).

De même, en ce qui concerne une mauvaise conduite s’étendant sur une période de 25 ans dans un hôpital irlandais, l’équipe du rapport d’enquête sur l’hôpital de Lourdes (Harding-Clark, 2006) a déclaré qu’elle « avait du mal à comprendre pourquoi si peu de personnes ont eu le courage, la perspicacité, la curiosité ou l’intégrité de dire « ce n’est pas bien » ».

Les résultats d’une récente enquête du Royal College of Nursing (2009) ont révélé que la majorité des infirmières interrogées (78%) étaient préoccupées par les conséquences négatives du signalement des préoccupations aux employeurs. Près d’un quart d’entre elles (21 %) ont été découragées de le faire et, bien que presque toutes (99 %) aient compris leur obligation professionnelle de signaler leurs préoccupations, 43 % y réfléchiraient à deux fois avant de le faire. Moins de la moitié (46%) se sentaient suffisamment en confiance pour signaler leurs préoccupations et pensaient que leur employeur les soutiendrait, tandis qu’environ 45% ne savaient pas si leur employeur avait une politique de dénonciation.

Les exemples ci-dessus et les résultats de l’enquête du RCN suggèrent non seulement que les infirmières craignent les conséquences de la dénonciation, mais aussi que leurs craintes peuvent être justifiées.

S’exprimer ou faire part de ses préoccupations concernant des pratiques contraires à l’éthique est à la fois difficile et complexe. Si les praticiens dénoncent les mauvaises pratiques, il se peut qu’aucune action ne suive ou qu’ils concluent, comme l’a fait Pink, que dire la vérité est coûteux. S’ils n’agissent pas, les pratiques contraires à l’éthique se poursuivent et des questions seront posées sur les raisons pour lesquelles ils ont failli à leurs responsabilités professionnelles. Il s’agit peut-être d’un cas où les professionnels se sentent « damnés s’ils soulèvent des préoccupations et damnés s’ils ne le font pas » (Gooderham, 2009).

Il est opportun de reconsidérer la dénonciation en vue d’acquérir une compréhension plus profonde du phénomène. Cet article examine les aspects éthiques de la dénonciation et se penche sur les raisons éthiques de soulever des préoccupations en réponse à des pratiques non éthiques. Les réponses à de telles situations seront informées par les vertus professionnelles, l’éthique organisationnelle et une prise de conscience des ressources internes et externes pour guider, soutenir et protéger les infirmières qui soulèvent des préoccupations.

Contexte

La dénonciation a été décrite comme l’activité par laquelle « les membres de l’organisation divulguent les pratiques illégales, immorales ou illégitimes de leurs employeurs à des personnes ou des organisations qui peuvent être en mesure d’agir » (Miceli et Near, 1984). Une distinction est faite entre la dénonciation interne et la dénonciation externe. On parle de dénonciation interne lorsque les personnes dénoncent ou dénoncent au sein de leur propre organisation et de dénonciation externe lorsqu’elles utilisent des canaux externes à leur organisation (Miceli et Near, 1984).

Les dénonciateurs peuvent dénoncer à une série de personnes et d’organismes. En interne, il peut s’agir, par exemple, d’un responsable d’unité, d’un professionnel de haut niveau, du département des ressources humaines ou du directeur général. En externe, il peut s’agir d’un organisme professionnel ou d’un syndicat, d’un politicien, d’un organisme d’inspection ou des médias.
Perry (1998) a limité la dénonciation au processus par lequel « les initiés « rendent publiques » leurs allégations de mauvaises pratiques par, ou au sein, d’organisations puissantes ». Il fait la distinction entre la dénonciation (nécessairement externe) et le signalement interne des problèmes. Cette utilisation plus restrictive de la dénonciation est utile car elle peut réduire certaines des associations plus négatives d’un terme stigmatisant et dramatique, en le remplaçant par un sentiment d’obligation professionnelle quotidienne d’attirer l’attention sur les pratiques contraires à l’éthique.

L’histoire de la dénonciation

La dénonciation a été largement discutée dans la littérature des affaires et des soins de santé. Gualtieri (2004) a examiné des exemples remontant aux années 1960 concernant les installations nucléaires, les déchets toxiques et les médicaments dangereux. Les préoccupations du public ont donné lieu à des lois visant à protéger les travailleurs qui signalent des pratiques contraires à l’éthique, ainsi qu’à une réglementation accrue de l’industrie.

