Abstract

Introducción. El abordaje transpsoas lateral para la fusión interbody lumbar (XLIF) está ganando popularidad. Los estudios que examinan la experiencia inicial de un cirujano son escasos. Nuestro objetivo es informar sobre el tratamiento, las complicaciones y los resultados clínicos y radiográficos en una serie temprana de pacientes. Métodos. Se revisaron los datos prospectivos de los primeros treinta pacientes tratados con XLIF por un único cirujano. Las medidas de resultados incluyeron el dolor, la discapacidad y la evaluación de la calidad de vida. La evaluación radiográfica de la fusión se realizó mediante tomografía computarizada. Resultados. El seguimiento medio fue de 11,5 meses, el tiempo operatorio fue de 60 minutos por nivel y la pérdida de sangre fue de 50 mL. Se observaron complicaciones: hundimiento clínico, rotura de la jaula al insertarla, nuevo déficit motor postoperatorio y lesión intestinal. Los efectos secundarios del abordaje fueron el hundimiento radiográfico y los cambios sensoriales en el muslo anterior. Dos pacientes requirieron una reintervención: microforaminotomía y fijación de tornillos pediculares, respectivamente. El dolor de espalda y de piernas de la EVA disminuyó un 63% y un 56%, respectivamente. El ODI mejoró en un 41,2%, con mejoras del 51,3% y el 8,1% en el PCS y el MCS. Se observó una fusión completa (último seguimiento) en el 85%. Conclusión. El enfoque XLIF proporciona un tratamiento, unos resultados clínicos y unas tasas de fusión superiores en comparación con los enfoques quirúrgicos convencionales, con menores tasas de complicaciones. Es esencial la supervisión de un mentor para los casos tempranos y el cumplimiento estricto de la técnica quirúrgica, incluida la neuromonitorización.

1. Introducción

El abordaje transpsoas lateral para la fusión intercorporal lumbar anterior (fusión intercorporal lateral extrema (XLIF)) se desarrolló como una alternativa menos invasiva a los abordajes anteriores y posteriores convencionales para la fusión intercorporal . Al igual que los abordajes anteriores para la fusión intercorporal lumbar, el abordaje lateral permite la colocación de una jaula intervertebral de huella ancha con aberturas amplias para proporcionar una realineación superior de la columna anterior, así como un entorno de fusión saludable, sin la resección del ligamento longitudinal anterior y posterior (LLA y LPL). Además, el enfoque lateral mitiga muchos de los riesgos más comunes de los enfoques tradicionales, a saber, los riesgos vasculares y viscerales asociados a los enfoques anteriores y las complicaciones neurales y la resección ósea comunes a los enfoques posteriores . Sin embargo, el paso seguro a través del músculo psoas requiere la neuromonitorización para identificar los nervios del plexo lumbar, cuya lesión representa un riesgo importante del abordaje.

Desde la introducción del enfoque en la literatura en 2006 , el procedimiento ha aumentado en popularidad, y los informes de seguridad y resultados siguen siendo necesarios para validar plenamente el enfoque, especialmente durante los primeros casos de un nuevo enfoque donde una curva de aprendizaje puede estar presente . El propósito de este estudio fue examinar los resultados clínicos y radiográficos en los primeros treinta pacientes tratados con el enfoque XLIF por un cirujano en Melbourne, Australia.

2. Materiales y métodos

Los datos se recopilaron a través de un registro prospectivo, con un análisis retrospectivo realizado de los primeros 30 pacientes (consecutivos) tratados con la fusión intercorporal lateral extrema (XLIF, NuVasive Inc., San Diego, CA, EE.UU.) por un solo cirujano (GM) en Melbourne, Australia, desde febrero de 2011 hasta octubre de 2011. Los pacientes fueron tratados sólo después del fracaso de la terapia conservadora extendida y de los estudios de imagen, incluyendo la radiografía dinámica (flexión, extensión y flexión lateral), la tomografía computarizada (TC) corregida con gammagrafías óseas, la resonancia magnética (RM) y las gammagrafías de densidad mineral ósea (DEXA), según el caso. Los datos se recogieron en el preoperatorio y luego en el postoperatorio a intervalos de seguimiento estándar durante un año después de la operación.

