Ce que tout médecin doit savoir:

Le cancer du col de l’utérus est la troisième cause de cancer chez les femmes dans le monde, et la deuxième cause de décès par cancer chez les femmes vivant dans les pays en développement. L’incidence la plus élevée du cancer du col de l’utérus est observée en Amérique centrale et du Sud, en Afrique et dans les Caraïbes. Le cancer du col de l’utérus est hautement évitable et, par conséquent, il s’agit d’un cancer peu fréquent aux États-Unis, représentant seulement 2 % de tous les décès par cancer.

On pense que l’infection persistante par le VPH est responsable de la majorité des cas de cancer du col de l’utérus et que ce dernier suit généralement le développement de lésions cervicales pré-invasives. Les programmes de dépistage du cancer du col de l’utérus ont permis de détecter et de traiter les lésions pré-invasives, ce qui a entraîné une diminution spectaculaire de l’incidence du cancer invasif du col de l’utérus dans les pays où ce dépistage est disponible et utilisé.

En outre, les nouvelles vaccinations contre les souches de VPH à haut risque devraient entraîner une réduction encore plus importante de l’incidence du cancer invasif du col de l’utérus. Aux États-Unis, les femmes qui développent un cancer invasif du col de l’utérus ont tendance à être celles qui n’ont pas subi de dépistage récent et sont souvent âgées, non assurées, de statut socio-économique inférieur ou membres de groupes minoritaires.

Le cancer du col de l’utérus a généralement un pronostic favorable car il est souvent détecté à un stade précoce et est traité efficacement par chirurgie ou chimio-radiation. Même les maladies de stade avancé sont hautement traitables par chimio-radiation, ce qui se traduit par une survie à 5 ans d’environ 50 % chez les femmes présentant une maladie de stade III.

Etes-vous sûr que votre patiente a un cancer du col de l’utérus ? Que devez-vous vous attendre à trouver ?

Le cancer du col de l’utérus est définitivement diagnostiqué par une biopsie cervicale. La plupart des femmes atteintes d’un cancer du col de l’utérus à un stade précoce sont asymptomatiques et sont généralement diagnostiquées à la suite d’un frottis anormal. Les femmes atteintes d’un cancer de stade précoce se plaignent parfois de pertes vaginales aqueuses ou, plus souvent, de taches post-coïtales.

Les patientes atteintes d’un cancer du col de l’utérus avancé présentent presque toujours une forme de saignement vaginal anormal. Les femmes atteintes d’une maladie à un stade avancé peuvent également présenter des symptômes liés à la propagation locale de la maladie. Il peut s’agir d’une obstruction urétérale unilatérale ou bilatérale et d’un gonflement des membres inférieurs dû à une thrombose veineuse profonde.

La « triade classique » des résultats du cancer du col avancé est une douleur sciatique, un gonflement des jambes et une hydronéphrose. En outre, ces femmes présentent parfois des pertes vaginales malodorantes dues à de grosses tumeurs cervicales nécrosées ou à des fistules.

Attention aux autres pathologies qui peuvent imiter le cancer du col de l’utérus :

La clé du diagnostic est la biopsie. Comme de nombreux cas aux États-Unis sont précliniques et diagnostiqués par le biais d’un frottis et d’une biopsie, il y a peu de risques de confusion diagnostique. Une situation parfois observée par les cliniciens effectuant des examens pelviens pour des saignements anormaux et qui peut être confondue avec le cancer du col de l’utérus est un fibrome utérin prolabé. Dans cette situation, l’examen pelvien permet de voir une grosse masse provenant du col de l’utérus. Là encore, une biopsie si le diagnostic est incertain permettra d’y voir plus clair.

Quelles sont les personnes les plus à risque de développer un cancer du col de l’utérus :

La plupart des cancers du col de l’utérus sont le résultat d’une infection persistante par le VPH, les facteurs de risque de la maladie suivent donc un schéma typique des maladies sexuellement transmissibles. Il s’agit notamment du premier coït à un jeune âge, de partenaires sexuels multiples (soi-même ou son partenaire), d’antécédents d’autres maladies sexuellement transmissibles, de l’utilisation de contraceptifs et d’une parité élevée.