Les exemples des années 1970 et 1980 comprenaient les « Pentagon papers », détaillant l’escalade des pertes pendant la guerre du Vietnam ; les documents ont été divulgués auNew York Times et au Washington Post. Après l’explosion de la navette spatiale Challenger en 1986, qui a entraîné la mort de sept membres d’équipage, on a appris que les ingénieurs qui avaient tenté d’arrêter le lancement avaient été écartés par les dirigeants (Gualtieri, 2004).

La dénonciation a eu un grand retentissement lorsque des fautes comptables ont été révélées dans les « scandales d’entreprise » Enron et WorldCom (BBC News, 2002). Ces activités ont contribué à l’élaboration d’une législation américaine mettant l’accent sur l’éthique d’entreprise et la protection des dénonciateurs.
Au Royaume-Uni, le débat sur la dénonciation a pris de l’ampleur en réponse à plusieurs cas très médiatisés au début des années 1990 : l’infirmière Graham Pink, mentionnée ci-dessus, le Dr Helen Zeitlin, qui s’est inquiétée de la pénurie d’infirmières dans l’hôpital où elle travaillait, et Chris Chapman, un biochimiste, qui a révélé une fraude scientifique. Tous trois ont été licenciés. Hunt (1995) a écrit sur le contexte de ces affaires :

« La dénonciation a fait surface dans le service de santé britannique dans une atmosphère d’appréhension et d’anxiété. La récession économique et les réductions des dépenses publiques, combinées à l’imposition d’une gestion de style commercial dans le National Health Service, ont menacé les normes de soins, déresponsabilisé les professionnels de la santé et presque certainement créé de nouvelles conditions pour la négligence et les abus, et de nouvelles opportunités pour la fraude et la corruption. »

Les conditions décrites par Hunt (1995) ci-dessus semblent familières pendant la situation économique actuelle. Les conclusions des rapports de recherche et des révélations des dénonciateurs suggèrent que peu de domaines de la pratique des soins de santé peuvent se permettre d’être complaisants.
Le rapport de Mencap (2007) Death by Indifference et sa campagne ultérieure ont détaillé le traitement inégal dans le NHS des personnes ayant des difficultés d’apprentissage, entraînant la mort dans certains cas. Le rapport de la Commission sur la santé mentale (2009) a été décrit comme « accablant » et comme présentant une « image sombre » des pratiques en matière de santé mentale (Bowcott, 2009).

En plus de la confirmation de décès évitables de patients au Mid Staffordshire foundation trust, des infirmières ont signalé qu’on attendait d’elles qu’elles « fabriquent des dossiers de patients » et qu’on leur avait « conseillé de mentir » sur les situations où l’objectif de quatre heures d’attente était dépassé (Waters, 2009). Ces rapports détaillent un large éventail de manquements individuels et organisationnels.

Les praticiens peuvent avoir le sentiment de devoir compromettre les valeurs professionnelles pour atteindre les objectifs organisationnels et gouvernementaux. Environ 80 % des infirmières qui ont participé à une enquête relative à la dignité dans les soins ont déclaré qu’elles quittaient parfois ou toujours leur travail en se sentant angoissées de ne pas pouvoir fournir la qualité de soins qu’elles auraient souhaité (RCN, 2008). Une enquête menée par le Conseil international des infirmières dans 13 pays a révélé que 92 % d’entre elles déclaraient être confrontées à des « contraintes de temps qui les empêchaient de passer suffisamment de temps avec chaque patient ». Près de la moitié d’entre elles ont déclaré que leur charge de travail était plus lourde aujourd’hui qu’il y a cinq ans (Nursing Times, 2009).

Ces rapports sont préoccupants et beaucoup suggèrent des situations où les patients reçoivent des soins inadéquats et sont sujets à la négligence et aux abus. Les infirmières et les soins infirmiers, par conséquent, rencontrent de nombreuses menaces importantes pour l’engagement dans les soins.

La dénonciation et l’éthique

Il existe une obligation professionnelle et éthique de signaler les préoccupations concernant les pratiques non éthiques. Le code de conduite du NMC (2008) rend cette obligation explicite (encadré 1).

