Terapia de cierre asistida por vacío frente a terapia estándar para heridas musculoesqueléticas abiertas
Abstracto
Antecedentes. Este estudio se realizó para evaluar los resultados de la terapia de heridas asistida por vacío en pacientes con lesiones musculoesqueléticas abiertas. Diseño y entorno del estudio. Prospectivo, aleatorizado y de intervención en un hospital de atención terciaria, de 2011 a 2012. Materiales y métodos. 30 pacientes de lesiones musculoesqueléticas abiertas fueron sometidos a un ensayo aleatorio de la terapia de cierre asistida por vacío frente a la terapia de heridas estándar alrededor de la extremidad superior y la extremidad inferior. La edad media de los pacientes era de años (rango, 18 a 76 años). Se desbridaron los tejidos necróticos antes de aplicar la terapia VAC. Los apósitos se cambiaron cada 3 o 4 días. En el caso de la terapia de heridas estándar, se realizó un desbridamiento seguido de apósitos diarios. Gestión de datos y análisis estadístico. Los resultados obtenidos se sometieron a un análisis estadístico. Resultados. El tamaño de los defectos de los tejidos blandos se redujo entre más de 5 mm y 25 mm después de la CAV (disminución media del 26,66%), mientras que en la terapia estándar de la herida, la reducción del tamaño de la misma fue inferior a 5 mm. Fue necesario un colgajo libre para cubrir el hueso y el tendón expuestos en un caso del grupo de terapia de heridas estándar. No se produjo ninguna complicación importante directamente atribuible al tratamiento. Conclusión. Se comprobó que la terapia de heridas asistida por vacío facilita la rápida formación de tejido de granulación sano en las heridas abiertas de las extremidades superiores e inferiores, acortando así el tiempo de cicatrización y minimizando los procedimientos secundarios de cobertura de los defectos de los tejidos blandos.
1. Introducción
La cicatrización de las heridas es un proceso complejo y dinámico que incluye una secuencia inmediata de migración celular que conduce a la reparación y el cierre. Esta secuencia comienza con la eliminación de restos, el control de la infección, la eliminación de la inflamación, la angiogénesis, la deposición de tejido de granulación, la contracción, la remodelación de la matriz del tejido conectivo y la maduración. Cuando la herida no experimenta esta secuencia de acontecimientos, se produce una herida abierta crónica sin integridad anatómica o funcional.
Las fracturas abiertas de alta energía requieren tanto estabilidad esquelética como una cobertura adecuada de los tejidos blandos. En este tipo de lesiones, el desbridamiento de todo el tejido no viable puede producir importantes defectos en los tejidos blandos que impidan la curación mediante cierres primarios, cierres primarios retardados o por segunda intención . Se han desarrollado varios métodos quirúrgicos para obtener cobertura en estas situaciones difíciles. Entre ellos se encuentran los injertos de piel, los colgajos de rotación local y las transferencias de tejido miocutáneo o fasciocutáneo. Aunque los injertos de piel son fáciles de obtener, dependen de la vascularidad de su lecho receptor y pueden estar contraindicados cuando hay hueso, cartílago, tendones o implantes quirúrgicos expuestos. En tal situación, puede ser necesario un colgajo de rotación local. Cuando el defecto de tejido blando impide la cobertura local, normalmente se requieren transferencias de tejido libre, pero la transferencia puede producir morbilidad en la zona donante y requerir revisiones tardías debido al tamaño del colgajo muscular.
Aunque se han utilizado modalidades no operativas, como el oxígeno hiperbárico, para mejorar la cobertura de la herida, estos dispositivos pueden no estar disponibles para todos los pacientes y pueden no ser adecuados para su uso en pacientes que presentan lesiones de alta energía debido al edema, la retracción de la piel y el tejido blando, el tamaño de la herida o la pérdida de cobertura local disponible . Se ha intentado identificar un tratamiento alternativo para el manejo de las heridas en estos pacientes.
