Los puntos clave

• Aunque Wisconsin no ha optado por expandir Medicaid bajo la ACA, no hay un vacío de cobertura en el estado.
• La inscripción de adultos en el Medicaid de Wisconsin creció en casi 23.000 personas en la primavera de 2020, debido a la COVID-19 pérdida de empleos e ingresos
• Una exención 1115 aprobada exige primas y un tope de beneficios de 48 meses, pero hay una exención para aquellos que están trabajando. Sin embargo, estas disposiciones se han suspendido o retrasado como resultado del brote de coronavirus.

A partir de mayo de 2020, había 175.893 adultos no discapacitados sin hijos menores que tenían cobertura bajo Wisconsin Medicaid. Esto supuso un aumento de casi 23.000 desde marzo de 2020, cuando comenzó la pandemia de COVID-19, lo que pone de manifiesto la importancia de Medicaid para cubrir a las personas que perdieron su cobertura sanitaria y sus ingresos en medio de la pandemia.

El ex gobernador Scott Walker, que se oponía a la ACA, optó por no aceptar la financiación federal para la expansión de Medicaid en Wisconsin bajo la ACA, en parte porque le preocupaba que el gobierno federal no mantuviera su promesa de seguir pagando al menos el 90% del coste. Pero como Wisconsin no ha ampliado el Medicaid, el estado sólo recibe su tasa regular de contrapartida federal del 58,5%, y el estado paga el resto (la tasa de contrapartida federal ha sido aumentada temporalmente por la legislación federal, para hacer frente a la pandemia de COVID-19). Si el estado ampliara Medicaid para cubrir a los adultos que ganan hasta el 138% del nivel de pobreza, el gobierno federal pagaría el 90% del coste de la cobertura de los adultos sanos y sin hijos.

Un análisis realizado en 2020 por la Fundación Robert Wood Johnson estima que 120.000 personas tendrían acceso a Medicaid si el estado aceptara la financiación federal para ampliar totalmente la cobertura, y que la tasa de no asegurados del estado se reduciría en un 16%. Y dado que Wisconsin cubre actualmente a los adultos con ingresos hasta el nivel de pobreza en el marco del reparto habitual de la financiación estatal/federal, Wisconsin es el único estado sin expansión que vería un descenso directo del gasto estatal al ampliar Medicaid (ya que el gobierno federal empezaría a pagar el 90% del coste de la cobertura de toda la población de la expansión de Medicaid, incluidos los adultos no discapacitados con ingresos por debajo del nivel de pobreza que ya están cubiertos bajo el enfoque de no expansión del estado).

El enfoque de Wisconsin significa que el estado ha ampliado esencialmente Medicaid utilizando sus propios fondos, lo que ningún otro estado ha hecho. El gobernador Tony Evers, que asumió el cargo a principios de 2019, quiere ampliar Medicaid, pero los legisladores han rechazado hasta ahora esa opción.

La demostración de la reforma de BadgerCare se ha suspendido/retrasado debido a la COVID-19

En junio de 2017, Wisconsin presentó una propuesta de exención 1115 a los CMS, en la que se detallaban las reformas que el estado quería realizar en su programa actual de Medicaid para adultos sin hijos de entre 19 y 64 años. Los cambios propuestos fueron solicitados bajo los términos del proyecto de ley de presupuesto 2015-2017 (Ley 55) que el estado promulgó. Los CMS aprobaron la exención en octubre de 2018, pero con algunas modificaciones.

Las reformas del estado para los adultos sin hijos inscritos en BadgerCare Plus estaban programadas para entrar en vigor en 2020. Pero en respuesta a la pandemia de COVID-19, Wisconsin promulgó el proyecto de ley de la Asamblea 1038 (Ley 185) en abril de 2020, implementando una amplia gama de medidas. El artículo 105 de la legislación permitía al estado suspender o retrasar las reformas previstas en la Demostración de la Reforma de BadgerCare. Esto permitió a Wisconsin cumplir con los requisitos federales para que el estado reciba la financiación federal adicional de Medicaid que se está proporcionando a los estados con el fin de hacer frente a la pandemia (con el fin de recibir la financiación, los estados no pueden imponer nuevas primas después del 1 de enero de 2020, y no pueden dar de baja a las personas de Medicaid durante la emergencia COVID-19; nuevas primas y un requisito de trabajo irían en contra de esas reglas).

Así que por el momento, a partir de mediados de 2020, el Proyecto de Demostración de la Reforma de BadgerCare no se ha aplicado. Pero aquí está un vistazo a lo que pide, cuando el estado es capaz de poner en práctica los cambios:

La aprobación de la exención se extiende Wisconsin Medicaid hasta el final de 2023, y aunque permite que el estado para poner en práctica un requisito de trabajo para los afiliados de 19 a 49 años, CMS no aprobó la propuesta del estado para exigir pruebas de drogas como condición de elegibilidad para Medicaid. En su lugar, Wisconsin revisó su propuesta para incluir la realización de una evaluación de los riesgos para la salud como condición de elegibilidad. Las personas pueden ser derivadas a un tratamiento contra el abuso de sustancias basado en sus evaluaciones de riesgo para la salud, pero no perderían su elegibilidad para Medicaid.