En outre, le tabagisme et l’immunosuppression chronique, notamment à la suite d’une infection par le VIH, sont associés au cancer du col de l’utérus. Aux États-Unis, les femmes qui ne bénéficient pas d’un dépistage suffisant courent un risque accru de cancer du col de l’utérus – il s’agit notamment des femmes sous-assurées, des minorités ethniques, des femmes pauvres, de celles qui vivent dans les zones rurales, des immigrantes et des femmes âgées. Aux Etats-Unis, environ 60% des cas de cancer du col de l’utérus surviennent chez des femmes qui n’ont pas eu de frottis depuis au moins 5 ans.

Plus récemment, en plus de la détection des lésions pré-invasives par frottis, plusieurs vaccins contre le HPV ont été développés ciblant principalement les HPV 16 et 18, les sérotypes les plus cancérigènes. Ce vaccin est actuellement recommandé pour les filles et les femmes âgées de 9 à 26 ans. Dans les meilleures circonstances, l’administration de ce vaccin avant le début de l’activité sexuelle maximise la prévention de l’infection par le VPH. L’administration supplémentaire de ce vaccin aux femmes de tout âge présentant une dysplasie du col de l’utérus, qui n’ont pas été vaccinées auparavant, semble diminuer le taux de procédures ultérieures pour traiter la dysplasie et peut donc prévenir certains cancers du col de l’utérus.

Le cancer du col de l’utérus est stadifié (tableau I) cliniquement selon les directives de la Fédération internationale de gynécologie et d’obstétrique (FIGO). Cela est principalement dû au fait que la majorité des cas sont diagnostiqués dans des pays aux ressources limitées ; dans ces contextes, l’imagerie avancée peut ne pas être disponible. En outre, de nombreuses femmes atteintes d’un cancer du col de l’utérus sont traitées par radiothérapie primaire et la stadification chirurgicale n’a donc pas été adoptée.

Les procédures qui peuvent être utilisées pour la stadification FIGO sont limitées aux suivantes :

• Examen physique.

• Colposcopie avec biopsie (examen cervical microscopique à l’aide d’acide acétique ou d’autres agents qui mettent en évidence les lésions cervicales).

• Radiographie thoracique.

• Biopsie du cône (excision d’un gros morceau du col de l’utérus) peut être utilisée si la biopsie cervicale est insuffisante ou pour l’évaluation précise d’une maladie micro-invasive.

Dans certains cas, une cystoscopie, une proctoscopie ou un lavement baryté, une pyélographie intraveineuse ou une autre imagerie pour évaluer l’obstruction urétérale et des clichés osseux peuvent être indiqués et utilisés pour la stadification FIGO. La tomographie, l’IRM, la tomographie par émission de positons (TEP) et le prélèvement chirurgical de ganglions lymphatiques sont souvent utilisés dans le bilan d’un cancer du col de l’utérus lorsqu’ils sont disponibles, mais ne modifient pas le stade FIGO. Ces études fournissent souvent des informations pronostiques supplémentaires et influencent la prise de décision clinique.

Stadification

Voir tableau I. Tableaux de stadification TNM et Figo pour le cancer du col de l’utérus.

Stade I

Les cancers de stade I sont confinés au col de l’utérus. Les cancers qui ne sont pas cliniquement visibles sont classés au stade IA et, par définition, ne sont détectés au microscope que par l’utilisation de la colposcopie et/ou de la biopsie cervicale. La maladie de stade IA est ensuite sous-classée, en fonction de la profondeur de l’invasion, en stades 1A1 (« maladie micro-invasive » ; 3 mm ou moins) et 1A2 (>3 mm et <5 mm). Les lésions microscopiques sont classées comme maladie 1B lorsque la biopsie révèle une profondeur d’invasion de 5 mm ou plus, ou que la lésion a un diamètre de 7 mm ou plus. Toute tumeur confinée au col de l’utérus et cliniquement visible est considérée comme étant de stade IB ; les lésions de 4cm ou moins sont considérées comme étant de stade IB1 et celles de plus de 4cm sont de stade IB2.

