¿Está usted seguro del diagnóstico?

A qué debe estar atento en la historia

El xantoma disseminatum (XD) es una forma rara, normolipémica, de histiocitosis. Los pacientes desarrollan rápidamente cientos de pápulas de color rojo-marrón que se vuelven cada vez más amarillas con el tiempo. Las lesiones se distribuyen simétricamente y afectan a los párpados, el tronco, la cara y los pliegues de flexión de las extremidades proximales. En los pliegues, las pápulas suelen unirse en placas blandas.

El infiltrado histiocítico de la XD puede afectar a otros sistemas orgánicos extracutáneos, como el sistema nervioso central, las estructuras oculares y los tractos respiratorio y gastrointestinal. Una asociación notable es la diabetes insípida debida a la afectación del SNC. Normalmente, la diabetes insípida es leve y responde a la vasopresina.

La enfermedad de Erdheim-Chester es una variante progresiva de la XD, que se presenta con mayor frecuencia con dolor óseo, debido a la afectación de los huesos largos. La afectación extraósea es frecuente y puede afectar a casi cualquier órgano, incluidos los pulmones, el hígado, el riñón, el corazón y el SNC.

Hallazgos característicos en la exploración física

Los hallazgos cutáneos de la XD son cientos de pápulas que son de color rojo-marrón en su fase inicial, pero que se vuelven progresivamente amarillas en etapas posteriores. Las lesiones suelen tener una distribución simétrica con predilección por los pliegues y las flexiones de la piel.

Resultados esperados de los estudios diagnósticos

Histopatología

Las muestras de biopsia de piel del xantogranuloma disseminatum mostrarán una mezcla de histiocitos, células espumosas y células inflamatorias. Si se realiza una biopsia de una lesión posterior, puede observarse un predominio de células espumosas, así como de células gigantes de Touton.

La tinción inmunohistoquímica demostrará la negatividad de S100, la negatividad de CD1a y la positividad de CD68.

Pruebas serológicas

Los pacientes con XD suelen ser de normolipémicos a ligeramente hiperlipidémicos, lo que lo diferencia de las afecciones xantomatosas hiperlipidémicas.

Se ha informado de que la XD está asociada a mieloma múltiple, macroglobulinemia de Waldenström y gammapatía monoclonal.

Confirmación del diagnóstico

El diagnóstico diferencial de la XD incluye los xantomas y las histiocitosis (incluida la histiocitosis de células de Langerhans diseminada, el histiocitoma eruptivo generalizado y la reticulohistiocitosis multicéntrica).

¿Quién tiene riesgo de desarrollar esta enfermedad?

La XD es un trastorno muy raro. Desde que Montgomery y Osterberg la describieron por primera vez en 1938, sólo se han registrado unos 100 casos en la literatura. Afecta con más frecuencia a los varones que a las mujeres y el cincuenta por ciento de los casos se diagnostican antes de los 25 años.

¿Cuál es la causa de la enfermedad?

Etiología

Patofisiología

La etiología y la patogénesis de la XD son desconocidas. Algunos autores han especulado que la asociación con la paraproteinemia sugiere una base inmunológica para esta enfermedad.

Implicaciones sistémicas y complicaciones

Se han descrito tres variantes clínicas de la XD: una forma autocurativa, una forma persistente y una forma progresiva (ejemplificada por la enfermedad de Erdheim-Chester). La forma persistente es la más frecuente y el pronóstico suele ser bueno. En la forma autocurativa las lesiones pueden durar entre 2 y 40 años. En la forma progresiva el pronóstico es malo, debido al alto riesgo de afectación visceral.

La identificación de una paraproteinemia en asociación con la XD debe impulsar la remisión a los especialistas adecuados para su evaluación y tratamiento.

