Diagnostic

Les indications diagnostiques de l’arthrocentèse du poignet sont les suivantes :

• Suspicion d’arthrite septique (obligatoire)
• Suspicion d’arthrite cristalline ou d’hémarthrose (fortement conseillé)
• Différenciation des arthrites inflammatoires et non inflammatoires
• Études d’imagerie (arthroscopie, arthrographie)
• Biopsie synoviale

L’aspiration et l’analyse du liquide synovial sont utiles au diagnostic lorsque l’arthrite septique, la synovite cristalline ou une hémorragie est la cause présumée d’une affection de l’articulation, de la bourse ou de la gaine tendineuse. En outre, chez les patients qui présentent des formes d’arthrite mal définies, la connaissance de la nature du liquide synovial, en particulier du contenu cellulaire inflammatoire, complète les résultats de l’anamnèse et de l’examen physique et contribue à fournir le cadre de base du diagnostic et du traitement (voir le tableau 1 ci-dessous).

Tableau 1. Paramètres d’évaluation du liquide synovial (Ouvrir le tableau dans une nouvelle fenêtre)

L’arthrocentèse du poignet peut être réalisée pour le diagnostic de l’arthrite aiguë. La plupart des cas d’arthrite aiguë du poignet sont dus à la pseudogoutte au pyrophosphate de calcium dihydraté, à la goutte et à l’arthrite septique.

Therapeutique

Les indications thérapeutiques sont les suivantes :

• L’ablation d’épanchements tendus pour soulager la douleur et améliorer la fonction
• L’ablation de sang ou de pus d’une articulation
• L’injection de corticostéroïdes et d’autres thérapies intra-…articulaires
• Lavage de l’articulation

Chez les patients présentant des épanchements articulaires tendus, l’aspiration du liquide synovial soulage rapidement la douleur et permet au patient de bouger ou de porter du poids sur l’articulation affectée. En cas d’hémarthrose ou d’arthrite septique, le sang ou le pus contenu dans une cavité synoviale peut endommager le cartilage de l’articulation et la membrane synoviale. L’évacuation du liquide inflammatoire peut contribuer à améliorer les lésions articulaires. Les épanchements articulaires importants doivent être drainés aussi complètement que possible pour diminuer la pression, améliorer la circulation synoviale et prévenir l’atrophie musculaire.

Les autres indications peuvent être l’injection dans la polyarthrite rhumatoïde (PR), d’autres synovites stériles et l’arthrose (OA). L’arthrose peut être secondaire à la maladie des dépôts de pyrophosphate de calcium (CPPD) ou à l’hémochromatose.

Autres

Pathologie du tendon du poignet dorsal

L’inflammation et le gonflement des gaines des tendons extenseurs sur le poignet dorsal peuvent être dus à un certain nombre de processus inflammatoires (le plus souvent la PR mais parfois l’arthrite induite par les cristaux ou des processus infectieux). Les zones de gonflement sont souvent bien définies et proches de la surface, et elles sont facilement pénétrées par aspiration directe, généralement à un angle de 30-45º, l’aiguille étant dirigée le long du parcours du tendon gonflé.

Le fluide est souvent facilement obtenu. Chez certains patients (ceux atteints de PR, en particulier), le tissu synovial prolifératif limite la quantité de liquide qui peut être aspiré. Après aspiration, la zone peut être injectée avec 0,5 ml de corticostéroïde mélangé à 0,5-1 ml de lidocaïne, si cela est indiqué.

Ténosynovite de De Quervain

La ténosynovite de De Quervain, un syndrome de surutilisation commun impliquant les tendons à l’aspect radial de la tabatière anatomique, est souvent aidée par une injection locale de la gaine du tendon.

Après examen, la zone la plus sensible le long du parcours du tendon doit être marquée, et l’aiguille doit être insérée soit en proximal, soit en distal, dirigée presque parallèlement à la peau. En avançant l’aiguille, on peut injecter 0,5 ml de stéroïde avec 0,5 à 2 ml de lidocaïne le long de la gaine du tendon, et un renflement palpable est généralement ressenti le long du tendon.

Syndrome du canal carpien

L’inflammation avec gonflement des nombreux tendons fléchisseurs dans la zone du canal carpien peut entraîner une compression du nerf médian (voir Syndrome du canal carpien). L’injection dans cette zone a le potentiel de soulager les symptômes en réduisant cette inflammation. Cette zone doit être définie en faisant une marque sur la face palmaire du poignet le long des tendons fléchisseurs, sur le côté ulnaire du long tendon palmaire, à environ 2,5 cm proximal du pli distal du poignet.

Une aiguille de calibre 22 à 25 peut être introduite perpendiculairement à la peau ou à un angle de 30-45º, dirigée proximalement ou distalement le long du parcours du tendon. L’aiguille doit être introduite à environ 1,25-2,5 cm, et la zone doit être injectée avec 0,5 ml de stéroïde avec 0,5-1 ml de lidocaïne. Si l’aiguille rencontre une obstruction, ou si le patient ressent des paresthésies, l’aiguille doit être retirée et redirigée pour éviter l’injection dans le corps d’un tendon ou dans le nerf médian lui-même.

Ganglia

De petites structures nodulaires, souvent dures, appelées ganglions, sont fréquemment présentes autour des mains et des poignets, et elles peuvent se trouver dans de nombreuses autres zones près des articulations ou des tendons. Ces structures contiennent généralement une substance gélatineuse épaisse qui est difficile à aspirer. Bien que l’excision chirurgicale soit généralement préférable pour le traitement des ganglions du poignet, l’arthrocentèse du poignet et l’injection intra-articulaire de stéroïdes peuvent être des options valables pour certains patients.

Dans les cas où la douleur, la dysfonction tendineuse ou les symptômes de piégeage nerveux sont gênants pour le patient, une aspiration peut être tentée, généralement avec une aiguille de calibre 18 à 20. Même si aucun liquide n’est obtenu, le processus de ponction permet parfois à la structure de dissiper son contenu, et les symptômes sont soulagés. Une petite quantité (0,2-0,5 ml) de stéroïde avec de la lidocaïne peut être injectée pour tenter d’empêcher la ré-accumulation de liquide.