Stade II

Les lésions qui s’étendent au-delà du col de l’utérus (à l’exclusion de l’utérus) mais pas jusqu’à la paroi pelvienne ou le tiers inférieur du vagin sont considérées comme étant de stade II. Les tumeurs de stade II qui n’impliquent pas les paramètres sont considérées comme des tumeurs de stade IIA (sous-classées en IIA1 4cm ou moins, IIB2 >4cm). Les tumeurs impliquant cliniquement le paramètre sont considérées comme étant de stade IIB. L’implication des paramètres est évaluée par un examen rectovaginal complet effectué par un clinicien expérimenté dans l’évaluation du cancer du col de l’utérus. Cet examen peut être intolérable en cabinet et un examen sous anesthésie peut être nécessaire.

Stade III

Les tumeurs impliquant le tiers inférieur du vagin sans extension à la paroi latérale sont considérées comme un stade IIIA. Les tumeurs qui s’étendent à la paroi latérale pelvienne ou qui entraînent une hydronéphrose ou un rein non fonctionnel sont considérées comme un stade IIIB. L’extension à la paroi pelvienne latérale est déterminée par un examen pelvien et rectovaginal effectué par un prestataire expérimenté.

Stade IV

La tumeur qui s’étend au-delà du pelvis dans la muqueuse adjacente de l’intestin ou de la vessie est considérée comme une maladie de stade IVA. Une biopsie par cystoscopie ou proctoscopie est nécessaire pour confirmer le diagnostic et doit être effectuée chaque fois que les femmes présentent de grandes lésions ou qu’il y a une suspicion clinique d’atteinte d’un organe (c’est-à-dire des symptômes ou une hématurie). La propagation de la maladie à d’autres organes distants est considérée comme un stade IVB.

Études radiographiques

Les femmes présentant une maladie de stade IB2 ou plus doivent être évaluées par une imagerie supplémentaire. Une radiographie du thorax serait indiquée chez ces patientes et permettrait de remonter le stade si la maladie extra-pelvienne est confirmée. D’autres examens d’imagerie sont systématiquement utilisés lorsqu’ils sont disponibles, mais ils ne modifient la stadification que si une hydronéphrose est identifiée. Bien que la pyélographie intraveineuse puisse être utilisée, elle est généralement préférée dans les cas où la tomographie (ou la TEP-TDM) est disponible. Une TEP-TDM combinée est le moyen le plus sensible d’identifier les ganglions lymphatiques suspects. La TEP-TDM est plus sensible pour la détection des ganglions positifs et est préférable à la TDM seule si elle est disponible. Si la TEP-TDM n’est pas disponible, la TDM est une alternative acceptable. L’IRM est indiquée dans certains cas et est spécifiquement utile pour les tumeurs hautes de l’endocol. Ces lésions sont souvent des adénocarcinomes et l’IRM aide à différencier les lésions primaires utérines et cervicales, qui peuvent être prises en charge différemment.

L’examen physique est l’outil le plus important pour la stadification du cancer du col. Si un examen agressif n’est pas toléré par la patiente au cabinet ou si un cancer avancé est suspecté et qu’une cystoscopie ou une proctoscopie est nécessaire, un examen sous anesthésie est recommandé.

Quels sont les traitements à mettre en place immédiatement c’est-à-dire en urgence ?

Alors qu’une prise en charge rapide du cancer du col nouvellement diagnostiqué est encouragée, le traitement en urgence est limité à la prise en charge des complications telles que l’hémorragie ou l’obstruction urétérale. Les femmes qui présentent une hémorragie secondaire à une tumeur cervicale peuvent être prises en charge par un tamponnement vaginal ou l’application d’un agent hémostatique topique tel que la solution de Monsel.

Si ces techniques ne permettent pas de contrôler l’hémorragie, l’embolisation par radiologie interventionnelle ou la radiothérapie externe par faisceau hyperfractionné (EBRT) (par exemple, 1,5 à 1,8 Gy/fraction deux fois par jour pendant 2 à 3 jours) sont des techniques plus agressives qui sont parfois nécessaires. L’obstruction urétérale doit être gérée par la pose d’une endoprothèse urétérale si possible, ou par néphrostomie percutanée si la pose d’une endoprothèse n’est pas possible.