Clinicamente, las heridas crónicas pueden estar asociadas a úlceras por presión, traumatismos, insuficiencia venosa, diabetes, enfermedades vasculares o inmovilización prolongada. El tratamiento de las heridas crónicas abiertas es variable y costoso, y exige largas estancias en el hospital o atención domiciliaria especializada que requiere enfermería especializada y suministros costosos. Una curación rápida de las heridas crónicas podría dar lugar a una menor hospitalización y a una recuperación más temprana de la función. Un método que mejore el proceso de cicatrización podría disminuir en gran medida el riesgo de infección, la amputación y la duración de la estancia hospitalaria, y supondría un ahorro potencial anual estimado de miles de millones de rupias en costes sanitarios.
Desarrollado inicialmente a principios de la década de 1990, para el tratamiento de heridas grandes y crónicamente infectadas que no podían cerrarse en pacientes extremadamente debilitados, el uso del cierre asistido por vacío (VAC) se ha utilizado más recientemente en el tratamiento de heridas traumáticas .
El objetivo de este estudio es evaluar los resultados de esta terapia para el tratamiento de los pacientes que presentan heridas musculoesqueléticas abiertas.
2. Materiales y métodos
El estudio se llevó a cabo en 30 pacientes del Departamento de Ortopedia del Instituto Himalayo de Ciencias Médicas, durante un período de 12 meses, tras obtener el permiso del comité ético institucional y tomar los consentimientos informados y escritos de los pacientes.
Se incluyeron en el estudio todos los pacientes mayores de 18 años con lesiones musculoesqueléticas abiertas en las extremidades que requerían procedimientos de cobertura. Sin embargo, se excluyeron del estudio los pacientes con osteomielitis preexistente en las heridas, déficit neurovascular en la extremidad lesionada, diabéticos, neoplasias y enfermedad vascular periférica.
Los pacientes fueron asignados al azar de forma prospectiva a uno de los dos grupos de tratamiento que recibieron la terapia de cierre asistida por vacío o el cuidado estándar de la herida con solución salina húmeda. Los expedientes se marcaron con etiquetas rojas (terapia de cierre asistido por vacío) o amarillas (apósitos húmedos con solución salina) en el panel interior y se organizaron de forma aleatoria. Se eligió al azar un expediente para cada herida con el tratamiento determinado por el color de la etiqueta.
La participación en el estudio no se desvió del cuidado estándar de la herida aguda. Todos los pacientes para el tratamiento de la herida fueron sometidos a(1)evaluación radiológica estándar de la herida lesionada,(2)investigación hematológica de rutina, por ejemplo, recuento sanguíneo completo, ESR, azúcar en sangre, VIH y HbsAg, tinción de Gram y cultivo,(3)todos los pacientes fueron complementados con suplementos nutricionales estándar, incluyendo zinc y multivitaminas diariamente.
2.1. Procedimiento de terapia de heridas asistida por vacío
2.1.1. Preparación de la herida
Se retiraron y desecharon los apósitos de la herida. Se tomó una muestra de cultivo para microbiología antes de la irrigación de la herida con solución salina normal. Se eliminaron quirúrgicamente los tejidos necróticos (desbridamiento quirúrgico) y se consiguió una hemostasia adecuada. Antes de la aplicación del paño, fue esencial preparar la piel periherida y asegurarse de que estaba seca.
2.1.2. Colocación de la espuma
Se colocó suavemente en la cavidad de la herida una espuma estéril de poro abierto (densidad de 35 ppi y 33 mm de grosor). Las espumas de poro abierto son de poliuretano con un tamaño de 400-600 micras que tienen una red estructurada de células abiertas hidrofóbicas. Estos tamaños de poros son los más eficaces para transmitir las fuerzas mecánicas a través de la herida y proporcionan una distribución uniforme de la presión negativa en todo el lecho de la herida para ayudar a su cicatrización (Figura 1).
La espuma se cortó según el tamaño de la herida.
