INTRODUCCIÓN
En las últimas décadas, los profesionales de la odontología han defendido y explicado cada vez más la importancia y la técnica adecuada de los hábitos de higiene bucal diaria para niños y adultos. Simultáneamente, los higienistas dentales están compartiendo más información sobre las consecuencias negativas para la salud oral del consumo excesivo de alimentos y bebidas ácidas y azucaradas. Desgraciadamente, hay una serie de factores que pueden afectar al cumplimiento de las recomendaciones de higiene oral aceptadas por un individuo, contribuyendo en última instancia a la desmineralización de los dientes (por ejemplo, lesiones de caries activas y/o lesiones de manchas blancas) y/o a la enfermedad periodontal.

Las lesiones de manchas blancas son áreas clínicamente detectables de esmalte desmineralizado que indican el inicio del proceso de caries.1 Caracterizadas por un aspecto blanco lechoso de opacidades variables en superficies dentales lisas, las lesiones de mancha blanca se desarrollan a partir de porosidades subsuperficiales causadas por la pérdida de calcio, fosfato y otros minerales.1-3 Como resultado, las lesiones de mancha blanca exhiben 2 áreas distintas: esmalte superficial denso interprismático y esmalte poroso prismático debajo de la superficie.4

Tradicionalmente, los dientes que exhiben lesiones de mancha blanca han sido tratados con restauraciones directas de composite y/o carillas. Desgraciadamente, normalmente se requiere una reducción significativa del diente para poder acomodar un grosor de material suficiente, enmascarar la estructura dental descolorida y establecer una morfología estética. Sin embargo, hoy en día, muchas lesiones de manchas blancas -incluidas aquellas con desmineralización completa (p. ej., caries)- pueden tratarse y remineralizarse química y tópicamente sin necesidad de sacrificar permanentemente la estructura dental.5

El flúor se ha aplicado históricamente a los dientes como medio para prevenir y reducir el desarrollo de caries (p. ej., barnices de flúor), así como para remineralizar la estructura dental. Sin embargo, los tratamientos con flúor sólo son eficaces en presencia de iones de calcio y fosfato salivales disponibles y en cantidad suficiente, que se unen a la proteína salival Statherin.6 Si la cantidad o la calidad de la saliva se ve comprometida, existen biopelículas productoras de ácido en las superficies lisas o los dientes se ven constantemente amenazados por el ácido (p. ej., la erosión), se necesita una cantidad significativamente mayor de calcio y fosfato para mejorar la eficacia del flúor. Por lo tanto, las tecnologías de fosfato de calcio -incluyendo el fosfato de calcio amorfo (ACP) y el fosfopéptido de caseína-ACP (CPP-ACP)- se están convirtiendo cada vez más en las terapias preferidas para detener el proceso de caries y remineralizar y fortalecer el esmalte dental.1,7

Implicaciones del CPP-ACP para la remineralización
El CPP-ACP son moléculas complejas derivadas de las proteínas de la leche que reaccionan de manera similar a la estaterina. Al igual que la estaterina, la combinación de CPP-ACP (p. ej., RECALDENT) aporta calcio y fosfato biodisponibles a la estructura dental, además de neutralizar los desafíos ácidos.8-10 Como resultado, los CPP-ACP promueven la remineralización a la vez que inhiben la desmineralización.7

Figura 1. Foto pretratamiento de la paciente con una sonrisa natural. Las manchas blancas iniciales y las caries en sus dientes anteriores eran evidentes.	Figura 2. El higienista realizó una profilaxis completa utilizando una lechada microabrasiva, ángulos de profilaxis y copas de profilaxis.
Figura 3. Los dientes fueron grabados durante 30 segundos con un grabador de ácido fosfórico.	Figura 4. Vista de los dientes más desmineralizados después del grabado con ácido.

