WILLIAM J. FISHKIND, MD, FACS
Trois types de cataractes molles doivent être considérés. Le premier est la cataracte à maturité corticale qui présente un cortex floculant diffus mais qui peut ou non être associé à une augmentation de la pression intralenticulaire. La seconde est la cataracte à maturité corticale avec un cortex floculant et un endonoyau brun et mature, et ce noyau peut également être associé ou non à une augmentation de la pression intralenticulaire. Le troisième type est une cataracte uniformément molle avec un cortex bien formé et gélatineux et un endonoyau mou et mal formé.
La phacoémulsification de la cataracte uniformément molle peut être un défi. Dans ces cataractes précoces, l’endonoyau présente des condensations épaisses de cortex qui le relient à la capsule. À moins que les connexions ne soient rompues, il peut être difficile de faire tourner le noyau, ce qui empêche le chirurgien d’accéder au matériel nucléaire et cortical près de l’incision. Une hydrodissection de clivage cortical minutieuse est donc obligatoire.
Après avoir créé un capsulorhexis de 5,25 mm, je fixe une canule de calibre 27 à une seringue de 3 ml remplie de BSS et la place juste sous le bord capsulaire antérieur, à 90º de l’incision. J’injecte un jet ferme mais doux de BSS vers l’avant de façon à ce que le fluide passe autour de l’équateur du cristallin et crée une vague de fluide vers l’arrière (Figure 1). Une fois que le fluide traverse la majeure partie du cristallin postérieur, je replace la canule à 180º du site d’injection initial et instille plus de BSS pour terminer l’hydrodissection.
Le point final de l’injection de fluide est l’élévation du noyau alors que le fluide s’accumule derrière lui. Une pression postérieure douce sur le noyau complète l’hydrodissection en forçant le fluide à s’accumuler derrière le noyau, autour de l’équateur sur 360º. Il va lyser toutes les connexions entre le noyau et le sac (Figure 2). Une seconde perfusion douce de BSS s’accumulera alors derrière le cristallin et l’élèvera, à travers le capsulorhexis, dans la chambre antérieure. Si de grandes quantités de cortex restent collées au sac capsulaire et que je ne peux pas les mobiliser, j’utilise une pointe I/A de 0,3 mm pour un retrait sûr et sans problème. Une hydrodissection efficace par clivage cortical transformera un cas éventuellement difficile en un cas sans complication.
THOMAS W. SAMUELSON, MD
Succéder à l’ablation d’une cataracte blanche et mature dans un œil par ailleurs sain est l’une des procédures les plus gratifiantes en ophtalmologie. En préopératoire, il est prudent de s’enquérir des antécédents de traumatisme ou de chirurgie oculaire antérieure qui pourraient avoir compromis l’intégrité de la capsule du cristallin ou des zonules. Il est important de noter la présence ou l’absence d’un défaut pupillaire afférent relatif, d’une phacodonésie, d’un rétrécissement de l’angle phacomorphe ou d’une réponse inflammatoire au cristallin mature.

Dans pratiquement tous les cas, le cristallin mature empêchera le chirurgien de voir le fond de l’œil. Bien que l’échographie B-scan doive être envisagée pour exclure un décollement de la rétine ou une tumeur intraoculaire, je ne fais pas d’échographie pour chaque cataracte mature. Par exemple, je peux l’omettre lorsque l’examen de la pupille est normal, qu’il n’y a aucun signe de défaut relatif de la pupille afférente et que j’ai visualisé le fond de l’œil au cours des dernières années précédant l’opération. Je conseille aux patients que la densité de leur cataracte m’empêche d’exclure une maladie maculaire ou du nerf optique.