2.1.3. Sellado con paños
A continuación, se selló el lugar con un paño adhesivo que cubría la espuma y el tubo y al menos de tres a cinco centímetros de tejido sano circundante para garantizar el sellado (figuras 2 y 3).
Se aplicó un paño estéril que cubría la espuma y 2-3 cm de la piel circundante.
El tubo de conexión se aplicó después de hacer una pequeña abertura (3-4 mm) en el paño.
2.1.4. La aplicación de presión negativa
Se aplicó una presión controlada de manera uniforme a todos los tejidos de la superficie interna de la herida. La bomba suministraba una presión negativa intermitente de -125 mmHg. El ciclo era de siete minutos en los que la bomba estaba encendida durante cinco minutos y apagada durante dos minutos (Figura 4).
El tubo de conexión se conectó a la terapia de presión negativa de la herida.
Los apósitos se cambiaron al cuarto día.
2.2. Procedimiento del grupo de solución salina-húmeda
Preparación de la herida: se retiró y desechó cualquier apósito de la herida. Se tomó una muestra de cultivo para microbiología antes de la irrigación de la herida con solución salina normal. Se eliminó quirúrgicamente la cascarilla superficial o el tejido necrótico (desbridamiento quirúrgico) y se consiguió una hemostasia adecuada.
Se realizaron curas diarias con métodos convencionales, es decir, limpieza con peróxido de hidrógeno y solución salina normal y vendaje de la herida con povidona yodada (5%) y gasa empapada en solución salina, y se examinó la herida diariamente.
El residente que había medido las heridas no participó en el cuidado diario de los pacientes del estudio. No se mencionó a qué grupo de tratamiento estaba asignado el paciente. Esta disposición de cegamiento garantizaba que la persona que evaluaba la herida y recogía los datos inicialmente en el día cero y cada vez que se cambiaban los apósitos posteriormente había visto la herida sólo después de que se hubieran retirado todos los apósitos, suministros y equipos del paciente y de la habitación. Tomó fotografías y midió la herida con un calibrador Vernier y hojas transparentes O.H.P (hoja de retroproyector).
El médico residente también evaluó clínicamente las heridas en busca de signos de infección y obtuvo muestras de biopsia en sacabocados de 4-6 mm para histología y cultivo. Las biopsias se obtuvieron de las cuatro esquinas y de la parte más «sana» del lecho de la herida. Las muestras se tomaron el día cero, el día cuatro y el día ocho. Se documentó la presencia de drenaje, edema, eritema, hueso expuesto o tendón expuesto. También se documentó cualquier complicación asociada al tratamiento de cierre asistido por vacío. Dichas mediciones y hallazgos se registraron el día cero, el día cuatro y el día ocho en ambos grupos.
Las heridas también fueron evaluadas por el cirujano plástico el día uno y el día ocho para valorar la naturaleza del procedimiento quirúrgico que debía adoptarse para cubrir la herida.
El patólogo observó y cuantificó la presencia de células inflamatorias, bacterias, arteriolas, fibroblastos proliferativos, formación excesiva de colágeno y fibrosis en las muestras de biopsia.
2.3. Gestión de datos y análisis estadístico
Los resultados obtenidos se sometieron a un análisis estadístico que se llevó a cabo mediante el software estadístico SPSS-versión 19. La normalidad de los datos se comprobó mediante el test de Kolmogorov-Smirnov para pruebas no apareadas. Los datos cuantitativos se expresaron en términos de media ± DE. Los datos categóricos se analizaron mediante Chi-cuadrado y la prueba de rangos con signo de Wilcoxon.
Para la prueba de rangos con signo de Wilcoxon, la evaluación de los parámetros histológicos (células inflamatorias, fibroblastos proliferativos, formación de colágeno y fibrosis) se clasificó como ausente-0, leve-1, moderado-2 y grave-3.