Aunque el factor limitante para la eficacia de las terapias remineralizantes es la disponibilidad de calcio y fosfato, los productos que contienen CPP-ACP han mostrado un mayor potencial para crear fluorapatita basándose en su disponibilidad de calcio y fosfato.10 De hecho, la investigación ha demostrado que el CPP-ACP tiene un efecto remineralizante significativo en las lesiones de caries tempranas tanto en estudios in vivo como in vitro.11 Además, las superficies del esmalte tratadas con pasta de CPP-ACP han mostrado una menor profundidad de las lesiones que las superficies del esmalte tratadas con pasta dental fluorada.12

Es más, las pastas que contienen CPP-ACP pueden revertir la apariencia visible de las lesiones de las manchas blancas, así como reconstruir otras estructuras dentales que son ricas en agua, desmineralizadas o defectuosas de otra manera. En casos de lesiones cariosas incipientes, la aplicación de CPP-ACP convierte el agua subsuperficial de nuevo en esmalte mediante la difusión de especies de iones neutros a través de las superficies porosas. Cuando la hidroxiapatita así formada reacciona con el agua, se regenera en los espacios subsuperficiales. Una vez que se ha producido una regeneración del 80% al 85%, el esmalte dental parece ópticamente normal (es decir, desaparecen las lesiones de manchas blancas).

Actualmente, los únicos productos de uso profesional y dispensados por los dentistas que contienen CPP-ACP son MI Paste, MI Paste Plus (contiene flúor) y MI Paste ONE (contiene flúor) (GC America). MI Paste y MI Paste Plus pueden utilizarse de forma segura varias veces al día o según las indicaciones del dentista y/o del higienista. MI Paste ONE es un dentífrico que puede sustituir a la pasta de dientes actual del paciente, pero que proporciona los mismos beneficios preventivos y reparadores que los demás productos de MI Paste en una sola aplicación. El CPP-ACP de los productos MI Paste es un producto natural derivado de la caseína de la leche.

Cada producto MI Paste que contiene CPP-ACP tiene indicaciones específicas. MI Paste está indicado para la prevención general de la caries, la prevención de la sensibilidad antes y durante los tratamientos de blanqueamiento, el alivio de la hipersensibilidad dental general, la protección de las superficies radiculares expuestas y la prevención de la sensibilidad durante y después del cuidado periodontal. Es ideal para mujeres embarazadas y lactantes y para niños menores de 6 años. MI Paste Plus y MI Paste ONE también son apropiados para esas indicaciones; sin embargo, debido a que estos productos contienen flúor, también están indicados para la remineralización y la prevención de la caries, los pacientes que sufren de xerostomía, el tratamiento de las lesiones de manchas blancas y la amortiguación del pH para neutralizar los niveles de pH oral.

Tratamiento de las lesiones de manchas blancas con CPP-ACP
Según el fabricante, las lesiones de manchas blancas pueden tratarse con éxito utilizando MI Paste Plus y MI Paste ONE dos veces al día durante 8 a 12 semanas o más, según sea necesario. Las lesiones de manchas blancas detenidas deben grabarse durante no más de 15 segundos con un ácido fosfórico de baja concentración antes de aplicar MI Paste Plus o MI Paste ONE para que la superficie sea permeable. Las lesiones de manchas blancas activas no requieren un grabado previo al tratamiento.

Aunque la pasta MI (no fluorada) no está indicada por el fabricante para el tratamiento de lesiones de manchas blancas activas o detenidas, el autor y su higienista la han utilizado con éxito para este fin durante más de 10 años. La siguiente presentación de un caso resume el protocolo desarrollado por el autor y describe los resultados obtenidos a largo plazo.

INFORME DE UN CASO
Diagnóstico y plan de tratamiento
En 2010, una niña de entonces 13 años de edad se presentó con diversos grados de lesiones de manchas blancas cavitadas y no cavitadas en sus dientes maxilares anteriores (es decir, incisivos centrales y caninos) y mandibulares que producían diferentes efectos estéticos perjudiciales, incluyendo rayas blancas y agujeros en sus dientes (Figura 1). Se burlaban sin piedad de ella en la escuela debido al aspecto de sus dientes, y decía que la llamaban con frecuencia «boca de queso suizo».

Se realizó un examen exhaustivo, y se preguntó a la paciente por sus hábitos alimentarios. Admitió que consumía 2 refrescos al día y una gran cantidad de caramelos y comida basura, así como que practicaba malos hábitos de higiene bucal. La paciente, residente en el área metropolitana de Nueva York, estaba expuesta al agua fluorada, pero la fluorosis no era probablemente la causa de las manchas blancas.