Quel doit être le traitement initial définitif du cancer ?

Les recommandations de traitement du cancer du col de l’utérus sont principalement basées sur le stade clinique et l’évaluation de l’atteinte ganglionnaire.

Chirurgie

La chirurgie est généralement réservée aux femmes présentant une maladie de stade inférieur et des lésions plus petites (1A, IB1 et certaines IIA1). Les approches mini-invasives, y compris la laparoscopie ou la chirurgie robotique, sont de plus en plus utilisées dans ces cas.

Radiothérapie avec chimiothérapie concomitante (radiosensibilisation)

La chimiothérapie est le traitement privilégié pour les femmes présentant une maladie de stade IB2-IVB. C’est également un traitement acceptable pour les femmes atteintes d’une maladie de stade IA2-IB1 précoce qui sont de mauvaises candidates à la chirurgie, bien que les données soutenant le bénéfice de l’ajout d’une chimiothérapie radiosensibilisante soient moins fortes dans ces tumeurs précoces qui ont des taux de guérison élevés avec la radiation seule.

La radiothérapie peut être administrée sous forme de curiethérapie intracavitaire, de radiothérapie externe (EBRT), ou les deux. L’EBRT est souvent associée à une chimiothérapie, généralement du cisplatine à faible dose hebdomadaire (40 mg/m2). Avec la curiethérapie intracavitaire, les isotopes radioactifs sont introduits directement dans la cavité utérine et les fornices vaginaux à l’aide d’applicateurs spéciaux (par exemple, le tandem intra-utérin de Fletcher-Suit et les ovoïdes vaginaux). L’applicateur est placé pendant que la patiente est sous anesthésie et le rayonnement est appliqué à travers l’applicateur. Cela peut se faire soit par la méthode à haute dose (HDR), soit par la méthode à faible dose (LDR) et dépend des ressources disponibles.

Aux États-Unis, la plupart des centres de traitement utilisent la HDR comme méthode de traitement. la plupart des centres de traitement utilisent la méthode HDR car elle peut être réalisée en ambulatoire et prend moins d’une heure, par opposition à la méthode LDR dans laquelle la source de rayonnement reste en place pendant 2 à 3 jours, période pendant laquelle le patient reste hospitalisé dans une salle de curiethérapie désignée.

Pour les maladies de stade IA2 et plus, les lits ganglionnaires pelviens sont souvent couverts dans les champs de radiothérapie. Si l’on craint une maladie para-aortique, une EBRT para-aortique peut également être ajoutée. Le champ de rayonnement est généralement conçu pour couvrir les zones ganglionnaires au moins une région au-dessus du niveau au-dessus de tout ganglion suspect ou impliqué.

Un plan de rayonnement typique peut impliquer des doses EBRT de 4000-5000 cGy et des doses de curiethérapie de 4000-5000 cGy aux régions tumorales centrales, avec une dose totale de 8000-9000 cGy. Le séquençage de l’EBRT et de la curiethérapie dépend de la lésion et peut changer en fonction de la réponse initiale au traitement.

Chémothérapie

La chimiothérapie systémique est utilisée comme traitement primaire pour les femmes présentant un stade IVB ou une maladie récurrente. Plus récemment, la chimiothérapie systémique, généralement un doublet impliquant le cisplatine (avec la gemcitabine, le topotécan ou le paclitaxel) est utilisée pour les maladies localisées à haut risque (en particulier le stade III ou supérieur). Cela peut être administré avant ou après la chimioradiation selon la situation clinique.

Traitement spécifique au stade

Stade IA

Les tumeurs micro-invasives (IA1) peuvent être traitées par une hystérectomie abdominale ou vaginale standard (« extrafasciale »), sauf si une invasion de l’espace lymphovasculaire (LVSI) est identifiée sur la biopsie, ou si la tumeur est un adénocarcinome. Dans le cas d’un adénocarcinome, une hystérectomie radicale est recommandée par beaucoup, même pour la maladie IA1, bien que les données d’observation suggèrent que cela ne soit pas nécessaire. L’ovariectomie n’est pas systématiquement indiquée, sauf en cas d’adénocarcinome, auquel cas l’ablation des ovaires doit être envisagée.

