A pesar de la falta de eficacia de las benzodiacepinas para el tratamiento de los síntomas centrales del TEPT (intrusión, evitación, alteraciones de las cogniciones y del estado de ánimo, e hiperactividad) o de la disfunción del sueño, los clínicos del VA siguen prescribiendo benzodiacepinas a los pacientes con TEPT (30% en 2012; 6) -supuestamente para el control sintomático del insomnio y la ansiedad debido al rápido alivio a corto plazo que ofrecen las benzodiacepinas. Sin embargo, ahora se reconoce que cualquier beneficio de las benzodiacepinas para estos síntomas asociados se disipa rápidamente, lo que obliga al paciente a seguir tomando la medicación para evitar la abstinencia y los efectos de rebote (7). La práctica común de permitir que los pacientes tomen las benzodiacepinas en función de sus necesidades puede conducir a niveles sanguíneos fluctuantes que pueden empeorar la ansiedad y el deterioro cognitivo (8).

Problemas asociados con el uso de benzodiacepinas a largo plazo

Existe una amplia bibliografía que documenta los daños del uso de benzodiacepinas a largo plazo (definido como > 3 meses). Esto es especialmente cierto en el caso de los pacientes de edad avanzada, que corren un mayor riesgo de sufrir accidentes automovilísticos (9-10). Los pacientes de edad avanzada que toman benzodiacepinas también tienen de 2 a 3 veces más probabilidades de caerse (11) y tienen un 50% más de riesgo de fracturas de cadera, incluso a dosis modestas con agentes de acción corta y exposiciones de corta duración (12-13). La disfunción cognitiva (incluyendo la sensación de niebla y confusión) es un efecto común del uso prolongado de benzodiacepinas (14). El uso crónico de benzodiacepinas también puede causar amnesia anterógrada (15) y se asocia con un riesgo elevado de demencia y enfermedad de Alzheimer (16-17). Es importante destacar que existe un aumento del 50% en las tasas de mortalidad general asociadas al uso prolongado de benzodiacepinas (18).

También existen problemas específicos del TEPT. Los efectos cognitivos del uso prolongado de benzodiacepinas entre los veteranos con TEPT son especialmente preocupantes. El propio TEPT es un factor de riesgo para la demencia, y los veteranos de edad avanzada con TEPT tienen casi el doble de probabilidades de desarrollar demencia que los veteranos sin TEPT (19). El aumento de la desinhibición entre aquellos veteranos que ya tienen un alto grado de agresividad es otra preocupación importante. Se encontraron aumentos en el comportamiento agresivo entre los veteranos que recibían benzodiacepinas y que eran agresivos antes del tratamiento (20). Las benzodiacepinas están contraindicadas en la apnea obstructiva del sueño y en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (21), trastornos comúnmente observados en los Veteranos con TEPT (22-24).

Los riesgos de abuso y dependencia asociados al uso de las benzodiacepinas, reconocidos desde hace mucho tiempo, tienen especial relevancia para los veteranos con TEPT, que a menudo tienen un SUD coexistente. El diagnóstico preexistente de SUD puede aumentar el riesgo de que se prescriban altas dosis diarias de benzodiacepinas durante largos períodos de tiempo (25). Los veteranos que toman simultáneamente opiáceos y benzodiacepinas corren un mayor riesgo de sufrir efectos adversos, incluida la muerte por sobredosis (26-27).

Los estudios son variados en cuanto a si las benzodiacepinas interfieren con las terapias cognitivo-conductuales (TCC) basadas en la evidencia para el TEPT, especialmente las terapias basadas en la exposición (28-30). Hay algunas pruebas de que las dosis diurnas y las benzodiacepinas de acción prolongada parecen interferir con los procesos mentales necesarios para beneficiarse de la psicoterapia (5).

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Opciones de tratamiento seguras y eficaces

La Guía de Práctica Clínica de VA/DoD recomienda intervenciones psicoterapéuticas basadas en la evidencia (1), incluyendo los dos tratamientos difundidos en la iniciativa nacional de práctica basada en la evidencia de VA, la Exposición Prolongada y la Terapia de Procesamiento Cognitivo (31). Un meta-análisis de los tratamientos para el TEPT sugiere que la psicoterapia es más eficaz que los medicamentos (32). Los medicamentos recomendados para el TEPT incluyen antidepresivos como la sertralina (Zoloft) y la paroxetina (Paxil) (1). Existen opciones de tratamiento más seguras y eficaces para los síntomas específicos a los que suelen dirigirse los médicos con benzodiacepinas (33). Para la ansiedad, las opciones de psicoterapia incluyen la TCC, la TCC para la Ansiedad o el Entrenamiento de Inoculación de Estrés. Las opciones de medicación incluyen los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, como la sertralina (Zoloft) y la paroxetina (Paxil), o el inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina venlafaxina (Effexor) (34). Para el insomnio, la TCC para el insomnio es muy eficaz (35). Otras formas de TCC pueden ser útiles. Las opciones de medicación incluyen antidepresivos más antiguos como trazodona, doxepina o amitriptilina; prazosina para las pesadillas relacionadas con el trauma; o difenhidramina (Benadryl) (36).