El estado tiene una página de preguntas frecuentes sobre la extensión y la enmienda de la exención. Los cambios aprobados incluyen:

• Una prima de Medicaid de 8 dólares al mes para los adultos sin hijos con ingresos familiares entre el 51 y el 100 por ciento del nivel de pobreza (para una sola persona, eso es un ingreso entre $ 6,507 y $ 12,760 en 2020). Existe la opción de que los afiliados reduzcan esta prima a la mitad si no adoptan comportamientos que supongan un riesgo para la salud, o si lo hacen pero se comprometen a controlar su comportamiento para mejorar su salud. Los comportamientos saludables incluyen cosas como usar el cinturón de seguridad, evitar los productos del tabaco y mantener un peso saludable. Los requisitos de la prima se han suspendido durante la pandemia de COVID-19, para permitir que el estado reciba fondos federales adicionales de Medicaid.
• Un copago de 8 dólares por el uso no urgente del departamento de emergencias.
• La cumplimentación de un cuestionario de salud y bienestar como condición de elegibilidad. Esta medida sustituyó a la propuesta original de realizar una prueba de detección de drogas como condición de elegibilidad. Aunque los afiliados cuyas respuestas al cuestionario indiquen la necesidad de un tratamiento contra las drogas pueden ser remitidos a opciones de tratamiento, no perderán su derecho a la cobertura. El programa de evaluación de la salud también se ha suspendido durante la pandemia de COVID-19.
• Aumento de la cobertura para el tratamiento del abuso de sustancias, incluido el tratamiento residencial completo como opción para todos los miembros de BadgerCare.
• Limitación de la elegibilidad de Medicaid de Wisconsin a 48 meses para los inscritos no discapacitados y no embarazados de 19 a 49 años. Después de que una persona alcance un total de 48 meses de cobertura, la elegibilidad de Wisconsin Medicaid cesará durante seis meses. Sin embargo, cualquier mes durante el cual un afiliado a Medicaid de Wisconsin esté trabajando o participando en una formación laboral durante al menos 80 horas no contará para el límite de 48 meses. La cobertura en Wisconsin para adultos sin hijos y sin discapacidad está limitada a aquellos con ingresos por debajo del nivel de pobreza (12.760 dólares para un adulto soltero en 2020), por lo que evitar el tope de prestaciones de por vida sin dejar de recibirlas supondría trabajar lo suficiente como para cumplir el requisito de las 80 horas al mes y no ganar más de 12.760 dólares durante el año (el nivel de pobreza se ajusta ligeramente al alza cada año). Pero la implementación del requisito de trabajo se ha retrasado como resultado de la COVID-19; la exención está aprobada, pero no implementada a partir de septiembre de 2020.

Historia de Medicaid de Wisconsin

Antes de 2014, Medicaid de Wisconsin tenía unas directrices de elegibilidad mucho más generosas que los programas de la mayoría de los demás estados. Seguía estando limitado a niños, mujeres embarazadas y padres con hijos a cargo, pero los cubría con ingresos de hasta el 200% del nivel de pobreza (300% para niños y mujeres embarazadas).

La expansión de Medicaid bajo la ACA habría ampliado la cobertura de Medicaid a todos -incluidos los adultos sin hijos a cargo- con ingresos de hasta el 138% de la pobreza. Pero el Tribunal Supremo dictaminó en 2012 que no se podía penalizar a los estados si no ampliaban sus programas, y el gobernador de Wisconsin, Scott Walker, vio la oportunidad de renovar el programa estatal de Medicaid, proporcionando acceso a la cobertura a todo el mundo y, al mismo tiempo, apoyándose en la medida de lo posible en la cobertura privada.

Los subsidios de la ACA para comprar planes privados en el intercambio sólo están disponibles para personas con ingresos entre el 100% y el 400% del nivel de pobreza. Por ello, el gobernador Walker decidió poner Medicaid de Wisconsin a disposición de todas las personas con ingresos de hasta el 100% del nivel de pobreza (las mujeres embarazadas y los niños siguen siendo elegibles con ingresos familiares de hasta el 300% del nivel de pobreza). Esto significó que unos 83.000 adultos sin hijos dependientes se convirtieron en nuevos elegibles para Wisconsin Medicaid el 1 de abril de 2014.

Pero en el comercio, el plan de Walker pidió el cambio a la cobertura privada a través del intercambio para unos 72.000 residentes con ingresos entre el 100% y el 200% del nivel de pobreza. Este grupo se compone casi en su totalidad de los padres con hijos a cargo, y eran elegibles para Wisconsin Medicaid bajo las viejas reglas. Aunque este grupo es ahora elegible para los subsidios significativos en el intercambio, hay preocupaciones entre los defensores de los consumidores de que las personas que estaban previamente asegurados a través de Wisconsin Medicaid podría no haber sido capaz de pagar la cobertura privada en el intercambio (incluyendo los gastos de bolsillo para las reclamaciones), incluso con los subsidios.