L’utilisation d’un colorant comme le bleu trypan pour améliorer la visualisation de la capsule antérieure et faciliter une capsulectomie à déchirure continue a rendu ces cas presque routiniers. On ne saurait toutefois trop insister sur l’importance d’une capsulotomie intacte et continue. Il est souhaitable de pénétrer initialement dans la capsule antérieure de façon centrale plutôt qu’en périphérie de la capsule, car le cristallin intumescent sera souvent expulsé vers l’avant et se propagera radialement dès l’ouverture de la capsule. Je préfère dans ce cas un agent viscoélastique dispersif ou cohésif viscoadaptatif pour limiter cette tendance. Souvent, du matériel cortical liquéfié, blanc laiteux, trouble la chambre antérieure lors de l’ouverture de la capsule. Il peut être évacué avec un I/A doux pour restaurer la visualisation. Les étapes chirurgicales ultérieures sont essentiellement les mêmes que pour la phacoémulsification de routine.
SAMUEL MASKET, MD
Le capsulorhexis reste l’étape la plus critique de la chirurgie moderne de la cataracte – en particulier dans les yeux présentant des cataractes blanches à maturité corticale – car la perte de contrôle de la capsulotomie peut déclencher une série de complications peropératoires. Le maintien d’une capsule antérieure plate ou scaphoïde améliore considérablement la capacité du chirurgien à réaliser avec succès une capsulotomie antérieure à déchirure continue.
Généralement, dans un œil présentant une cataracte banale et des caractéristiques anatomiques moyennes, il est relativement facile d’obtenir un capsulorhexis approprié. Certaines conditions posent cependant des obstacles au chirurgien, notamment les cas de cataractes intumescentes, à maturité corticale. Dans ces cas, la cataracte est souvent soumise à une forte pression intralenticulaire, ce qui peut permettre plusieurs défis chirurgicaux : la capsule antérieure peut se fendre en périphérie lors de la première ponction ; le cortex liquéfié libéré peut masquer la vue du chirurgien ; et une capsule antérieure convexe a tendance à s’étendre en périphérie lors d’une tentative de capsulotomie circulaire.
Bien qu’aucun remède ne soit parfait, si le chirurgien peut rendre la capsule antérieure scaphoïde (plate) avant de tenter le capsulorhexis, les chances de succès sont grandes. Un agent viscosurgique ophtalmique cohésif (OVD) de poids moléculaire élevé présente une viscosité élevée sous faible contrainte (sans afflux important de liquide) et peut faciliter la capsulotomie, notamment avec une coloration capsulaire pour améliorer la visualisation. Un agent dispersif est moins souhaitable dans cette situation, car il ne peut pas maintenir l’espace au même degré qu’un OVD cohésif.
Après avoir coloré la capsule avec du bleu trypan et approfondi la chambre avec un OVD approprié, le chirurgien peut procéder de manière routinière à la capsulotomie dans la grande majorité des situations. Cependant, si la chambre est anormalement peu profonde ou si la cataracte est particulièrement distendue, il peut être impossible de rendre la capsule antérieure scaphoïde. Dans cette situation, le chirurgien peut choisir de réaliser une vitrectomie limitée à travers la pars plana tout en ajoutant un OVD dans la chambre antérieure. Une autre stratégie consiste à effectuer une très petite ponction capsulaire antérieure centrale, ce qui permettra de libérer une partie du cortex liquéfié et de décompresser la pression intralenticulaire élevée. À ce stade, il peut être utile d’aspirer une partie du cortex pour améliorer la visibilité. Après cette manœuvre, le chirurgien peut ajouter lentement plus de viscoélastique et compléter le capsulorhexis.
Rédacteur de la section William J. Fishkind, MD, FACS, est codirecteur du Fishkind and Bakewell Eye Care and Surgery Center à Tucson, Arizona, et professeur clinicien d’ophtalmologie à l’Université de l’Utah à Salt Lake City. Le Dr Fishkind peut être joint au (520) 293-6740 ; [email protected].
Samuel Masket, MD, exerce dans le privé et est professeur clinicien d’ophtalmologie à l’Université de Californie, Los Angeles. Le Dr Masket peut être joint au (310) 229-1220 ; [email protected].
Thomas W. Samuelson, MD, est chirurgien titulaire au Minnesota Eye Consultants, PA, à Minneapolis. Le Dr Samuelson peut être joint au (612) 813-3628 ; [email protected].