La información de base del paciente incluía información demográfica básica, así como la indicación primaria de la cirugía y las comorbilidades médicas de base. La información sobre el tratamiento incluía los niveles tratados, los productos biológicos y la fijación utilizados, y la presencia de cualquier efecto secundario del procedimiento, complicaciones o reoperaciones. Los resultados comunicados por los pacientes incluían el dolor mínimo, máximo y medio de la espalda y las piernas (LBP y LP) (escala visual analógica (VAS)), la discapacidad (índice de discapacidad de Oswestry (ODI)) y la calidad de vida (puntuaciones del componente físico y mental (PCS y MCS) del SF-36). La fusión se evaluó mediante un TAC de alta definición (HD) (escáner Somatom) tomado uno o dos días después de la operación para evaluar la colocación de los instrumentos y luego entre seis y doce meses después de la operación para evaluar el estado de la fusión. La fusión se definió como la presencia de hueso trabecular intercorporal en puente y fue determinada por un radiólogo externo de la institución tratante.

El procedimiento quirúrgico se ha descrito previamente, pero implica un abordaje retroperitoneal de 90° fuera de la línea media de la columna lumbar anterior con disección roma a través de las fibras del músculo psoas hasta el borde lateral del espacio discal. El paso a través del músculo psoas, evitando los nervios del plexo lumbar, se realiza mediante un sistema de neuromonitorización (NV JJB/M5, NuVasive, Inc.) integrado en el abordaje y la instrumentación del procedimiento. La neuromonitorización con este sistema proporciona respuestas electromiográficas de umbral discreto en tiempo real y dirigidas por el cirujano para proporcionar información geográfica sobre la presencia de nervios motores en relación con la instrumentación del procedimiento. Se trató un nivel torácico (T6-7), y se siguió un procedimiento similar al de la XLIF lumbar, aunque utilizando un abordaje lateral transpleural, como también se ha descrito anteriormente. Se realizaron descompresiones directas cuando fue necesario.

A todos los pacientes se les colocó una(s) jaula(s) intervertebral(es) de polieteretercetona (PEEK) (CoRoent, NuVasive, Inc.) rellena(s) con una combinación de proteína morfogenética ósea (rhBMP-2 (BMP), Infuse, Medtronic, Inc., Memphis, TN, EE.UU.) y gránulos de β-TCP Mastergraft (Medtronic, Inc.). El BMP tiene una concentración fija de 1,5 mg/cc, y la dosis utilizada por nivel dependía del volumen (es decir, el volumen interno de la jaula era igual al volumen del BMP en cc), utilizando (un pequeño kit de BMP (2,8 cc que proporcionaban una dosis de 4,2 mg), según la recomendación del fabricante, tras un periodo de absorción de una hora en el soporte. No se colocó ningún BMP fuera de la jaula. Se aplicó una fijación interna suplementaria según fuera necesario.

Los análisis estadísticos incluyeron pruebas de frecuencia para las variables demográficas y de tratamiento, pruebas emparejadas para comparar los resultados clínicos con los niveles preoperatorios y pruebas exactas de Fisher para comparar la frecuencia de los acontecimientos entre los grupos. El análisis estadístico se llevó a cabo con el programa SPSS v. 19.0 (SPSS IBM, Chicago, IL, EE.UU.) y la significación estadística se midió con un valor de .

3. Resultados

Los primeros treinta (30) pacientes tratados con XLIF se incluyeron en el análisis y tenían una edad media de 63 años con un índice de masa corporal (IMC) medio de 26,7, y 20 (67%) eran mujeres. Las comorbilidades iniciales incluían el consumo de tabaco (20%), la diabetes mellitus (13%) y la cirugía previa de la columna lumbar (20%). Los diagnósticos primarios más comunes eran la enfermedad discal degenerativa (41%), la espondilolistesis (31%) y la escoliosis degenerativa (24%). En 30 pacientes, se trataron 43 niveles (1,4 por paciente, rango 1-3), siendo los niveles más comunes L3-4 y L4-5 (en el 57% de los pacientes, cada uno). Se utilizó fijación interna suplementaria en 15 (50%) pacientes e incluyó la fijación de tornillos pediculares en 13 y la colocación de placas interespinosas en dos pacientes. En el 47% de los casos se realizaron procedimientos secundarios (descompresiones y/o fijaciones). En la tabla 1 se incluye un resumen de la información inicial y del tratamiento.

El tiempo operativo medio por nivel fue de 60 minutos con una pérdida media de sangre de 50 mL por nivel (rango 10-150 mL).