Para las personas que perdieron la elegibilidad de Medicaid, el intercambio proporcionó un período de inscripción especial que se extendió hasta el final de junio de 2014. Pero en septiembre de 2014, el estado estimó que todavía había 28.500 ex inscritos en el Medicaid de Wisconsin que no se habían inscrito en la cobertura a través del intercambio. Como resultado, se promulgó un nuevo período de inscripción especial, que se extendió del 4 de septiembre al 2 de noviembre de 2014. Finalmente, el estado estimó que menos del 60% de las personas que perdieron el acceso a Medicaid pudieron hacer la transición a un plan privado en el intercambio de Wisconsin.

Una elección cara

Al no aceptar la financiación federal para ampliar Medicaid en el marco de la ACA, Wisconsin ha perdido miles de millones en financiación federal desde principios de 2014. Si el estado hubiera aceptado la expansión de Medicaid para cubrir a los adultos con ingresos de hasta el 138 por ciento del nivel de pobreza, el gobierno federal habría pagado el 100 por ciento del costo hasta el final de 2016, y estaría pagando el 90 por ciento del costo en 2020 y más allá. Pero como en Wisconsin la elegibilidad para Medicaid se interrumpe al 100% del nivel de pobreza, no son elegibles para el complemento federal mejorado proporcionado por la ACA. Bajo la administración de Obama, algunos estados propusieron expandir Medicaid al 100 por ciento del nivel de pobreza con la financiación federal completa, pero el HHS no aceptó esa disposición, insistiendo en que para recibir la financiación de expansión de Medicaid de la ACA, los estados tenían que ampliar la cobertura hasta el 138 por ciento del nivel de pobreza (133 por ciento, con un 5 por ciento de ingresos incorporado).

La administración de Trump ha mantenido esta posición, más recientemente con su rechazo a la propuesta de Utah para la financiación de la expansión completa de Medicaid con un enfoque de expansión parcial similar al de Wisconsin. (Utah finalmente amplió su programa de Medicaid por completo, con el fin de obtener la financiación federal mejorada).

Debido a que Wisconsin ha adoptado un enfoque único para ampliar parcialmente Medicaid, han estado pagando más en fondos estatales de lo que habrían hecho si hubieran ampliado Medicaid como se pide en la ACA. De acuerdo con la Fundación Robert Wood Johnson, los costos directos de Wisconsin para Medicaid se reduciría en casi un 7 por ciento si el estado amplió Medicaid, a pesar de que más personas estarían cubiertas.

¿Quién es elegible para Medicaid en Wisconsin?

BadgerCare Medicaid está disponible para los siguientes residentes de Wisconsin legalmente presentes

• Mujeres embarazadas con ingresos familiares hasta el 300 por ciento de la pobreza.
• Niños de 19 años o menos con ingresos familiares de hasta el 300 por ciento de la pobreza.
• Adultos con ingresos familiares de hasta el 100 por ciento de la pobreza.

¿Cómo me inscribo en Medicaid en Wisconsin?

• Puede inscribirse en línea en HealthCare.gov o en el sitio web de BadgerCare.
• Puede inscribirse por teléfono al 1-800-318-2596.
• También puede inscribirse en persona o por teléfono en una Agencia de Mantenimiento de Ingresos de Wisconsin local (este mapa muestra la agencia para cada región – puede hacer clic en su región y le mostrará la dirección y el número de teléfono de su oficina local).
• Puede imprimir una solicitud en papel y llevarla a su Agencia de Mantenimiento de Ingresos local o presentarla por correo (la dirección a utilizar depende de si vive en el condado de Milwaukee o no).

Inscripción en Medicaid de Wisconsin

A partir de junio de 2020, había 1.112.844 personas inscritas en el programa Medicaid/CHIP de Wisconsin, lo que supone un aumento del 13% desde finales de 2013. Los estados que han ampliado Medicaid han visto un aumento sustancial en su inscripción en Medicaid. Aunque Wisconsin permitió que los adultos sin hijos con ingresos hasta el nivel de pobreza se inscribieran a partir de 2014, recortaron la elegibilidad para los padres con hijos dependientes cuyos ingresos estaban entre el 100% y el 200% de la pobreza, compensando gran parte de los aumentos de la inscripción.

Un poco más del 9% de los residentes de Wisconsin no tenían seguro en 2013, y eso cayó a sólo el 5,3% en 2016, según los datos del Censo de Estados Unidos. En 2017, había subido ligeramente, hasta el 5,4 por ciento, y volvió a crecer ligeramente en 2018, cuando el 5,5 por ciento de la población del estado no tenía seguro. En mayo de 2020 -con la pérdida de puestos de trabajo y la consiguiente pérdida de seguros de salud patrocinados por el empleador- la tasa de no asegurados de Wisconsin era del 10 por ciento.

Louise Norris es una agente de seguros de salud individual que ha estado escribiendo sobre el seguro de salud y la reforma sanitaria desde 2006. Ha escrito docenas de opiniones y artículos educativos sobre la Ley de Asistencia Asequible para healthinsurance.org. Sus actualizaciones sobre el intercambio de salud estatal son citadas regularmente por los medios de comunicación que cubren la reforma sanitaria y por otros expertos en seguros de salud.