Medidas adoptadas por el VA para mejorar las prácticas de prescripción

Como resultado de los esfuerzos realizados por el VA, los últimos datos de junio de 2013 a septiembre de 2015 indican que el número total de Veteranos con TEPT que recibieron una prescripción de benzodiacepinas en régimen ambulatorio ha disminuido en 11.697 (Iniciativa de Seguridad de Medicamentos Psicotrópicos del VA). Sin embargo, hay una tendencia al aumento de las prescripciones de benzodiazepinas para las mujeres veteranas (37).

Dada la falta de eficacia de las benzodiacepinas para el tratamiento del TEPT y los daños potenciales señalados anteriormente, las iniciativas de seguridad farmacoterapéutica del VA han identificado posibles subgrupos de pacientes que corren mayor riesgo de sufrir efectos adversos por el uso de benzodiacepinas a largo plazo. Estos subgrupos incluyen a los pacientes con LCT concurrente, con trastorno por uso de sustancias actual o de por vida, y a las mujeres veteranas. Otros grupos de alto riesgo son los veteranos de edad avanzada y los que tienen un historial de dolor crónico y toman otros sedantes (38).

La Iniciativa de Seguridad de Medicamentos Psicotrópicos es un programa de mejora de la calidad de la psicofarmacología a nivel nacional lanzado en 2013. El programa apoya las iniciativas de mejora de la calidad de la psicofarmacología de las VISN y los centros proporcionando datos sobre el rendimiento a nivel nacional, de las VISN y de los centros en cuanto a las medidas de prescripción; facilitando la revisión clínica de los veteranos que pueden beneficiarse de la mejora de su régimen de medicación psicotrópica a través de listas de pacientes procesables en un tablero de control de gestión clínica; proporcionando comentarios y asistencia técnica para la planificación de acciones de mejora de la calidad; coordinando una colaboración nacional de aprendizaje; y proporcionando formación y recursos educativos. Una de las medidas de prescripción abordadas en el programa es el uso de benzodiazepinas en pacientes con TEPT. También hay medidas que abordan el uso de benzodiacepinas en veteranos de edad avanzada, independientemente del diagnóstico de TEPT.

La Iniciativa de Seguridad de los Opioides, establecida en 2012, ha trabajado para apoyar a los médicos a reducir el uso de opioides para el dolor crónico y ofrecer opciones de tratamiento más seguras y alternativas. La prescripción conjunta de opioides y benzodiacepinas ha sido un foco específico de estos esfuerzos debido al mayor riesgo de sobredosis cuando estos medicamentos se toman juntos. Como resultado, los últimos datos del VA de julio de 2012 a diciembre de 2014 indican que el uso general de opioides en el sistema de salud del VA ha disminuido, con 29.281 pacientes menos que reciben opioides y benzodiacepinas juntos.

El Servicio Nacional de Detalle Académico, desarrollado a través de la Gestión de Beneficios de Farmacia, también se ha centrado en el uso de benzodiacepinas en pacientes con TEPT. El programa Academic Detailing funciona haciendo que los farmacéuticos clínicos se reúnan con médicos individuales para revisar los casos y sugerir opciones para pacientes específicos. Las sugerencias pueden incluir una orientación sobre la estrategia de reducción segura, así como información sobre las estrategias de tratamiento alternativas recomendadas. El desarrollo de los tableros de control específicos para los médicos y los informes de los pacientes está en curso y está previsto que se despliegue a nivel nacional a finales de 2015. Los tableros proporcionarán a los médicos la capacidad de llevar a cabo una gestión proactiva, a nivel de población, de clases específicas de farmacoterapia para sus pacientes con TEPT.

Debido a los riesgos significativos asociados con las benzodiacepinas y la falta de evidencia de su eficacia en el tratamiento del TEPT, vale la pena implementar estrategias para evaluar y considerar cuidadosamente las opciones de tratamiento alternativas y para minimizar las nuevas prescripciones de benzodiacepinas siempre que sea posible. Las estrategias para disminuir las prescripciones de benzodiacepinas existentes son efectivas a pesar de que es un trabajo difícil y que lleva mucho tiempo (39-43). En última instancia, los resultados de los esfuerzos del VA deberían resultar en una disminución continua de la utilización de estos medicamentos potencialmente dañinos y facilitar opciones de tratamiento eficaces entre los veteranos con TEPT que utilizan la atención del VA.

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