Introducción

La valvotomía mitral percutánea con balón (VMBP) fue desarrollada en 1984 por Inoue y colaboradores como alternativa a la comisurotomía mitral quirúrgica abierta o cerrada en el tratamiento de pacientes con estenosis mitral (EM) reumática sintomática. Fue el inicio de una nueva era menos invasiva.1,2 Sus resultados inmediatos y a largo plazo son similares a los de la comisurotomía mitral quirúrgica.3,4

La incidencia de la cardiopatía reumática en los países desarrollados ya había empezado a disminuir en 1910 y, como consecuencia, la prevalencia de la EM también ha disminuido en las últimas décadas. Aunque los nuevos casos de EM reumática son menos frecuentes y suelen producirse en regiones endémicas para esta etiología, la cardiopatía reumática sigue siendo prevalente en los países no desarrollados y en vías de desarrollo, debido a la limitada disponibilidad de penicilina y al menor nivel socioeconómico.5 La estenosis de la válvula mitral es el resultado del engrosamiento de las valvas, la fusión comisural y el acortamiento y la fusión cordal. La PMBV se sigue realizando en gran medida en los centros de referencia, lo que demuestra que la EM reumática es una preocupación en nuestra población.6

La puntuación de Wilkins (WS) se propuso a finales de la década de 19807 y se convirtió en la referencia para la evaluación ecocardiográfica de la válvula mitral. El examen ecocardiográfico tiene la capacidad de recoger información anatómica y patológica de la válvula mitral, incluida la extensión de la enfermedad en todo el aparato mitral. El WS evalúa la estructura morfológica de la válvula mitral, calificando en orden creciente de gravedad (de 0 a 4) la movilidad de las valvas, el engrosamiento subvalvular, el engrosamiento de las valvas y la calcificación de las valvas.5,8-10

Los resultados óptimos de la PBMV suelen alcanzarse con un WS ecocardiográfico de ≤8. Una puntuación entre 9 y 11 representa una «zona gris» en la que sólo algunos pacientes obtienen buenos resultados. El objetivo de este estudio fue determinar los resultados tempranos y a largo plazo de este procedimiento en pacientes con una WS de 8 o menos y en la zona gris de la WS.

Métodos

Establecimos un registro retrospectivo, utilizando un formulario estándar de informe de casos, que incluía a todos los pacientes consecutivos entre 1991 y 2008 con EM reumática sometidos a ecocardiografía en nuestro hospital. Los formularios, que incluían los datos demográficos del paciente, la presentación clínica y los datos ecocardiográficos, se almacenaron en una base de datos electrónica.

Los pacientes se dividieron en dos grupos: WS ≤8 y WS zona gris (WS entre 9 y 11). El seguimiento se obtuvo mediante entrevista telefónica y/o historias clínicas cuando estaban disponibles. Todos los pacientes fueron sometidos a una evaluación clínica y ecocardiográfica inicial y durante todo el período de seguimiento. Se consideró que el procedimiento no había tenido éxito cuando el área de la válvula mitral (AVM) tras el procedimiento era de 2

en ausencia de complicaciones. Las principales complicaciones fueron la regurgitación mitral grave, las complicaciones cardíacas mecánicas, los accidentes cerebrovasculares, las hemorragias graves y la necesidad de cirugía de urgencia. Se realizó una reintervención, ya sea quirúrgica o una nueva PBMV (a criterio del cardiólogo responsable en ese momento) en los pacientes que desarrollaron reestenosis durante el seguimiento.Resultados

Analizamos un total de 124 pacientes remitidos a nuestro centro, de los cuales 108 (87,1%) eran mujeres. En el momento de la reparación la edad media era de 46±11 años y el seguimiento medio fue de 10±4 años.

Antes del procedimiento, 100 (80,6%) pacientes tenían un WS ≤8 y 24 (19,4%) estaban en la zona gris del WS. Los grupos tenían edades similares en la primera intervención y en el tiempo de seguimiento. Tampoco hubo diferencias entre los grupos en cuanto al sexo o a las mediciones ecocardiográficas basales, la presión sistólica de la arteria pulmonar (PASP), el diámetro de la aurícula izquierda, la regurgitación mitral o el gradiente transmitral basal (tabla 1).