Se observaron cuatro (13%) complicaciones. Una lesión del intestino grueso se produjo en una paciente delgada de 53 años que se sometió a un abordaje del lado izquierdo para una XLIF L3-5 con instrumentación posterior por un dolor lumbar incapacitante sobre una fusión L5-S1 anterior. La paciente tenía un historial de laparotomía en la línea media por obstrucción intestinal realizada 20 años antes. El tercer día del postoperatorio, la paciente presentó dolor abdominal en el cuadrante inferior izquierdo con sensibilidad y taquipnea. Las radiografías simples de tórax y abdomen fueron indeterminadas para aire libre, pero la TC abdominal demostró aire intraperitoneal (Figura 1). En la laparotomía urgente se encontró que el colon descendente se había perforado adyacente al nivel L4-5 en el lado ipsilateral al abordaje. Un paciente desarrolló un nuevo déficit motor inmediatamente evidente en el postoperatorio con 4/5 de potencia en el cuádriceps debido a la colocación posterior de la jaula, que dio lugar a una radiculopatía L2 que se resolvió parcialmente con una debilidad persistente de 4+/5 a los 12 meses. Se observó un caso de hundimiento sintomático en forma de colapso del espacio discal unilateral con una jaula de 22 mm de ancho inferior a una fusión anterior, y aunque no fue necesaria una reintervención, la fusión no era evidente a los 12 meses. Por último, hubo un caso de rotura de jaula tras un intento de introducción forzada de una jaula de 8 mm en un espacio discal colapsado de L3-4. Además, se observaron tres casos de hundimiento asintomático (radiográfico) (<25% de pérdida de altura) sin secuelas. De los cuatro casos de hundimiento de la jaula, tres incluían jaulas de 18 mm (dos independientes, una con fijación pedicular bilateral) y uno con 22 mm (independiente).

Figura 1

Tomografía axial computarizada (TC) abdominal que muestra aire libre intraperitoneal tras una perforación intestinal no reconocida.

Se observaron efectos secundarios del abordaje, con cinco casos de cambios sensoriales en el muslo anterior (disestesias), cuatro de los cuales se habían resuelto a las seis semanas del postoperatorio y uno de los cuales persistía en el último seguimiento (12 meses). De ellas, tres se produjeron en los 10 primeros pacientes de la serie y ninguna en los 10 últimos. Las complicaciones y los efectos secundarios se incluyen en la tabla 3.

Dos pacientes requirieron una reoperación: uno se sometió a una microforaminotomía por una jaula colocada posteriormente y un segundo se sometió a una fijación pedicular bilateral por una artropatía facetaria sintomática.

Cuatro pacientes se perdieron durante el seguimiento. Todos los pacientes o sus representantes fueron contactados por teléfono para el seguimiento, y las razones para el incumplimiento incluyeron uno que es un caso de compensación de los trabajadores y se negó al seguimiento, otro es una mujer de edad avanzada que estaba satisfecha con su resultado, pero no podía viajar a la oficina, y otro cuyo hijo informó que el paciente se había convertido en obeso mórbido (130 kg) y ahora era agorafóbico y no podía salir de la casa. Un paciente no pudo ser contactado.

De los que pudieron ser seguidos (26), el seguimiento medio fue de 11,5 meses (rango 9-12). La media del dolor de espalda y de piernas (en aquellos con dolor de piernas) mejoró de 6,9 y 6,6 a 2,9 y 2,9, lo que representa una mejora del 63% y del 56%, respectivamente (Figuras 2 y 3). La discapacidad (ODI) mejoró de 56,9 en el preoperatorio a 33,5 en el último seguimiento (41,2%), y el PCS y el MCS mejoraron en un 51,3% (27,0 a 40,8) y un 8,1% (46,9 a 50,7), respectivamente (Figura 4). Todos los resultados clínicos mejoraron de forma estadísticamente significativa con respecto a los valores iniciales (), excepto el SCM (). La tasa de fusión confirmada en las vistas coronales de la TC en HD (figura 5) pasó del 46% (12/26) a los 6 meses al 58% (15/26) a los 9 meses y al 85% (22/26) a los 12 meses del postoperatorio (tabla 2). En los pacientes con fijación interna suplementaria se observó una tasa de fusión del 92% (12/13), mientras que sin fijación sólo el 77% (10/13) de los pacientes mostraron una fusión completa a los 12 meses, diferencia que no fue estadísticamente significativa ().

Figura 2

Cambio en el dolor lumbar (DL) mínimo, máximo y medio desde el preoperatorio hasta el último seguimiento (media de 11,5 meses).

Figura 3

Cambio en el dolor de piernas (LP) mínimo, máximo y medio desde el preoperatorio hasta el último seguimiento (media de 11,5 meses).