Arguments en faveur

Soulever des inquiétudes ou ne pas le faire au sujet d’une mauvaise pratique est nécessairement et principalement une question éthique. Il existe au moins cinq raisons éthiques convaincantes qui soutiennent le signalement des pratiques non éthiques.

Prévenir les dommages à autrui : les conséquences des dommages et des actes répréhensibles dans les soins de santé sont bien documentées. Les pratiques contraires à l’éthique peuvent avoir pour conséquence que des patients et d’autres personnes perdent leur dignité, soient négligés et maltraités et, dans certains cas, meurent. De telles activités sont contraires aux idéaux de service des infirmières et des autres professions de santé. Signaler une pratique contraire à l’éthique est donc soutenu par le principe éthique de non-malfaisance (ne pas nuire). Voici des exemples de règles liées à ce principe :

• Ne pas tuer ;
• Ne pas causer de douleur ou de souffrance ;
• Ne pas handicaper ;
• Ne pas offenser ; et
• Ne pas priver autrui des biens de la vie (Beauchamp et Childress, 2009).

Faire le bien : les infirmières sont chargées de maintenir et de promouvoir la santé et le bien-être des patients. Les pratiques contraires à l’éthique empêchent les patients de s’épanouir, les rendent plus vulnérables et rendent peu probable la réalisation des objectifs plus larges des soins infirmiers et des soins de santé. Les règles relatives au fait de faire le bien (bienfaisance) sont :

• Protéger et défendre les droits d’autrui ;
• Eviter que des dommages ne soient causés à autrui ;
• Eliminer les conditions qui causeront des dommages ;
• Aider les personnes handicapées ;
• Sauvegarder les personnes en danger (Beauchamp et Childress, 2009).

Traiter les gens de manière juste : traiter les gens de manière juste ou équitable peut se manifester de manières très différentes. Par exemple, la justice distributive exige que les avantages et les charges soient répartis équitablement ; la distribution des biens en fonction des besoins est le critère le plus courant. La justice concerne également les soins et les traitements qui peuvent donner à certains individus ou groupes plus d’avantages ou de désavantages que d’autres. Est-il vrai, par exemple, que les personnes d’un certain âge, d’une certaine classe sociale, d’un certain sexe, d’une certaine orientation sexuelle ou d’une certaine origine ethnique sont traitées plus favorablement que les autres ? Signaler des pratiques injustes et discriminatoires peut donc rétablir la justice. Un autre aspect de la justice concerne le maintien des normes académiques et de pratique.

Pour remplir le rôle de défenseur des patients : Ohnishi et al (2008) ont déclaré que « la dénonciation est maintenant reconnue comme un acte de défense des droits, qui est un rôle désigné des infirmières ». Le rôle des infirmières en tant que défenseur des patients est à la fois contesté et accepté. Cependant, un tel rôle est conforme aux trois principes ci-dessus et constitue fondamentalement un rôle éthique.

C’est ce que ferait un professionnel vertueux : les points précédents se sont concentrés sur ce que les infirmières doivent faire, sur les prescriptions éthiques en matière d’action ou de conduite. Une autre approche de l’éthique se concentre sur le caractère ou les qualités éthiques de l’infirmière individuelle plutôt que sur sa seule conduite. Les infirmières vertueuses ou éthiquement bonnes réagiront de manière appropriée dans les situations où il est nécessaire de signaler des problèmes. Pour ce faire
ils ont besoin d’un éventail de vertus ou de dispositions pour agir, penser et ressentir de manière éthique.

Au minimum, les personnes qui signalent en interne ou dénoncent en externe ont besoin :

• Sagesse professionnelle (pour s’assurer qu’elles ont perçu les caractéristiques saillantes de la situation ; qu’elles ont délibéré de manière appropriée ; et qu’elles ont agi de manière éthique) ;
• Courage (pour avoir les moyens de s’exprimer quand d’autres peuvent garder le silence et quand il peut y avoir des conséquences négatives) ;
• Intégrité (pour être capable de maintenir le professionnalisme et de défendre les valeurs de la profession infirmière) (Banks et Gallagher, 2009).

Arguments contre le signalement

Les arguments contre le signalement des mauvaises pratiques sont moins convaincants mais n’en sont pas moins familiers et méritent d’être pris en considération.

