Cuestiones de interés

1. Picos de sueño esporádicos benignos (BSSS)

Los picos de sueño esporádicos benignos (BSSS), también denominados pequeños picos agudos o transitorios epileptiformes benignos del sueño (BETS), son picos de baja amplitud (<50 mV), breves (<50 ms), de contorno agudo, monofásicos o bifásicos electronegativos en el rango de frecuencias theta o alfa (ver figura 1). Los rasgos identificativos de los SSE incluyen su distribución dipolar horizontal típicamente extendida que se produce en ausencia de cualquier interrupción aparente de las actividades de fondo en curso. Sin embargo, los SSSS pueden ir ocasionalmente acompañados de una onda lenta posterior, y esta onda lenta suele tener una amplitud menor en relación con la espiga.

Los BSSS se producen en la región temporal amplia y son característicamente difíciles de localizar con precisión. Los BSSS suelen aparecer en ambos hemisferios de forma independiente o bisincrónica y pueden presentar asimetrías de desplazamiento. Se producen casi exclusivamente durante la somnolencia o el sueño ligero no REM. La aparición de picos estereotipados, aislados y de pequeña amplitud que no perturban el fondo y que aparecen sólo en la somnolencia o en el sueño ligero sugiere fuertemente que el transitorio puede ser SSS. El SSE es una de las variantes benignas más comunes con un amplio rango de prevalencia que va desde el 1,85% hasta el 24% de los registros de EEG de cuero cabelludo. El BSSS suele observarse en adultos y rara vez en niños.

Se pensaba que el significado clínico del BSSS era un patrón asociado a las convulsiones. Sin embargo, un estudio realizado por Molaie en 1991 concluyó que el BSSS era probablemente una variante normal. Un estudio reciente con investigaciones de electrodos implantados en el hipocampo demostró que, en algunos pacientes, sus BSSS del cuero cabelludo estaban sincronizados con las descargas epileptiformes del hipocampo y las oscilaciones de alta frecuencia. En ese estudio, el autor sospechó que la SSS podría ser un indicador temprano de una condición patológica del hipocampo.

2. Picos de Wicket o ritmos de Wicket

Los picos de Wicket o ritmos de Wicket son ráfagas de ondas monofásicas de medio a alto voltaje en el rango theta o alfa (6-11Hz). Los picos Wicket se producen en las áreas temporales anteriores o medias con una polaridad negativa, que suele evolucionar desde el fondo como descargas rítmicas en forma de arco, breves (0,5-1 segundos). Los picos de Wicket se observan con mayor frecuencia en adultos mayores de 30 años durante el sueño ligero o en un individuo cuya actividad de fondo contiene formas de onda de contornos pronunciados (véase la figura 2). Aunque los picos Wicket se describieron originalmente como de localización temporal, especialmente en el temporal izquierdo. Es esencial ser consciente de que pueden producirse formas de onda aisladas y de contorno agudo similares en cualquier región de la cabeza en la que haya una actividad de fondo de contorno agudo.

La prevalencia de los picos de wicket se reporta en torno al 1% en varios estudios amplios. La rareza de este patrón, la distribución unilateral, la localización temporal y el aspecto de pico único son las razones más comunes por las que se confunden con descargas epileptiformes interictales. Varias características pueden ser útiles para diferenciar los picos wicket de las descargas epileptiformes interictales. Los picos Wicket no perturban la actividad de fondo y no tienen una onda lenta posterior. Los picos de Wicket tienden a aparecer repetidamente en trenes de ritmos en forma de arco que se asemejan al ritmo mu.

Los picos de Wicket no tienen ninguna asociación con la epilepsia pero se cree que son más frecuentes en pacientes con enfermedades cerebrovasculares, mareos o vértigos y cefaleas.

3. Descargas de picos y ondas de 6 Hz («fantasma» de picos y ondas)

Las descargas de picos y ondas de 6 Hz consisten en un complejo de picos y ondas repetitivo de 4 a 7 Hz con una morfología similar a la de una manopla. También se denomina onda de espiga «fantasma» ya que tiene una espiga rápida de amplitud relativamente baja (menos de 40 mV), seguida de una onda de 5 a 7 Hz de igual o mayor amplitud (figura 3). Las descargas de espigas y ondas de 6 Hz se producen en el adulto joven de forma bilateral, sincrónica y predominantemente durante la vigilia relajada, la somnolencia o el sueño ligero, y ocasionalmente en el sueño REM.

Se han descrito dos formas diferentes de la descarga de espigas y ondas de 6 Hz. La forma clásica es la somnolencia de baja amplitud occipital femenina (FOLD), que tiene una amplitud relativamente baja y es máxima sobre las regiones posteriores de la cabeza. No se asocia a convulsiones. La segunda forma es WHAM (Wake High-Amplitude Male), que es dominante frontalmente, a menudo de amplitud moderada o alta. Esta forma de descarga de picos y ondas de 6 Hz se solapa con patrones de picos y ondas atípicos generalizados anormales con tasas de repetición rápidas. El WHAM se asocia a la epilepsia, especialmente cuando las tasas de repetición de los picos de gran amplitud son inferiores a 5 Hz.

