Types de polices

Les principaux types de couverture d’assurance maladie sont l’hospitalisation, la chirurgie, les soins médicaux réguliers, les soins médicaux majeurs, le revenu d’invalidité, les soins dentaires et les soins de longue durée. Les contrats d’assurance maladie ne sont pas très normalisés. Les dispositions des polices discutées ci-dessous doivent être considérées comme typiques, et non universelles ou invariables.

L’assurance hospitalisation indemnise pour la chambre et la pension à l’hôpital, les frais de laboratoire, l’utilisation d’installations spéciales, les soins infirmiers et certains médicaments et fournitures. Les contrats contiennent des limitations spécifiques à la couverture, telles qu’un nombre maximum de jours d’hospitalisation et des indemnités maximales pour la chambre et la pension. L’assurance des frais chirurgicaux couvre les honoraires du chirurgien pour des opérations ou des actes médicaux donnés, généralement jusqu’à un maximum pour chaque type d’opération. Les contrats d’assurance médicale ordinaire indemnisent l’assuré pour des dépenses telles que les visites à domicile ou au cabinet du médecin, les médicaments et autres frais médicaux. Les contrats d’assurance médicale majeure se distinguent des autres polices d’assurance maladie en offrant une couverture sans beaucoup de limitations spécifiques ; en général, il n’y a qu’un maximum par personne, un montant de franchise et un pourcentage de franchise, appelé coassurance, en vertu duquel l’assuré paie habituellement 20 % de chaque facture médicale au-delà du montant de la franchise. La couverture du revenu d’invalidité prévoit des paiements périodiques lorsque l’assuré est incapable de travailler à la suite d’un accident ou d’une maladie. Il y a normalement une période d’attente avant le début des paiements. Les définitions de l’invalidité varient considérablement. Une définition stricte de l’invalidité exige qu’une personne soit incapable d’accomplir toutes les tâches de sa profession habituelle pendant une période donnée, par exemple deux ans, et qu’elle soit ensuite incapable d’accomplir les tâches de toute profession pour laquelle elle est raisonnablement apte par sa formation ou son expérience. Des définitions plus libérales de l’invalidité n’exigent que l’incapacité d’accomplir les tâches de sa profession habituelle.

L’assurance dentaire, habituellement vendue dans le cadre d’un régime collectif et parrainée par un employeur, couvre des services dentaires tels que les obturations, les couronnes, les extractions, les ponts et les prothèses. La plupart des polices contiennent des limites annuelles de couverture relativement basses, comme 2 500 $, ainsi que des franchises et des dispositions de coassurance. Certaines polices limitent les prestations à un pourcentage du coût des services.

L’assurance soins de longue durée (LTC) a été développée pour couvrir les dépenses associées à la vieillesse, telles que les soins en maison de retraite et les visites à domicile. L’assurance SLD, bien que relativement nouvelle, suscite déjà un vif intérêt en raison de la croissance rapide de la population âgée aux États-Unis. Les polices précisent une limite maximale par jour ainsi qu’un montant maximal global de prestations, de sorte que l’assurance couvre généralement les dépenses d’un maximum de quatre ou cinq ans dans une maison de soins infirmiers. Une disposition courante est une période d’attente de 20 jours avant le début des prestations. Certaines polices excluent certaines pathologies telles que la maladie d’Alzheimer et ne couvrent pas les soins de garde. Moyennant une prime supplémentaire, certaines polices d’assurance dépendance offrent une clause d’inflation, qui augmente l’indemnité journalière d’un certain pourcentage, par exemple 5 % par an.