Aunque se han producido muchos avances significativos en los últimos 50 años en relación con el tratamiento anticoagulante, la warfarina sigue siendo el estándar definitivo para la prevención a largo plazo de eventos tromboembólicos en muchos pacientes con riesgo de sufrir estas complicaciones. Aunque es eficaz, la warfarina tiene una ventana terapéutica estrecha, por lo que es necesario un control de laboratorio frecuente para comprobar el efecto anticoagulante. Ximelagatran es un anticoagulante en investigación que inhibe directamente la trombina, a diferencia de la heparina o la warfarina, que son inhibidores indirectos. Aunque los inhibidores indirectos de la trombina sólo son eficaces para inhibir la trombina circulante, los inhibidores directos de la trombina son capaces de inhibir tanto la trombina libre como la ligada al coágulo, produciendo así una anticoagulación más eficaz. Ximelagatran es el primer inhibidor directo de la trombina disponible por vía oral que ha llegado a la fase 3 de los ensayos clínicos. Ximelagatran es un profármaco del metabolito activo melagatran, y ha demostrado tener una ventana terapéutica relativamente amplia en términos de sangrado y efecto antitrombótico en comparación con la warfarina. Los estudios clínicos han demostrado que el ximelagatrán tiene una eficacia comparable a la de la warfarina y las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) para la profilaxis de la tromboembolia venosa, comparable a la de la warfarina para la prevención del ictus en el contexto de la fibrilación auricular y, cuando se combina con el ácido acetilsalicílico, puede ser más eficaz que la aspirina por sí sola en la prevención de acontecimientos cardiovasculares adversos importantes en pacientes con un infarto de miocardio reciente. Los efectos adversos del ximelagatrán se refieren principalmente a complicaciones hemorrágicas, que son más frecuentes que con el placebo, pero parecen comparables a las que se producen con el tratamiento anticoagulante estándar (es decir, warfarina y HBPM). También se ha demostrado que el ximelagatrán provoca aumentos transitorios de las enzimas hepáticas, cuya importancia deberá abordarse en los estudios de fase 3 en curso. Si los ensayos en curso demuestran que el ximelagatrán tiene una eficacia terapéutica y una seguridad al menos similares a las de la warfarina, el ximelagatrán podría convertirse en un anticoagulante de primera línea debido a su facilidad de administración y a la ausencia de necesidad de control del fármaco. Se esperan con impaciencia los resultados de estos ensayos para ayudar a definir el lugar en la terapia de este prometedor nuevo agente.