Les femmes qui désirent la fertilité ou qui sont de mauvaises candidates à la chirurgie pourraient être traitées par une biopsie conique (excision chirurgicale de la zone de transformation cervicale) et une surveillance attentive seule si les marges sont négatives.

Les femmes présentant un stade IA2 ou IA1 avec LVSI doivent être prises en charge par une hystérectomie radicale avec dissection ganglionnaire pelvienne bilatérale. La dissection des ganglions para-aortiques est indiquée si l’implication des ganglions pelviens est connue ou suspectée. Tout ganglion para-aortique suspect cliniquement ou radiologiquement doit également être enlevé. Les ovaires peuvent être laissés en place s’il n’y a pas de suspicion d’atteinte ou d’adénocarcinome.

En alternative, la radiothérapie primaire (généralement avec chimiothérapie) peut être utilisée dans le cas de femmes présentant des tumeurs de stade IA qui ne sont pas candidates à la chirurgie.

Stade IB-IIA

Les lésions de stade IB1 et certaines lésions IIA1 peuvent être prises en charge par la chirurgie si une atteinte ganglionnaire n’est pas suspectée. Dans ces cas, une hystérectomie radicale avec dissection bilatérale des ganglions lymphatiques pelviens peut être réalisée. Certains pensent que le cas doit commencer par une évaluation des ganglions lymphatiques pelviens, et que si les ganglions sont positifs, l’hystérectomie ne peut être réalisée et la patiente doit être traitée par chimioradiation primaire. La dissection des ganglions para-aortiques est indiquée si une atteinte des ganglions pelviens est connue ou suspectée, même si l’hystérectomie est abandonnée. Tout ganglion para-aortique cliniquement ou radiologiquement suspect doit également être retiré.

Les femmes atteintes de la maladie IB2-IVA qui présentent une atteinte ganglionnaire pelvienne ou para-aortique détectée radiologiquement doivent envisager une dissection ganglionnaire. Cette dissection ganglionnaire peut être réalisée par une chirurgie mini-invasive ou par une technique ouverte, en évitant si possible l’entrée dans la cavité péritonéale dans cette dernière, afin de minimiser les adhérences et les complications radiologiques ultérieures (extra-péritonéale). La dissection des ganglions lymphatiques extra-péritonéaux pour l’évaluation des ganglions primaires est également utilisée, en particulier lorsque la TEP-TDM n’est pas disponible.

Les régimes de chimiothérapie pour la maladie localement avancée comprennent la RTB à des doses allant de 4000 à 6000 cGy, une chimiothérapie concomitante au cisplatine ou au cisplatine-5FU, suivie d’une curiethérapie intracavitaire. Les régimes couramment utilisés comprennent :

• Cisplatine 40 mg/m2 hebdomadaire avec RT concomitante 5500-7500 cGy (le plus courant).

• Cisplatine 70 mg/m2 jour 1, plus 5-FU 1000 mg/m2/d jours 1-4 toutes les 3 semaines x 2 cycles avec RT concomitante 4930 cGy, puis Cisplatine 70 mg/m2 jour 1, plus 5-FU 1000 mg/m2/d jours 1-4 toutes les 3 semaines x 2 cycles.

Après une chimioradiation pour une maladie de stade IB2-IIA, il existe certaines circonstances où une hystérectomie simple (« hystérectomie de complétion ») peut être réalisée, spécifiquement pour les femmes dont les tumeurs initiales étaient des tumeurs IB2 de grande taille (>6cm) ou dans certains cas où la réponse tumorale à la chimioradiation est incomplète ou qu’une dose complète de radiation n’a pas pu être délivrée.

Préservation de la fertilité

La chirurgie de préservation de la fertilité est une option pour certains patients présentant des tumeurs de stade IA2-IB1. Les tumeurs doivent être inférieures à 2cm et avoir une atteinte endocervicale limitée. Un traitement chirurgical avec trachélectomie radicale (excision cervicale laissant dans l’utérus) et dissection des ganglions pelviens avec ou sans prélèvement de ganglions para-aortiques est recommandé.