Las mejoras en el área de la válvula mitral (por planimetría) y el gradiente hemodinámico fueron similares en los dos grupos. No hubo diferencias significativas en las complicaciones mayores o en las tasas de éxito (4,0 frente a 12,5, p=0,131) ni en la necesidad de cirugía urgente o de una futura reintervención. La mortalidad intrahospitalaria sólo se produjo en los pacientes de la zona gris del WS, una muerte posiblemente relacionada con un mayor WS (secundario a ictus) y la otra como consecuencia de una complicación vascular periférica.

Las mejoras en la clase funcional de la NYHA poco después del procedimiento y durante el seguimiento fueron similares en los dos grupos, al igual que la mortalidad total (tabla 2).

DiscusiónIndicaciones de la valvotomía mitral percutánea con balón

Las indicaciones de la intervención percutánea en la estenosis mitral fueron revisadas en 2012 en las guías de la Sociedad Europea de Cardiología y la Asociación Europea de Cirugía Cardio-Torácica para el manejo de los pacientes con valvulopatías.8,11 Estas guías establecen que la intervención sólo está justificada en pacientes sintomáticos con VAM ≤1,5 cm2 e incluyen:

Recomendación de clase I: La VMBP está indicada en pacientes sintomáticos (clase funcional II-IV de la NYHA) con características favorables (nivel de evidencia B) y en pacientes sintomáticos con contraindicación o alto riesgo para la cirugía (nivel de evidencia C).

Recomendación de clase IIa: La PMBV debe considerarse como tratamiento inicial en pacientes sintomáticos con anatomía desfavorable pero sin características clínicas desfavorables (nivel de evidencia C) y en pacientes asintomáticos sin características desfavorables y:

• –

  riesgo tromboembólico elevado (historia previa de embolia, contraste denso espontáneo en la aurícula izquierda, fibrilación auricular reciente o paroxística) y/o

• –

  riesgo elevado de descompensación hemodinámica (PASP >50 mmHg en reposo, necesidad de cirugía mayor no cardiaca, deseo de embarazo) (nivel de evidencia C).

Se describen como características clínicas desfavorables de los pacientes la edad avanzada, la comisurectomía previa, la clase más alta de la NYHA, la fibrilación auricular permanente y la hipertensión pulmonar severa, y como características anatómicas desfavorables el WS >8, el área valvular mitral muy pequeña y la regurgitación tricuspídea severa.

Tan importante como la indicación de la VMBP es la selección de los pacientes que se someten al procedimiento. No debe haber eventos tromboembólicos recientes y la regurgitación mitral no debe ser peor que moderada (grado 2) por ventriculografía de contraste. El proceso de selección incluye la ecocardiografía transtorácica y transesofágica y también deben excluirse los trombos de la aurícula izquierda o de la orejuela izquierda. Los pacientes en fibrilación auricular o con episodios embólicos previos deben iniciar un tratamiento anticoagulante con un tiempo de protrombina terapéutico durante al menos tres meses antes de la VMBP. Otras contraindicaciones son la calcificación mitral masiva o bicomisural, la valvulopatía aórtica severa concomitante, la estenosis tricuspídea orgánica severa o la arteriopatía coronaria severa concomitante que requiera cirugía de bypass.

Además de su papel en la evaluación morfológica, la puntuación de Wilkins es un importante predictor del resultado inmediato y a largo plazo de la VMBP.12 El valor de la ecocardiografía previa a la valvulotomía se deriva de la considerable experiencia quirúrgica previa que demuestra que el éxito de la comisurotomía mitral quirúrgica está determinado por la morfología de la válvula. A la luz de este hecho, Wilkins et al. desarrollaron su puntuación morfológica para encontrar predictores de los resultados inmediatos tras la VPMB, y demostraron que el único predictor, independientemente de cualquier otra variable clínica o hemodinámica, era la puntuación total de la válvula.7 Una válvula mitral con una puntuación de 9-10, especialmente con una regurgitación mitral más que moderada, recomienda el tratamiento quirúrgico excepto en casos con comorbilidades graves. La limitación más importante de esta puntuación es la falta de información anatómica sobre la localización de las anomalías valvulares en relación con las comisuras. Esto es importante porque la VMBP resuelve la estenosis mitral dividiendo las comisuras fusionadas, y si la válvula es estrecha y rígida, con una calcificación anular o subvalvular significativa, el éxito del procedimiento podría verse comprometido. La tabla 3 muestra las principales limitaciones de la puntuación de Wilkins.