3. Resultados
La edad media de los pacientes era de años (rango, 18 a 76 años). Todos los pacientes habían sufrido un traumatismo agudo. El accidente de tráfico fue la causa más común con 22 (73,33%) pacientes, seguido de las lesiones por maquinaria en 5 (16,66%) pacientes y 3 (10%) pacientes tuvieron una caída de altura. Según la clasificación de Gustilo Anderson, de los 30 pacientes, 16 tenían lesiones de grado IIIb, 7 tenían lesiones de grado IIIc, 3 tenían lesiones de grado IIIa y 4 tenían lesiones de grado II.
Disminución del tamaño de la herida. Hubo una disminución significativa del tamaño de la herida desde el día cero hasta el día ocho en el grupo VAC en comparación con el grupo de solución salina-húmeda, como se muestra en las Tablas 1 y 2.
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| Chi al cuadrado = 14,4, d.f = 5, = 0,013. | ||||||||||||||||||||||||||||||
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Crecimiento bacteriano. Hubo una disminución significativa del crecimiento bacteriano en el grupo VAC en comparación con el grupo de solución salina húmeda a húmeda, como se muestra en la Tabla 3.
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También en la comparación histológica, hubo una diferencia estadística entre el grupo VAC y el grupo de solución salina húmeda, siendo el valor inferior a 0,05 mediante la prueba de rangos con signo de Wilcoxon entre los hallazgos desde el día cero hasta el octavo día, como se muestra en la Tabla 4.
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| valor < 0,05. Positivo: rangos del día 8 > rangos del día 0. Negativo: rangos del día 8 < rangos del día 0. Igual: los rangos del día 8 son iguales a los rangos del día 0. |
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Caso nº 1. En un varón de 18 años, un caso de fractura abierta de grado IIIb de ambos huesos del antebrazo derecho (3º medio), la herida estaba presente en la cara anterior del antebrazo. Tras un desbridamiento exhaustivo y la fijación de la fractura se aplicó VAC (ver Figura 5).
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(a) Día 0: Tamaño de la herida, 146 × 135 mm. (b) Día 0: la microfotografía número 1-H y la sección teñida con E (100x) muestran: densos exudados neutrófilos en la superficie de la herida. (c) Día 4: tamaño de la herida, 130 × 120 mm. (d) Día 4: la fotomicrografía número 2-H y la sección teñida con E (100x) muestran: exhudado fibrinoso en la superficie y la base de la úlcera está formada por tejido de granulación moderadamente inflamado. (e) Día 8: tamaño de la herida, 130 × 117 mm. (f) Día 8: microfotografía número 3-H y sección teñida con E (100x) muestra: muchos vasos sanguíneos recién formados y tejido fibrocolágeno denso. (g) Captación de SSG observada.
Caso nº 2. En un varón de 57 años que sufrió una lesión abierta de grado IIIa en el olécranon, se realizó un desbridamiento y se aplicó VAC (véase la figura 6).
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(a) Día 0: Tamaño de la herida, 146 × 61 mm. (b) Día 0: sección teñida con 1-H y E (100x) muestra: exhudado neutrofílico grueso en la superficie y haces de músculo esquelético. (c) Día 4: tamaño de la herida, 141 × 51 mm. (d) Día 4: la microfotografía número 2-H y la sección teñida con E (100x) muestran: Tejido de granulación inflamado con poco exhudado en la superficie. (e) Día 8: tamaño de la herida, 135 × 51 mm. (f) Día 8: la fotomicrografía número 3-H y la sección teñida con E (100x) muestran: tejido de granulación sano sin ningún exhudado. (g) Cierre secundario realizado.
4. Discusión
La cicatrización es un proceso intrincado e interdependiente que implica complejas interacciones entre las células, el microambiente celular, los mediadores bioquímicos y las moléculas de la matriz extracelular, que suele dar lugar a una restauración funcional del tejido lesionado . Los objetivos de la cicatrización de las heridas son minimizar la pérdida de sangre, sustituir cualquier defecto por tejido nuevo (tejido de granulación seguido de tejido cicatricial) y restaurar una barrera epitelial intacta lo más rápidamente posible.
