Evaluación del paciente, diagnóstico y diagnóstico diferencial

Para un diagnóstico adecuado, debe buscarse un historial de exposición del paciente a T. cruzi, debido a un viaje a un área endémica o a una transfusión de sangre. Una selección adecuada de las pruebas permite un diagnóstico parasitológico definitivo en la mayoría de los casos.

En la fase aguda, el procedimiento principal es el examen microscópico directo de la sangre fresca anticoagulada o de una preparación de la capa leucocitaria en busca de tripanosomas móviles. Los parásitos deben confirmarse en una preparación teñida, como películas de sangre gruesa, capa leucocitaria y el sedimento después de centrifugar el sobrenadante de la sangre coagulada. La sangre también puede cultivarse en medio Nicolle-Novy-McNeal (NNM) e inocularse en ratones o ratas de laboratorio. También se pueden tomar biopsias de los ganglios linfáticos o del músculo esquelético para su cultivo o examen histológico. En la fase crónica, el parásito sólo puede detectarse mediante cultivo o xenodiagnóstico.18,22

El xenodiagnóstico es un procedimiento que utiliza el vector, actuando como medio de cultivo biológico, para la detección de la infección por T. cruzi en humanos. Las ninfas no infectadas de triatominos criados en el laboratorio se colocan en una maceta cilíndrica, se cubren con un trozo de gasa y se aplican a la superficie de la piel (miembro superior), apoyadas en un brazalete. Estos triatominos, que no han sido alimentados durante las 3 o 4 semanas anteriores, permanecen en la superficie de la piel durante unos 30 minutos, se engordan y luego se mantienen en condiciones de laboratorio entomológico. Después de unos 30 días, los excrementos de los insectos se examinan al microscopio en busca de tripomastigotes de T. cruzi en movimiento. El xenodiagnóstico ha demostrado ser útil para evaluar la parasitemia y su relación con las condiciones clínicas de la enfermedad de Chagas. También se considera un método de diagnóstico eficaz para T. cruzi en el torrente sanguíneo, y es particularmente útil en la infección chagásica crónica.38

Las pruebas serológicas no suelen ser necesarias para el diagnóstico de la enfermedad aguda. Los anticuerpos de la clase IgM suelen estar elevados al principio de la fase aguda, pero son sustituidos por anticuerpos IgG a medida que la enfermedad progresa. Pueden producirse reacciones falsas positivas en presencia de leishmaniasis o de T. rangeli (un parásito no patógeno que se encuentra en el ser humano en América Central). Otras pruebas de laboratorio pueden mostrar leucocitosis linfocítica, elevación de la velocidad de sedimentación o anomalías electrocardiográficas transitorias. En ciertas regiones de Sudamérica, el examen radiológico puede mostrar un agrandamiento cardíaco con aneurismas apicales característicos, megaesófago o megacolon.

El diagnóstico de la enfermedad de Chagas crónica es difícil, ya que depende del juicio clínico para excluir otras causas de enfermedad cardíaca o gastrointestinal, así como de la demostración de anticuerpos contra T. cruzi. El xenodiagnóstico es muy útil, pero es necesario comparar diferentes pruebas serológicas para confirmar la infección, ya que la parasitemia en esta fase es característicamente baja. Las principales pruebas serológicas para la infección por T. cruzi son la hemaglutinación indirecta, la inmunofluorescencia indirecta, la inmunoenzimática (ELISA), la aglutinación directa con 2-mercaptoetanol (DA-2ME) y la fijación del complemento (reacción de Guerreiro-Machado). Una reacción positiva en al menos dos de las pruebas mencionadas permite al médico confirmar la etiología chagásica.39

Recientemente, en la etapa crónica, se ha utilizado la PCR para detectar el parásito en muestras de sangre. El Western blot es otra técnica prometedora para el diagnóstico futuro de la enfermedad de Chagas.21,39

La enfermedad de Chagas aguda debe diferenciarse de otras infecciones sistémicas como la fiebre tifoidea, la leishmaniasis visceral, la esquistosomiasis, la mononucleosis, la toxoplasmosis y el dengue. El signo de Romaña debe distinguirse de otras causas de edema orbitario unilateral, como una reacción a una picadura de insecto, un traumatismo o una celulitis orbital. Las infecciones congénitas por T. cruzi son muy similares a la toxoplasmosis congénita, la enfermedad de inclusión citomegálica y la sífilis. La miocardiopatía chagásica se asemeja a la miocardiopatía posparto, alcohólica y fibrótica. La meningoencefalitis chagásica puede diferenciarse de la toxoplasmosis debido a la gran cantidad de parásitos en el LCR. El valor de los hallazgos serológicos positivos para T. cruzi en el diagnóstico diferencial de la enfermedad cardíaca y de la megadepresión dependerá de la prevalencia de anticuerpos en la población general.