Figura 4

Cambio en la discapacidad media (ODI), y en la calidad de vida física y mental (PCS y MCS) desde el preoperatorio hasta el último seguimiento (media de 11.5 meses).

Figura 5

Tomografía computarizada (TC) coronal que muestra la artrodesis sólida a los 12 meses del postoperatorio tras la XLIF L4-5.

4. Discusión

Las indicaciones primarias para el procedimiento XLIF son la patología toracolumbar desde aproximadamente T4 hasta L5 (limitada superiormente por la axila e interiormente por la cresta ilíaca) e incluyen la degeneración discal sintomática, la escoliosis degenerativa, la espondilolistesis, la enfermedad del segmento adyacente, así como las patologías traumáticas, tumorales y de infección. Las contraindicaciones relativas para la XLIF incluyen la patología L5-S1, las adherencias retroperitoneales y la bifurcación temprana de los vasos ilíacos. La evaluación preoperatoria del complejo neurovascular en cada nivel que se va a tratar en la resonancia magnética axial es esencial para tener una comprensión preoperatoria de la anatomía regional en relación con el enfoque lateral .

En los primeros 30 casos de XLIF en una institución, los autores observaron una tasa de complicaciones del 13% en 30 pacientes, con dos reoperaciones. La media de seguimiento fue de 11,5 meses y el dolor lumbar y de piernas disminuyó en un 63% y 56%, respectivamente, con mejoras similares en la discapacidad (41,2%) y la calidad de vida física y mental (51,3% & 8,1%, respectivamente).

En comparación con los enfoques alternativos para la fusión intersomática lumbar, las tasas de complicaciones con la fusión intersomática lumbar transforaminal y posterior (T/PLIF) se han informado generalmente en rangos elevados en comparación con la serie actual. En 2009, Rihn et al. informaron sobre una serie de 119 casos de TLIF realizados en el Thomas Jefferson University Hospital. Se observó una tasa global de complicaciones del 46% (55) en el 35% (40) de los pacientes. Mientras que 10 complicaciones se atribuyeron a la extracción del injerto óseo de la cresta ilíaca, hubo una tasa del 10,9% de nuevas radiculitis postoperatorias, una tasa de infección del 5% y una tasa de reoperación del 10,1%. Del mismo modo, Okuda et al. informaron en 2006 de las complicaciones quirúrgicas de 251 pacientes de PLIF tratados en una única institución. En esta serie, los autores encontraron una tasa de complicaciones intraoperatorias del 10,3%, con una tasa de nuevos déficits neurológicos postoperatorios del 8,3% (21; 19 motores, 2 sensoriales), de los cuales el 32% se clasificaron como leves, el 47% graves y el 21% permanentes. Los resultados de la serie actual, en la que se ha observado una tasa de complicaciones del 13%, son favorables a estos resultados históricos de diseño de estudio similar, incluso si se tiene en cuenta que los casos de la serie actual representaron la adopción de un nuevo procedimiento. En total, se produjeron seis (20%) acontecimientos adversos neurales, una complicación motora y 5 efectos secundarios sensoriales, tasas que concuerdan con los estudios multicéntricos prospectivos de alta calidad sobre XLIF realizados con cirujanos ya familiarizados con el procedimiento . Tohmeh et al. observaron una tasa del 17,5% de cambios sensoriales transitorios en la parte anterior del muslo en el postoperatorio con una tasa del 2,9% de nuevos déficits motores en 102 pacientes con XLIF tratados en L3-4 y/o L4-5. Además, la única incidencia de lesión motora se produjo como resultado de una jaula mal colocada (caso 6) y no durante una lesión directa por la instrumentación del procedimiento durante su abordaje. Cuando se considera la naturaleza generalmente transitoria de la irritación nerviosa sensorial esperada, la incidencia de eventos neurales (el riesgo anatómico más aparente durante el procedimiento) también se compara favorablemente con los enfoques posteriores.