Radiothérapie adjuvante

Après une chirurgie primaire pour une maladie de stade précoce, une radiothérapie adjuvante est recommandée pour les patients présentant des facteurs pathologiques chirurgicaux qui les exposent à un risque élevé de rechute. Ces facteurs comprennent :

• des tumeurs de grande taille et/ou profondément invasives.

• des marges positives.

• une atteinte paramétriale ou ganglionnaire.

Dans ces cas, le traitement adjuvant consiste le plus souvent en une irradiation externe avec une chimiothérapie radiosensibilisante telle que décrite ci-dessus. La curiethérapie de la manchette vaginale est rarement utilisée dans ces cas.

Stades IIB à IVA (« Maladie localement avancée »)

En général, les patientes atteintes d’un cancer du col de l’utérus de stade IIB à IVA sont considérées comme ayant une maladie localement avancée, et ne sont pas candidates à une résection chirurgicale initiale en raison du volume de la tumeur et/ou de la perturbation des plans chirurgicaux appropriés. De nombreux praticiens incluraient également dans ce groupe les patientes présentant des cas de stade IB2 ou IIA2, lorsque les tumeurs ont un diamètre clinique le plus important dépassant 4 cm.

La norme de soins pour ces patientes présentant une maladie localement avancée est la chimioradiation telle que décrite ci-dessus, y compris l’EBRT et la curiethérapie. La chimiothérapie systémique (généralement un doublet à base de platine tel que décrit ci-dessous) suivant (ou dans certains cas précédant) la chimioradiation est de plus en plus utilisée dans cette population de patients et son rôle est évalué dans de nombreux essais cliniques en cours.

Stade IVB ou maladie récurrente

La chimiothérapie est utilisée pour pallier une maladie avancée ou récurrente ne pouvant être traitée par chirurgie ou radiothérapie. Les schémas thérapeutiques couramment utilisés sont énumérés ci-dessous :

1. Chimiothérapie combinée de première ligne (favorisée pour le traitement primaire)

• Cisplatine 50 mg/m2 plus paclitaxel 135-175 mg/m2 plus bevacizumab 15 mg/kg le jour 1 toutes les 3 semaines jusqu’à progression ou toxicité inacceptable (médiane de 6 cycles)

• Cisplatine 50 mg/m2 plus paclitaxel 135 mg/m2 toutes les 3 semaines x jusqu’à 6 cycles.

• Paclitaxel 175 mg/m2 au jour 1 plus topotécan 0.75 mg/m2/j jours 1-3 plus bevacizumab 15 mg/kg jour 1 donné toutes les 3 semaines jusqu’à progression ou toxicité inacceptable (médiane de 6 cycles)

• Cisplatine 50 mg/m2 jour 1 plus topotecan 0.75 mg/m2/j jours 1-3 toutes les 3 semaines x jusqu’à 6 cycles.

• Cisplatine 50 mg/m2 jour 1 plus vinorelbine 30 mg/m2 jours 1 et 8 toutes les 3 semaines x jusqu’à 6 cycles.

• Cisplatine 50 mg/m2 jour 1 plus gemcitabine 1000 mg/m2 jour 1 et 8 toutes les 3 semaines x jusqu’à 6 cycles.

2. Traitement en monothérapie (plus souvent envisagé en cas de maladie récurrente)

• Cisplatine 50 mg/m2 toutes les 3 semaines.

3. Traitement de seconde intention.

• Topotécan 1,5 mg/m2/j jours 1-5 toutes les 3-4 semaines.

• Paclitaxel 110-200 mg/m2 toutes les 3 semaines.

• Vinorelbine 30 mg/m2 jours 1 et 8 toutes les 3 semaines.

• Bevacizumab 15 mg/kg tous les 14 jours.

Le carboplatine et le paclitaxel lié à l’albumine par des nanoparticules (Nab) (Abraxane) apparaissent comme des agents ayant une activité prometteuse dans cette population et pourraient avoir un rôle plus central à l’avenir. Il a été démontré que l’anticorps monoclonal humanisé anti-VEGF, le bevacizumab, augmentait la survie globale lorsqu’il était ajouté à une chimiothérapie d’association composée de paclitaxel avec du cisplatine ou du topotécan, et il a été intégré à la chimiothérapie d’association standard de première ligne pour les maladies récurrentes ou métastatiques.