Figura 5. Vista retraída de cerca después de 8 semanas de tratamiento. Nótese que las cavidades anteriormente visibles en los incisivos centrales de la paciente estaban ahora cerradas.	Figura 6. Foto de su sonrisa natural después de 8 semanas de tratamiento. Se necesitó más tiempo para remineralizar los caninos.
Figura 7. Se logró el blanqueamiento dental después de 10 semanas de tratamiento.	Figura 8. Vista retraída de cerca 2 años después del tratamiento, confirmando la longevidad de los resultados del tratamiento logrados para los dientes anteriores de la paciente.
Figura 9. Vista retraída 2 años después del tratamiento, confirmando la remineralización de los dientes maxilares y mandibulares del paciente.	Figura 10. Vista post-tratamiento a los 8 años. La paciente, ahora de 21 años, con sus dientes todavía con un aspecto saludable.

El padre de la paciente solicitó empastes de composite para sus dientes, pero se explicó a la paciente y a su padre que su dieta y sus malos hábitos de higiene oral probablemente estaban contribuyendo a muchos de sus problemas dentales. Además, se explicó que con las modificaciones de comportamiento necesarias, sus dientes podrían tratarse sin restauraciones. En concreto, las lesiones de manchas blancas de la paciente se tratarían según un estricto protocolo de desmineralización/remineralización que combinaría el grabado semanal del esmalte en el consultorio y la aplicación diaria en casa de una crema tópica CPP-ACP (por ejemplo, MI Paste). La pasta se protegería contra los dientes mediante una cubeta a medida (p. ej., cubeta de blanqueamiento) durante al menos 30 minutos al día.

Protocolo de tratamiento (desarrollado por el autor)
Paso 1. Para iniciar el tratamiento, el higienista realizó primero una profilaxis completa utilizando ángulos de profilaxis, copas de profilaxis y una lechada microabrasiva (Figura 2).

Paso 2. Tras el aclarado, se tomó una impresión de alginato de los dientes del paciente y se vertieron los modelos para utilizarlos en la fabricación de cubetas personalizadas; éstas se utilizarían para mantener la pasta MI cerca de los dientes mientras el paciente se la aplicaba en casa, así como para el blanqueamiento dental más adelante en el proceso de tratamiento.

Paso 3. Mientras el asistente dental vierte las impresiones y hace los modelos, los dientes se graban durante 15 segundos con una lechada de ácido clorhídrico al 6,6% (p. ej., Opalustre ) utilizando una taza de profilaxis o un ángulo y una ligera presión, seguido de un enjuague con agua. Esto abrió los poros del esmalte para permitir una mayor penetración de la pasta CPP-ACP (por ejemplo, MI Paste), además de facilitar la eliminación de la mancha blanca.

Paso 4. A continuación, se aplicó gel de ácido fosfórico al 37% en todas las áreas de los dientes afectados durante 30 segundos una vez al día (Figura 3) y luego se aclaró (Figura 4).

Paso 5. La pasta CPP-ACP (por ejemplo, MI Paste) se cargó en las cubetas de blanqueamiento hechas a medida, que se colocaron en la boca del paciente. Se instruyó a la paciente para que llevara las cubetas con MI Paste durante una aplicación de al menos 30 minutos cada día.

También se instruyó específicamente a la paciente para que eliminara las bebidas carbonatadas y los alimentos azucarados y para que se cepillara los dientes y utilizara el hilo dental correctamente. La importancia de su cumplimiento no fue exagerada para la paciente y su padre, que se comprometieron a acudir a las citas de seguimiento semanales requeridas.

Protocolo de citas de seguimiento
Después, durante un periodo de 10 semanas, la paciente fue vista semanalmente. En cada cita, se volvieron a grabar los dientes utilizando únicamente ácido fosfórico y se enjuagaron. El CPP-ACP se aplicó a los dientes durante 5 minutos con la cubeta a medida, tras lo cual se despidió al paciente hasta la siguiente cita semanal de seguimiento. Después de 8 semanas de tratamiento, los dientes del paciente mostraron una mejora visible como resultado de la aplicación/uso del CPP-ACP entre 1 y 2 horas al día (Figuras 5 y 6).