Opciones de tratamiento

Dado que la XD se ha notificado en un número tan reducido de casos, las recomendaciones de tratamiento se derivan principalmente de estos informes de casos. Las terapias que se han probado con éxito variable incluyen:

• Esteroides sistémicos

• Fármacos inmunosupresores (azatioprina)

• Agentes hipolipemiantes

• Radioterapia localizada radioterapia

Enfoque terapéutico óptimo para esta enfermedad

Los pacientes con XD deben ser tratados de acuerdo con la gravedad de su enfermedad. La mayoría de los casos se manejan inicialmente con esteroides sistémicos empleando dosis de al menos 1mg/kg de prednisona, ya sea como monoterapia o en combinación con un agente inmunosupresor (la azatioprina puede utilizarse en dosis de 100 a 300mg diarios). Aunque por regla general la XD no está asociada a la hiperlipidemia, si un paciente en particular presenta un perfil lipídico anormal debe ser tratado en consecuencia (por ejemplo, con un fibrato o una estatina según se considere apropiado y a las dosis recomendadas para tratar la hiperlipidemia).

Los pacientes que fracasan en estos tratamientos suelen ser escalados al tratamiento con fármacos quimioterapéuticos citotóxicos y radioterapia. Incluso con esta escalada de tratamiento, los casos progresivos de XD suelen tener un mal pronóstico.

Manejo del paciente

Los pacientes diagnosticados de XD deben ser examinados para detectar la afectación del sistema nervioso central, visceral y musculoesquelético, así como la paraproteinemia.

Escenarios clínicos inusuales a tener en cuenta en el tratamiento de los pacientes

Un escenario clínico que debe considerarse es la afectación de las membranas mucosas. En aproximadamente la mitad de los casos se pueden encontrar lesiones xantomatosas en la boca, la faringe, la laringe, la conjuntiva y la córnea. Si el tracto aerodigestivo superior está afectado, los pacientes pueden manifestar síntomas de estridor, disnea y disfagia. Unos pocos casos notificados con afectación laríngea han requerido traqueotomía para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias.

¿Cuál es la evidencia?

Alexander, AS, Turner, R, Uniate, L, Pearcy, RG. «Xanthoma disseminatum: a case report and literature review». The British Journal of Radiology. vol. 78. 2005. pp. 153-157. (Se presenta un caso de XD que incluye imágenes de resonancia magnética de la afectación del SNC. Se revisa la limitada literatura sobre el XD y se ofrecen algunas recomendaciones de tratamiento.)

Zeleger, B, Cerio, R, Orchard, G. «Histologic and immunohistochmical study comparing xanthoma disseminatum and histiocytosis X». Arch Dermatol. vol. 128. 1992. pp. 1207-12. (Se comparan los diferentes perfiles inmunofenotípicos del XD y la histiocitosis X (histiocitosis de células de Langerhan).)

Montgomery, H, Osterberg, A. «Xanthomatous correlation of clinical, histopathalogical, and chemical studies of cutaneous xanthoma». Arch Dermatol Syphilol. vol. 37. 1938. pp. 373-402. (El primer informe de XD. Fue realizado por Montgomery y Osterberg.)

Buyukavci, M, Selimoglu, A, Yildirim, U, Ertekin, V, Atasoy, M. «Xanthoma Disseminatum with Hepatic Involvement in a Child». Pediatric Dermatology. vol. 22. 2005. pp. 550-553. (Se informa de un caso raro de XD en un niño.)

Allen, TC, Chevez-Barrios, P, Shetlar, DJ, Cagle, PT. «Pulmonary and Ophthalmic Involvement With Erdheim-Chester Disease» (Afectación pulmonar y oftálmica en la enfermedad de Erdheim-Chester). Arch Pathol Lab Med. vol. 128. 2004. pp. 1428-1431. (Se presenta un caso de la variante fulminante y progresiva de la XD, la enfermedad de Erdheim-Chester, y se revisan las características de esta entidad.)

Elder, DE. «Histopatología de la piel de Lever». 2005. (Se revisan las características histológicas más destacadas de la XD.)