Anatómicamente, los nervios sensoriales en riesgo con esta operación son el ilioinguinal, el iliohipogástrico, el cutáneo femoral lateral y el genitofemoral . Los tres primeros nervios corren el riesgo de lesionarse en el abordaje del psoas. El nervio genitofemoral nace de las raíces nerviosas L1 y L2, atraviesa el psoas y desciende a lo largo del borde anteromedial del psoas hasta su fascia. El nervio cruza el espacio discal L2-3 y puede lesionarse en cualquier punto de su recorrido, aunque el riesgo se ve mitigado en cierta medida por un acoplamiento más posterior en la cara lateral del espacio discal, que permite la neuromonitorización de los nervios motores más posteriores del plexo lumbar . Los pacientes de esta serie que experimentaron el efecto secundario de irritación genitofemoral, que son relativamente comunes con este procedimiento, suelen resolverse en 6 semanas, pero se ha informado de su persistencia, como en uno de los cinco casos de esta serie. En la serie actual, observamos una reducción de la incidencia de los efectos secundarios sensoriales desde los primeros casos (tasa del 20% en los primeros 20 casos) en comparación con los posteriores (0% en los últimos 10 casos), aunque la diferencia en la tasa no fue estadísticamente significativa (). Las razones potenciales para la disminución de estos eventos pueden incluir la disminución de la duración del tiempo y el músculo psoas estaba bajo retracción (eficiencia del procedimiento) y el aumento de la comodidad con el acoplamiento más posterior (evitando el nervio genitofemoral más anterior) con el aumento de la adherencia a la neuromonitorización.

Se observó hundimiento radiográfico en tres casos, con un caso de hundimiento tanto radiográfico como clínico. Los factores que se cree que contribuyen al hundimiento de la jaula son las jaulas más estrechas de 18 mm, la osteoporosis, el uso de BMP-2, el uso de jaulas independientes y la violación iatrogénica de la placa terminal. Tres de los cuatro hundimientos de jaulas de esta serie se produjeron con jaulas independientes de 18 mm. El hundimiento sintomático se produjo seis semanas después de la inserción de una jaula independiente de 22 mm empaquetada con BMP-2 inferior a una fusión anterior en un paciente con densidad ósea normal. Esto puede reflejar un aumento de la tensión biomecánica en el nivel L4-5, así como la fase osteolítica e inflamatoria de la BMP-2 .

En el paciente que experimentó la lesión intestinal no reconocida, la lesión probablemente se produjo durante la colocación del dilatador inicial, que se suministró en un ángulo del plano perpendicular al suelo, en una desviación de la técnica quirúrgica prescrita. La paciente requirió una colostomía de Hartmann que fue revertida dos meses después. Se recuperó sin infección y comunicó una mejora significativa del dolor lumbar y la movilidad. Se ha informado previamente de lesiones intestinales tras la XLIF como complicación del abordaje, tanto agudas como retardadas .

Los resultados clínicos y radiográficos fueron coherentes con los comunicados anteriormente, que mostraban una tasa de fusión de entre el 91% y el 100% (aunque generalmente con un seguimiento más prolongado), una reducción del 37% al 80% del dolor lumbar y una reducción del 39% al 82,1% de la discapacidad (ODI) . Estos resultados son similares o superiores a los enfoques quirúrgicos convencionales. Blumenthal y otros, como parte de la investigación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) sobre discos lumbares artificiales de Charité, informaron de una mejora del 47,6% en el dolor lumbar a los 24 meses del postoperatorio en el grupo de control de la fusión ALIF, con una mejora del 41,5% en el ODI. Kuslich et al. observaron resultados similares en la ALIF en 1998, mostrando una mejora del 42% en el dolor y del 31,5% en la discapacidad a los 24 meses del postoperatorio.

En la serie actual, la tasa de fusión temprana relativamente menor observada en los casos independientes puede sugerir un período de curación más prolongado debido al entorno segmentario menos rígido para promover la fusión . Si bien esto aún no se ha estudiado formalmente, varios estudios de XLIF independiente muestran que cierta consistencia con esta noción aunque, también de la nota, es que la progresión a la fusión completa generalmente ocurre .

5. Conclusión

En resumen, estos datos representan tasas de tratamiento (pérdida de sangre y tiempo operatorio), clínicas (dolor, discapacidad y calidad de vida) y de fusión generalmente superiores utilizando el enfoque XLIF en comparación con los enfoques quirúrgicos convencionales con tasas de complicaciones sustancialmente menores. Con una formación específica, la supervisión de un mentor para los primeros casos y el cumplimiento estricto de la técnica quirúrgica, incluida la neuromonitorización, los cirujanos pueden prever una baja morbilidad perioperatoria incluso en el período inicial tras la adopción del enfoque.

Agradecimientos

Los autores desean expresar su agradecimiento a Kyle Malone, MS por su asistencia editorial y estadística en la preparación de este manuscrito. No se recibieron fondos en apoyo de este trabajo, y no existe ningún conflicto de intereses con ninguna parte comercial relacionada con este manuscrito con ninguno de los autores.