En los últimos años se han propuesto otras puntuaciones, pero ninguna es tan utilizada ni está tan bien validada como la puntuación de Wilkins.13,14

Resultados de la valvotomía mitral percutánea con balón

El éxito de la VMBP se define como la mejora de la VAM, con un valor de corte de 1,5 cm2, y una regurgitación mitral de grado ≤2. Por lo general, después de un procedimiento de VMBP exitoso, la VAM aumenta alrededor de dos veces y hay caídas dramáticas asociadas en el gradiente de la válvula transmitral, la presión auricular izquierda y la PASP. Desde el punto de vista clínico, esto supone una mejora sustancial de la capacidad funcional. Existen varios factores predictivos del resultado, como la edad, la clase funcional, la comisurotomía previa, la VAM previa, la anatomía de la válvula y el tamaño del balón utilizado.15 Los mejores resultados de la VMBP se observan en pacientes jóvenes con válvulas flexibles no calcificadas y sólo con un deterioro moderado del aparato subvalvular.

Aunque el pronóstico favorable a largo plazo depende en gran medida del éxito inmediato del procedimiento, los indicadores de mal pronóstico tardío incluyen la edad avanzada, la anatomía valvular desfavorable, la clase alta de la NYHA, la fibrilación auricular, el área valvular baja tras la VMBP, el gradiente alto tras la VMBP y la regurgitación mitral de grado >2 tras la VMBP.16,17

Nos propusimos evaluar el valor de la puntuación de Wilkins y determinar si los pacientes con una WS ligeramente superior seguirían siendo manejables con la VMBP.

La selección de los pacientes fue una parte crucial de este estudio, en el que utilizamos parámetros ecocardiográficos para evaluar la extensión completa de las lesiones de la válvula mitral.

Hubo 24 (19,6%) pacientes en la zona gris de la WS, considerada como 9-11, según lo descrito previamente, y 100 (80.6%) con WS

La mortalidad intrahospitalaria se produjo sólo en los pacientes de la zona gris del WS, con un total de dos muertes, una debida a un accidente cerebrovascular y posiblemente relacionada con un WS más alto, y la otra como consecuencia de una complicación vascular periférica.

Direcciones futuras

Los avances tecnológicos de las últimas décadas han permitido diagnosticar y tratar el MS de forma más precisa y menos invasiva. Actualmente, la atención se centra en el advenimiento de la ecocardiografía 3D y su capacidad para valorar la compleja estructura y función de la válvula mitral. En informes anteriores se ha demostrado que la ecocardiografía 3D, tanto transtorácica como transesofágica, es superior a la ecocardiografía 2D tanto en la medición de la VAM (especialmente por planimetría) como en el cálculo del propio WS.

Limitaciones del estudio

Como este estudio fue retrospectivo, su principal limitación fue que no se especificó en los registros la selección de los pacientes con WS >9 para PBMV. La información recopilada mostró que se seleccionaron principalmente para la VMBP debido al alto riesgo quirúrgico y a la presencia de comorbilidades significativas.

Conclusiones

La VMBP fue un procedimiento seguro y eficaz en ambos grupos de SB. Se pueden conseguir resultados óptimos de la PMBV en pacientes en la zona gris del SB si se seleccionan cuidadosamente y se operan en centros con experiencia. Sin cuestionar el valor del WS, ni su punto de corte, demostramos que, en nuestra población, todavía había espacio para una PMBV exitosa en pacientes con WS entre 9 y 11.

La evaluación de la anatomía de la válvula mitral y de las anomalías patológicas en la estenosis mitral debe ser exhaustiva, y añadir la extensión de la afectación comisural a los demás elementos considerados en la puntuación de Wilkins es de vital importancia para predecir el resultado.

Divulgaciones éticasProtección de seres humanos y animales

Los autores declaran que no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales para este estudio.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio recibieron información suficiente y dieron su consentimiento informado por escrito para participar en el estudio.

Derecho a la intimidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflictos de intereses

Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.