Radiation

Dans ce groupe de patients, la radiothérapie est généralement réservée aux femmes présentant des récidives pelviennes isolées. Si elle n’a pas été irradiée auparavant, la récidive pelvienne est généralement traitée par chimioradiation comme décrit ci-dessus incluant souvent une curiethérapie vaginale. La radiothérapie des autres sites de récidive est envisagée au cas par cas et est généralement réservée aux récidives à site unique. Une chimiothérapie systémique utilisant l’un des schémas ci-dessus est également généralement ajoutée dans ces situations après la radiation.

Chirurgie

La chirurgie pour une maladie récurrente peut être curative dans des cas hautement sélectionnés. L’excision pelvienne radicale, comprenant l’ablation du vagin, du rectum et de la vessie (exentération pelvienne) avec reconstruction associée peut être envisagée pour les femmes présentant une récidive pelvienne isolée lorsque la radiothérapie a été utilisée précédemment. De même, l’excision d’une récidive isolée, telle qu’une métastase pulmonaire solitaire, peut être associée à de longs intervalles sans maladie ou même plus rarement à une guérison.

Que devez-vous dire au patient et à la famille au sujet du pronostic ?

La radiothérapie et la chirurgie donnent des taux de guérison comparables de 80-90% pour les patients à un stade précoce de la maladie. La radiothérapie associée à une chimiothérapie concomitante, qui est le traitement de choix pour les patients présentant une maladie localement avancée, est curative chez plus de 70% des patients présentant une maladie de stade II selon la FIGO et chez environ 50% des patients présentant une maladie de stade III selon la FIGO.

Les facteurs pronostiques associés reconnus sont le stade, la taille de la tumeur, les métastases ganglionnaires et le taux d’hémoglobine. La présence de ganglions lymphatiques para-aortiques est le facteur pronostique négatif le plus significatif.

Survie à 5 ans spécifique du stade :

• IA1 >98%

• IA2 > 95%

• IB1/limité IIA1 ~90%

• IB2/limité IIA1/ IIA2 80-85%

• IIB 70-75%

• III ~50%

• IVA 15-25%

• IVB ~0%

Scénarios hypothétiques.

Dans ce cas, la gestion est basée sur la meilleure évaluation du stade de la maladie, en fonction des résultats pathologiques, de l’état de la marge chirurgicale et de l’imagerie pour évaluer la maladie métastatique. Les femmes présentant un stade IA1, sans LVSI et avec des marges négatives peuvent être prises en charge avec une surveillance. Les femmes présentant une maladie apparente de stade IA2 ou plus, avec des marges négatives et une imagerie négative, peuvent être prises en charge par chirurgie ou radiothérapie (avec ou sans chimiothérapie). La chirurgie comprend une trachélectomie radicale (ablation du col de l’utérus sans l’utérus) et une dissection bilatérale des ganglions lymphatiques pelviens. Le curage ganglionnaire para-aortique est indiqué si une atteinte des ganglions lymphatiques pelviens ou para-aortiques est connue ou suspectée.

Si le cancer du col de l’utérus est diagnostiqué alors que la patiente est enceinte, la situation devient plus difficile. Les femmes doivent décider si elles souhaitent retarder le traitement jusqu’à la maturité du fœtus ou être traitées immédiatement.

Les femmes qui sont traitées avant 20 semaines sont généralement traitées par une hystérectomie radicale et une dissection ganglionnaire avec le fœtus in situ, à moins que la présence d’une maladie avancée n’empêche la chirurgie. Les femmes traitées après 20 semaines peuvent généralement attendre que la maturité pulmonaire du fœtus soit documentée, puis procéder à une hystérectomie radicale par césarienne, à moins que la maladie ne soit à un stade avancé. Les femmes doivent éviter l’accouchement par voie vaginale, sauf si la maladie est limitée au stade IA1. La radiothérapie est absolument contre-indiquée pendant la grossesse.