4. Picos positivos de 14 y 6 Hz

Los picos positivos de 14 y 6 Hz se aprecian mejor si se utilizan distancias largas entre los electrodos y montajes referenciales del oído. Los picos positivos de 14 y 6 Hz consisten en series breves (menos de 1 segundo) de picos positivos a una frecuencia de 14 Hz o de 6 a 7 Hz. La amplitud es variable, pero rara vez supera los 75 mV (véase la figura 4). Estas ráfagas consisten típicamente en formas de onda arciformes «negativas» localizadas sobre las regiones temporales posteriores de la cabeza, con componentes de espigas «positivas» alternadas. Este patrón se produce de forma bisincrónica o unilateral (independiente sobre los dos hemisferios en momentos diferentes). El patrón de 14 Hz suele parecerse a un huso del sueño con una fase positiva aguda, aunque su localización es bastante diferente.

Este patrón variante benigno se produce en el 20% al 60% de la población normal, predominantemente en adolescentes, especialmente durante la somnolencia y el sueño ligero no REM. Los picos positivos de 14 Hz ocurren con mayor frecuencia en los adolescentes. Un hallazgo inexplicable son los picos positivos de 14 y 6 Hz que se producen en pacientes comatosos con síndrome de Reye agudo, insuficiencia hepática, encefalopatía postanóxica o incluso traumatismos craneales.

5. Theta rítmico medio-temporal de la somnolencia (RMTDs)

El theta rítmico medio-temporal de la somnolencia o descargas rítmicas medio-temporales se conoce también como «variante psicomotora», que se denomina así porque comparten similitudes con las descargas epileptiformes que pueden observarse durante las crisis psicomotoras. Se trata de ráfagas de ondas agudas rítmicas en el rango de theta, que duran unos pocos segundos, y que a menudo tienen un componente superior de 10 a 12 Hz (figura 5). Se producen en regiones temporales medias, en un lado o en ambos, de forma independiente o simultánea. Las características clave que distinguen a los RMTD de las descargas electrográficas anormales o de otras variantes normales benignas son que hay poca variabilidad en la morfología y la frecuencia durante las ráfagas. A menudo comienzan y terminan con un aumento y una disminución graduales de la amplitud, pero su frecuencia general permanece muy estable a lo largo de su aparición.

Los RMTD se observan principalmente en alrededor del 0,5% al 0,79% de los adultos jóvenes durante su sueño ligero. En la actualidad, los RMTD se consideran variantes benignas por carecer de cambios clínicos asociados, aunque estudios anteriores propusieron en su día que los RMTD eran las descargas temporales menos epileptógenas. Lin evaluó la localización de la fuente y el significado clínico de las RMTD mediante magnetoencefalografía (MEG), que indica que la fuente de actividad de las RMTD se localiza en la corteza fisural de la región temporal inferior posterior y que las RMTD no tienen relación directa con la actividad epileptógena.

6. Descargas EEG rítmicas subclínicas de adultos (SREDA)

Las descargas EEG rítmicas subclínicas de adultos son las menos comunes de las variantes benignas con una prevalencia del 0,04% al 0,07%. El SREDA se caracteriza por ser ondas theta monomórficas simétricas, difusas y rítmicas, con contornos nítidos, que se sitúan en su mayor parte en las regiones parietal y temporal posterior. En algunos casos, es asimétrica o unilateral. El SREDA suele comenzar de forma abrupta o se retrasa de 1 a varios segundos después de un único componente de ondas agudas o lentas monofásico o bifásico de gran amplitud. Una vez establecido, el patrón puede consistir en formas de ondas agudas monofásicas repetitivas en alrededor de 1 a 2 Hz y evolucionar gradualmente hacia un patrón sinusoidal sostenido de 4 a 7 Hz. Este patrón puede terminar abruptamente o disminuir gradualmente y fundirse con el fondo. El SREDA suele durar entre 40 y 80 segundos, pero puede ser inferior a 10 segundos o superior a varios minutos (figura 6).

Al igual que los RMTD, es probable que el SREDA se interprete erróneamente como un patrón epileptiforme ictal y llegue a confundirse con eventos paroxísticos no epilépticos. Hay varias características distintivas: (1) El SREDA se produce mientras el paciente está despierto; las pruebas de respuesta pueden demostrar que la conciencia y la mentación están preservadas. (2) Su tendencia a estar presente en los EEG posteriores, incluso cuando han transcurrido más de varios años entre las grabaciones. (3) Su relativa falta de evolución en frecuencia, morfología o distribución en comparación con la mayoría de los patrones convulsivos anormales, y en algunos casos, el fondo puede persistir. (4) La ausencia de cambios postictales en el EEG.

Sin embargo, el SREDA ha llegado a ser reconocido como un amplio espectro de variantes típicas y atípicas. Las características atípicas del SREDA consisten predominantemente en frecuencias delta, formas de onda con muescas, distribuciones frontales o más focales, asimétricas o unilaterales, una duración más prolongada y la presencia durante el sueño. El SERDA atípico sigue siendo un reto para los epileptólogos.

Aunque el SREDA se produce principalmente en individuos de edad avanzada durante la vigilia, hay informes de este patrón observado en los adultos más jóvenes durante las etapas REM y no REM del sueño o incluso en niños. Varios estudiosos propusieron el término SREDAC (descarga rítmica subclínica del EEG de adultos y niños), pero en la actualidad sólo se han notificado 4 casos en total.

La bibliografía indica que el SREDA es difícil de asociar con alguna condición o tipo de individuo específico. Posteriormente se publicaron múltiples informes relativos a la presentación del SREDA en casos de enfermedades neurológicas y no neurológicas vasculares, como la migraña, el síncope, el ataque isquémico transitorio, la epilepsia y el síndrome urémico hemolítico.