Loyauté envers l’organisation : ceux qui attirent l’attention sur des pratiques non éthiques au sein de leur organisation en signalant des préoccupations (en particulier à l’extérieur) peuvent être accusés de déloyauté envers l’organisation et peut-être envers leur équipe. La loyauté peut être décrite comme une vertu, mais une vertu difficile à cerner lorsque, par exemple, nous considérons des idées telles que « terroriste loyal » ou « nazi loyal ». La loyauté en elle-même peut soutenir des activités contraires à l’éthique et doit être accompagnée de vertus telles que la sagesse et l’intégrité professionnelles.
Les infirmières et autres personnes doivent considérer avec soin et honnêteté les questions relatives à la loyauté et au signalement des pratiques contraires à l’éthique. Comme nous le rappelle Kleinig (2007) : « Lorsqu’une organisation veut que vous fassiez bien, elle demande votre intégrité ; lorsqu’elle veut que vous fassiez mal, elle exige votre loyauté. »

L’intérêt personnel : Dobson (1998) cite Geoffrey Hunt qui a dit qu’il y a « beaucoup de preuves que la dénonciation affecte la santé. Lorsque les gens sont soumis à ce genre de stress dans des atmosphères très chargées, cela peut provoquer toutes sortes de maladies ». On pourrait donc affirmer que l’intérêt personnel est une bonne raison de ne pas faire part de ses préoccupations. Cependant, il est important de souligner que, d’un point de vue éthique, il ne doit pas nécessairement s’agir d’un choix entre le bien-être des patients et le bien-être du personnel ; le bien-être des deux parties doit être pris au sérieux.

Confidentialité : trouver un équilibre entre l’obligation de signaler des préoccupations qui empêchent tout préjudice supplémentaire pour les patients et l’obligation de maintenir la confidentialité est l’une des questions éthiques les plus difficiles en ce qui concerne la dénonciation. La confidentialité est un principe éthique important et contribue à maintenir des relations de confiance entre les patients et les infirmières. Le principe n’est cependant pas absolu et doit être mis en balance avec l’intérêt public de divulguer des informations qui empêchent un préjudice grave à autrui.

Il a été avancé que faire appel à la confidentialité pour faire taire les professionnels de la santé est injustifiable lorsque, par exemple, « le seul ou principal motif de non-divulgation est l’inconvénient administratif ou l’embarras managérial ou le préjudice institutionnel supposé qui résulterait ou pourrait résulter de la divulgation » (Hunt, 1995). Il est donc crucial que les individus et les organisations réfléchissent aux motifs qui les poussent à divulguer ou à empêcher la divulgation d’informations.

Il est clair que le signalement des préoccupations implique une interaction entre les individus et les organisations. Ce qui est moins clair, c’est pourquoi certaines personnes s’expriment alors que beaucoup restent silencieuses, et pourquoi certaines organisations répondent de manière défensive aux signalements de pratiques non éthiques.

Les mauvaises pommes, les bonnes pommes et les spectateurs

Hunt (1995) a discuté de l’émergence du dénonciateur comme d’un « hybride fascinant » – « moitié fauteur de troubles, moitié héros »:

« Le dénonciateur pointe du doigt les mauvaises pommes, les mauvaises pommes se défendent, le dénonciateur est expulsé du panier de pommes. Il y a deux conclusions. Le dénonciateur est ruiné, et nous, spectateurs, regardons en nous tordant les mains. Les bonnes pommes interviennent, l’équilibre du panier de pommes est rétabli, et les spectateurs applaudissent. »

Les différents acteurs d’un scénario de dénonciation pourraient, comme l’a suggéré Hunt (1995), être considérés de manière simpliste comme des « mauvaises pommes » dénonciatrices (personnes qui abusent du système) et des « bonnes pommes » (personnes qui mènent des enquêtes publiques et remettent les choses en ordre).
Les personnes étiquetées « whistleblower » sont aussi susceptibles d’être stigmatisées et diabolisées que d’être applaudies et félicitées pour avoir pris des risques personnels et professionnels afin de mettre en lumière des pratiques contraires à l’éthique.