Surveillance de suivi et thérapie/gestion des récidives.

La surveillance consiste en un examen de suivi tous les 3-6 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 3-5 ans supplémentaires. Alors que les frottis étaient traditionnellement recommandés dans le cadre de la surveillance, cela a récemment été remis en question car la plupart des récidives sont détectées cliniquement. Les patients dont la maladie est à un stade plus avancé ou dont l’atteinte ganglionnaire est connue peuvent être suivis par imagerie périodique, notamment par radiographie thoracique et tomodensitométrie. Une maladie pelvienne récurrente est observée chez environ deux tiers des patients qui rechutent après un traitement. Alors que les métastases hématogènes sont rarement détectables au moment du diagnostic, les métastases à distance sont une caractéristique commune de la rechute de la maladie.

La prise en charge de la maladie récurrente est décrite dans la section traitement ci-dessus. Les femmes présentant une maladie récurrente centrale isolée peuvent être candidates à un traitement chirurgical. Dans ces cas, la chirurgie consiste en une résection radicale à larges marges avec une exentération pelvienne. Cette procédure implique l’ablation en bloc de la vessie, du vagin, du rectum et de l’anus avec la construction d’une stomie. Chez les patientes correctement sélectionnées, cette procédure peut entraîner une guérison à long terme chez plus de la moitié des patientes.

Les meilleures candidates à cette procédure sont les femmes présentant une récidive pelvienne centrale sans preuve de maladie en dehors du bassin. Les patientes doivent être en assez bonne santé pour tolérer une longue procédure chirurgicale risquée et psychologiquement capables de faire face aux soins de stomie et au défigurement associés à cette procédure. Les femmes qui ont un intervalle plus long entre le traitement primaire et la récidive sont plus susceptibles d’avoir une maladie récurrente isolée.

Pathophysiologie

Le cancer du col de l’utérus se développe généralement suite à la progression de lésions pré-invasives dans le col de l’utérus qui prennent généralement de nombreuses années pour évoluer vers un cancer invasif. L’âge moyen des femmes atteintes de dysplasie est de 16 ans inférieur à celui des femmes atteintes d’un cancer invasif. Les lésions pré-invasives du col de l’utérus font généralement suite à une infection par le VPH. La majorité de ces lésions précoces régressent spontanément et l’infection par le VPH disparaît. Cependant, chez une minorité de patientes, une infection persistante par le VPH peut se produire et la dysplasie cervicale peut persister et progresser.

L’ADN du VPH est détecté dans presque tous les cancers du col de l’utérus, qu’ils soient d’histologie malpighienne ou adénocarcinomateuse. Bien qu’il existe des centaines de souches de VPH, le VPH-16 et le VPH-18 ont été le plus souvent associés au carcinome épidermoïde et à l’adénocarcinome, respectivement. La cancérogenèse du HPV est médiée par ses oncogènes E6 et E7. E6 entraîne la dégradation de la protéine p53, qui est un régulateur clé de la croissance cellulaire, et sa perte est impliquée dans de nombreuses tumeurs malignes humaines. La protéine E7 se lie au produit du gène du rétinoblastome (rb), suppresseur de tumeur, et l’inactive fonctionnellement. Cette liaison entraîne la libération incontrôlée de facteurs de transcription actifs (E2F) et une progression non régulée dans le cycle cellulaire.

L’histologie du cancer du col de l’utérus est pavimenteuse à 80-90% ; cependant, l’incidence de l’adénocarcinome semble augmenter dans les pays développés. Cela peut être lié à la diminution de la capacité des frottis à détecter les adénocarcinomes et les lésions du col supérieur. Le carcinome à cellules claires, une forme rare d’adénocarcinomes cervicaux, a été clairement lié à l’exposition prénatale au diéthylstilbestrol (DES), un médicament utilisé pour prévenir les fausses couches dans les années 1940 et 1950. Les cancers à petites cellules sont rares et présentent des caractéristiques histologiques qui ressemblent aux néoplasmes neuroendocriniens à petites cellules du poumon, et ont tendance à avoir une évolution clinique particulièrement agressive.