Junio 2019 nº 57

Vivir la vida en supinación: Soluciones para el dolor de muñeca en el lado cubital

Karol Young OTD, OTR/L, CHT

Recientemente, mi compañera de trabajo Kim, una fisioterapeuta, se sometió a un desbridamiento artroscópico del complejo fibrocartilaginoso triangular (TFCC) en su muñeca dominante derecha. Al igual que muchas personas con síntomas de TFCC, experimentaba un dolor crónico en el lado cubital de la muñeca al realizar actividades de agarre y carga de peso, pero no podía recordar una lesión específica que explicara sus síntomas. Debido al dolor que limitaba la capacidad de Kim para participar en actividades de carga, decidió someterse a una intervención quirúrgica. Tras el desbridamiento artroscópico de la parte central de su TFCC, los objetivos del tratamiento eran asegurar una muñeca estable y conseguir una amplitud de movimiento de la muñeca libre de dolor y la fuerza necesaria para realizar sus actividades de la vida diaria, incluida la vuelta al trabajo como fisioterapeuta. La bibliografía sugiere que para la mayoría de las actividades funcionales se requieren 40 grados de flexión y extensión de la muñeca, así como 40 grados de desviación radial y cubital combinadas. (1)

Kim eligió realizar la mayor parte de su rehabilitación por su cuenta. Se hizo hincapié en la importancia de la estabilidad de la muñeca sobre la flexibilidad, junto con el objetivo del arco de movimiento basado en su nivel de actividad. Al repasar la anatomía dinámica de la articulación radiocubital distal se explicó cómo la posición del cúbito cambia durante la rotación, lo que repercute en el TFCC, ya que estabiliza la articulación radiocubital distal (DRUJ) y separa el cúbito de los huesos del carpo. Utilizando el modelo esquelético se puede ver que cuando el antebrazo gira en pronación mientras se agarra, el cúbito se desplaza positivamente (hacia delante) y puede aumentar la carga en el lado cubital de la muñeca en un 20%. Por el contrario, cuando el antebrazo está en supinación y los dedos no están agarrando, se produce un desplazamiento negativo que descarga el cúbito. (2) Este concepto desempeñó un papel importante en la rehabilitación de Kim, ya que progresó lentamente con las actividades de agarre, primero en supinación, luego en neutro y, por último, en pronación, con el fin de limitar la carga de su TFCC en proceso de curación.

Después de la cirugía, a Kim se le colocó una órtesis fabricada a medida para proteger el TFFC (véase la imagen 1). Alrededor de dos semanas después de la operación, por orden de su médico, Kim comenzó a realizar movimientos activos suaves de la muñeca fuera de la órtesis, con el antebrazo en posición neutra, utilizando un pequeño arco de movimiento mientras realizaba el movimiento del lanzador de dardos y escurría suavemente un paño. (3) A lo largo de cuatro semanas, mientras no tenía dolor, Kim pasó de un movimiento activo a uno activo-asistencial, y luego a un movimiento pasivo suave de la muñeca y el antebrazo cuando empezó a aumentar los movimientos combinados de pronación y agarre.

Desgraciadamente, el desbridamiento quirúrgico de los desgarros degenerativos del TFFC causados por el pilar ulnocarpiano puede no aliviar totalmente el dolor del lado cubital de la muñeca. A las seis semanas del postoperatorio, después de volver al trabajo, Kim desarrolló molestias en el lado cubital de la muñeca al realizar terapia manual y documentación, que requerían movimientos combinados de pronación y desviación cubital, cargando su TFCC.

Kim utiliza ahora un teclado dividido para evitar la máxima pronación y lleva una ligera muñequera deportiva que, según ella, aumenta su comodidad al realizar la terapia manual (véanse las imágenes 2 a 4). En unas semanas Kim determinará otras opciones de tratamiento con su médico pero ahora sigue abordando las actividades desde una posición supinada o neutra del antebrazo, dándose cuenta del efecto negativo que tiene el agarre en pronación sobre su TFCC.

1. Ryu J, Cooney WP, Askew LJ, et al.: Rangos funcionales de movimiento de la articulación de la muñeca. J Hand Surg. 16A:409-419 1991
2. Tomiano MM: The importance of the pronated grip x-ray. J Hand Surg Am. 25:352-357 2000
3. Werner FW, Green JK, Short WH, Masaoka S: Scaphoid and lunate motion during a wrist dart throw motion. J Hand Surg. 29A:418-422 2004

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