La velocidad de cicatrización de las heridas está limitada por el suministro vascular disponible y la velocidad de formación de nuevos capilares y moléculas de matriz . Estos acontecimientos están fuertemente influenciados por factores de crecimiento que actúan localmente y que afectan a diversos procesos, como la proliferación, la angiogénesis, la quimiotaxis y la migración, la expresión génica, las proteinasas y la producción de proteínas . La alteración de cualquiera de estos factores puede afectar negativamente al proceso de cicatrización, dando lugar a una herida crónica o que no cicatriza.
El flujo sanguíneo aumenta y la colonización bacteriana de los tejidos de la herida disminuye tras la aplicación de presión subatmosférica a las heridas . Cualquier aumento de la circulación y la oxigenación en los tejidos comprometidos o dañados aumenta la resistencia a la infección . El éxito de la cicatrización espontánea y la cicatrización tras una intervención quirúrgica se correlacionan con recuentos bacterianos en los tejidos inferiores a 105 organismos por gramo de tejido. Los niveles más altos interfieren uniformemente en la curación de la herida. El aumento de los niveles de oxígeno tisular local reduce o elimina el crecimiento de organismos anaerobios, que se han correlacionado con la disminución de las tasas de cicatrización . Además, el aumento del flujo debería poner a disposición de los neutrófilos una mayor cantidad de oxígeno para las explosiones oxidativas que eliminan las bacterias.
Nuestro estudio demostró que en el grupo VAC, después del día 4, había un 20% de pacientes que no tenían crecimiento bacteriano, y en el día 8 había un 60% de pacientes que no tenían crecimiento bacteriano, mientras que en los pacientes humedecidos con solución salina sólo el 20% de los pacientes no tenían crecimiento bacteriano en el día 8. Se han realizado estudios similares por parte de Morykwas y Argenta, Banwell et al. y Morykwas et al. que demostraron la eliminación de las bacterias de las heridas infectadas mediante la terapia VAC.
Por otro lado, Weed et al. al cuantificar la carga biológica bacteriana durante la terapia de heridas de presión negativa concluyeron con cultivos cuantitativos seriados que no hay una eliminación bacteriana consistente con la terapia VAC, y el crecimiento bacteriano se mantuvo en el rango de 104-106 .
Thomas postuló por primera vez que la aplicación de tensión mecánica provocaría la angiogénesis y el crecimiento del tejido. A diferencia de las suturas o los dispositivos de tensión, el VAC puede ejercer una fuerza uniforme en cada punto individual del borde de la herida atrayéndolo hacia el centro del defecto al estirar mecánicamente las células cuando se aplica una presión negativa . Esto permite que el VAC mueva el tejido blando distensible, de forma similar a los expansores, hacia el centro de la herida, disminuyendo así el tamaño real de la misma.
Nuestro estudio mostró una disminución del tamaño de 1 a 4,9 mm en el 26,66% de los pacientes del grupo VAC, mientras que el 93,33% del grupo de control desde el día 0 hasta el día 8. Se observó una disminución del tamaño de 10 a 19,9 mm en el 46,66% de los pacientes del grupo de CAV y sólo en el 6,66% del grupo de control. Se observó una disminución del tamaño de más de 25 mm en el 13,33% del grupo VAC.
Hubo estudios similares realizados por Joseph y otros, Morykwas y Argenta, y Morykwas y otros, que demostraron que el VAC era eficaz para reducir la anchura de la herida a lo largo del tiempo en comparación con los apósitos estándar.
Nuestro estudio demostró que el VAC aumenta la vascularidad y la tasa de formación de tejido de granulación en comparación con los apósitos estándar. Histológicamente, los pacientes tratados con VAC mostraron angiogénesis y crecimiento de tejido sano en comparación con la inflamación y la fibrosis observadas en los apósitos estándar. La inflamación había aumentado en los pacientes tratados con el tratamiento de heridas estándar y había disminuido en los tratados con VAC.