Hunt a raison d’insister pour que l’on prenne davantage en considération le rôle de spectateur, c’est-à-dire quelqu’un qui est témoin d’un événement mais qui n’y participe pas. La question de savoir si une personne présente lors d’une pratique contraire à l’éthique peut être considérée comme un « spectateur innocent » est une question difficile. D’une part, nous devrions garder à l’esprit la perspicacité du philosophe Edmund Burke qui a dit : « La seule chose nécessaire au triomphe est que les hommes de bien ne fassent rien. » Il est important d’essayer de comprendre pourquoi les gens n’agissent pas. Les rôles de spectateur, de mauvaise pomme et de bonne pomme méritent tous une analyse critique et une exploration interdisciplinaire.

La psychologie sociale, par exemple, remet en question l’idée que quelques pommes pourries dans un tonneau par ailleurs bon sont responsables de pratiques contraires à l’éthique. Dans l’expérience de la prison de Stanford, Zimbardo (2007) a écrit :

« Nos jeunes participants à la recherche n’étaient pas les proverbiales « pommes pourries » dans un baril par ailleurs bon. Au contraire, notre conception expérimentale a fait en sorte qu’ils étaient initialement de bonnes pommes et qu’ils ont été corrompus par le pouvoir insidieux du mauvais baril, la prison. »

Dans l’introduction de cet article, il a été fait référence aux commentaires de l’équipe d’enquête de l’hôpital de Lourdes concernant l’inaction des personnes qui étaient conscientes de la mauvaise conduite professionnelle qui avait lieu depuis de nombreuses années.
Une réponse peut être, comme l’équipe l’a suggéré, que les spectateurs ont manqué de « courage, de perspicacité, de curiosité ou d’intégrité pour dire « ce n’est pas bien » » (Harding-Clark, 2006).

McCarthy et al (2008) offrent une analyse différente, suggérant que la situation peut être considérée à travers une lentille féministe. Ils considèrent :

« La façon dont le sexe et le genre apparaissent dans le cas de Lourdes attire l’attention sur les asymétries profondément genrées de pouvoir et de privilège qui existaient entre les hommes et les femmes au centre de cette enquête, et explore l’impact que ces asymétries ont eu sur cette situation particulière. »

Ces perspectives illustrent la nécessité – et le potentiel – de la philosophie et des sciences sociales pour faire progresser notre compréhension des pratiques non éthiques et des dénonciations. Ces situations sont complexes et notre approche doit aller au-delà de l’indignation, de la récrimination et de la rhétorique des tabloïds. Il ne s’agit pas de comprendre davantage et de condamner moins, mais de comprendre davantage pour avoir moins à condamner.

La recherche sur la détresse morale, par exemple, (l’expérience de savoir ce qu’il convient de faire mais de se sentir incapable de le faire en raison de contraintes institutionnelles) a le potentiel d’élargir notre compréhension de l’interrelation entre les valeurs individuelles et organisationnelles.
Nous devons continuer à étudier les facteurs qui maintiennent la pratique éthique et ceux qui la diminuent. Il est également important de se concentrer sur le développement du répertoire des ressources et des approches nécessaires pour s’assurer que celles qui sont disponibles sont les plus utiles aux praticiens lorsqu’ils soulèvent des préoccupations. Ce développement contribuera à soutenir la pratique éthique.

Conclusion

L’artiste américain Walter Anderson a dit : « Les mauvaises choses arrivent : la façon dont j’y réponds définit mon caractère et ma vie. »

Les pratiques non éthiques vont probablement se poursuivre, tout comme la nécessité de signaler les préoccupations au sein des organisations de soins de santé et, dans certains cas, de dénoncer en dehors d’une organisation. Les individus ont la responsabilité de développer la sagesse professionnelle requise pour s’assurer qu’ils ont suffisamment de courage pour s’exprimer et pour réfléchir à leurs propres motivations afin de s’assurer que l’action entreprise est appropriée.

On peut dire que les réponses aux pratiques non éthiques définissent le caractère d’une personne, mais il faut également tenir compte de la relation entre les organisations de soins de santé et les individus.

Les praticiens sont faillibles et peuvent être vulnérables aux pressions qui les amènent à donner la priorité à leurs propres intérêts ou à ceux de l’organisation sur ceux des patients. Les organisations de soins de santé peuvent donner la priorité aux incitations financières et aux valeurs managériales sur les soins aux patients et le bien-être du personnel. l