Después de 10 semanas de tratamiento, se había conseguido aproximadamente entre un 50% y un 60% de remineralización, lo que permitió la incorporación de un componente de blanqueamiento dental en casa para igualar el color general de los dientes. En este caso, se utilizó un gel blanqueador de peróxido de hidrógeno al 15% (Opalescence ) con la cubeta a medida durante 20 a 30 minutos al día (Figura 7). La paciente también continuó con la aplicación diaria de crema CPP-ACP y con las citas semanales.

COMENTARIOS DE CIERRE
Tratar las lesiones de manchas blancas de esta manera es un proceso que lleva mucho tiempo y que requiere el compromiso y el cumplimiento del paciente. No todos los casos de lesiones de punto blanco son iguales; algunos requieren menos citas semanales, mientras que otros podrían requerir 6 meses. Sin embargo, es importante señalar que es posible conseguir sonrisas estéticas y remineralizadas sin eliminar ninguna estructura dental cuando se sigue un protocolo estricto que incorpora CPP-ACP (por ejemplo, MI Paste). En este caso, el resultado ideal del paciente se consiguió tras 14 semanas de tratamiento, y esos resultados han perdurado durante más de 9 años (Figuras 8 a 10).

1. AlShehri A, Kwon SR. Etiología y manejo de las lesiones de manchas blancas. Decisiones en odontología. 1 de enero de 2016. https://decisionsindentistry.com/article/lesions-0116/. Consultado el 27 de febrero de 2020.
2. Cochrane NJ, Cai F, Huq NL, et al. New approaches to enhanced remineralization of tooth enamel. J Dent Res. 2010;89:1187-1197.
3. Mizrahi E. Enamel demineralization following orthodontic treatment. Am J Orthod. 1982;82:62-67.
4. Takahashi N, Nyvad B. Caries ecology revisited: microbial dynamics and the caries process. Caries Res. 2008;42:409-418.
5. Kugel G, Arsenault P, Papas A. Treatment modalities for caries management, including a new resin infiltration system. Compend Contin Educ Dent. 2009;30(special issue 3):1-10.
6. Shen P, Manton DJ, Cochrane NJ, et al. Effect of added calcium phosphate on enamel remineralization by fluoride in a randomized controlled in situ trial. J Dent. 2011;39:518-525.
7. Kwon SR, Kolker J. Implementar un enfoque mínimamente invasivo. Dimens Dent Hyg. 2014;12:22-25.
8. Reynolds EC. Complejos anticariógenos de fosfato de calcio amorfo estabilizados por fosfopéptidos de caseína: una revisión. Spec Care Dentist. 1998;18:8-16.
9. Schüpbach P, Neeser JR, Golliard M, et al. La incorporación de caseinoglicomacropéptido y caseinofosfopéptido en la película salival inhibe la adherencia de los estreptococos mutans. J Dent Res. 1996;75:1779-1788.
10. Rose RK. Efectos de un fosfopéptido de caseína anticariogénico sobre la difusión del calcio en las placas dentales modelo de estreptococos. Arch Oral Biol. 2000;45:569-575.
11. Li J, Xie X, Wang Y, et al. Long-term remineralizing effect of casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate (CPP-ACP) on early caries lesions in vivo: a systematic review. J Dent. 2014;42:769-777.
12. Somasundaram P, Vimala N, Mandke LG. Potencial protector de la pasta que contiene fosfopéptidos de caseína y fosfato de calcio amorfo en las superficies del esmalte. J Conserv Dent. 2013;16:152-156.

Dr. Kaminer se graduó en 1990 en la Facultad de Odontología de la Universidad Estatal de Nueva York en Búfalo, y mantiene consultas en Hewlett y Oceanside, Nueva York. Experto de renombre mundial en láseres dentales y odontología mínimamente invasiva, es autor de numerosos artículos sobre estos temas, además de ser consultor clínico y conferenciante para varios fabricantes de productos y equipos dentales. Además de mantener un puesto de profesor en el Peninsula General Hospital de Far Rockaway, Nueva York, también es instructor clínico del International College of Laser Education y director del programa de formación del Máster en Láser en Nueva York. Se le puede contactar por correo electrónico en Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. You need JavaScript enabled to view it..

Disclosure: El Dr. Kaminer recibe honorarios de GC America.

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