Se postula que el aumento altamente significativo de la tasa de formación de tejido de granulación de la herida tratada con presión subatmosférica se debe a la transmisión de la fuerza aplicada uniformemente a los tejidos de la periferia de la herida. Estas fuerzas reclutan los tejidos a través del flujo viscoelástico y promueven la formación de tejido de granulación. Actualmente, tanto la técnica de Ilizarov como los expansores de tejidos blandos aplican una tensión mecánica a los tejidos para aumentar las tasas mitóticas.
Los apósitos estándar para heridas se adhieren al tejido desvitalizado y en un plazo de cuatro a seis horas la gasa puede retirarse, junto con el tejido, como forma de desbridamiento mecánico. Este método de cuidado de heridas ha sido criticado por eliminar tejido viable así como tejido no viable y por ser traumático para el tejido de granulación y para las nuevas células epiteliales .
Hay muy poca bibliografía disponible, especialmente sobre las lesiones compuestas que utilizan VAC. Las lesiones musculoesqueléticas abiertas tienen una incidencia muy alta de no unión e infección; requieren irrigación y desbridamiento urgentes. Dado que las heridas suelen dejarse abiertas y requieren un desbridamiento repetido, lo que da lugar a grandes defectos en los tejidos blandos, es crucial cubrir pronto el hueso, los tendones y las estructuras neurovasculares expuestas. De este modo, se reduce el riesgo de infección, no unión y mayor pérdida de tejido. Creemos que la terapia VAC puede ser eficaz para superar todos los problemas mencionados.
Los gastos diarios de alquiler de una máquina VAC y los consumibles son significativos. Esto ha disuadido a muchos de utilizar el sistema. Sin embargo, hay algunos informes que demuestran que el aumento de los tiempos de cicatrización y la reducción de las operaciones necesarias se correlacionan con la disminución de los costes generales de la atención. El apósito también debería permitir que las heridas más grandes se traten en la comunidad con un impacto mínimo de los cuidados de enfermería. Esto liberaría camas de hospital permitiendo una curación más rápida de los pacientes operados y evitando la acumulación de listas de espera.
La terapia VAC puede considerarse como un método que combina el beneficio del tratamiento abierto y cerrado y se adhiere a los principios de DeBakey de ser corto, seguro y simple. Se ha demostrado que funciona y es beneficiosa para la cicatrización de las heridas. La terapia VAC no es la respuesta para todas las heridas; sin embargo, puede marcar una diferencia significativa en muchos casos. El VAC es más útil en heridas con cavidades difíciles o muy exudativas. El VAC es una herramienta útil para hacer que una herida llegue a un punto en el que puedan utilizarse apósitos más tradicionales o métodos quirúrgicos de reconstrucción más sencillos. Como tal, es una adición bien merecida, aunque actualmente pragmática, al arsenal de curación de heridas y a la escalera reconstructiva.
5. Conclusión
La terapia de cierre asistida por vacío parece ser un complemento viable para el tratamiento de lesiones musculoesqueléticas abiertas. La aplicación de presión subatmosférica tras el desbridamiento inicial de las heridas produce un aumento de la perfusión sanguínea funcional local, una tasa acelerada de formación de tejido de granulación y una disminución de los niveles bacterianos del tejido. Aunque la reconstrucción tradicional del tejido blando puede seguir siendo necesaria para obtener una cobertura adecuada, el uso de este dispositivo parece disminuir su necesidad en general.
Divulgación
Respecto a su software estadístico SPSS-versión 19, el Instituto Himalayo de Ciencias Médicas había comprado el software para el análisis de datos para todos sus proyectos en curso. Por lo tanto, incluso nuestro ensayo clínico fue analizado con el mismo software.
Conflicto de intereses
No existe ningún tipo de conflicto de intereses en relación con el software.