La radioterapia de todo el cerebro (WBRT, por sus siglas en inglés) ha sido un tratamiento estándar en el manejo de pacientes con metástasis cerebrales desde el informe inicial sobre la utilidad de WBRT por Chao en 1954 (1). Sin embargo, el beneficio de la WBRT para los pacientes con mal pronóstico sigue siendo objeto de debate (2). El estudio QUARTZ (Quality of Life after Treatment for Brain Metastases) del Consejo de Investigación Médica (MRC) se diseñó para proporcionar datos sobre el impacto de la WBRT en la calidad de vida de los pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas metastásico y metástasis cerebrales con un mal pronóstico y para los que no se puede definir claramente el beneficio o la falta de beneficio de la WBRT (3). El ensayo ha completado la acumulación de datos y se espera que los resultados se comuniquen en los próximos meses. Sin embargo, el MRC dio el paso único de publicar los resultados provisionales en 2013 que no mostraron ningún indicio de diferencia entre la calidad de vida y la supervivencia entre los pacientes que recibieron WBRT, dexametasona y cuidados de apoyo óptimos (OSC) frente a la dexametasona y OSC solos (4); a la espera de los resultados finales de este ensayo, merece la pena revisar el análisis provisional con más detalle y explorar el impacto potencial que tendrá este estudio en el manejo de los pacientes con mal pronóstico y metástasis cerebrales.

El ensayo QUARTZ fue un ensayo aleatorizado, de fase III, de no inferioridad, diseñado para determinar el impacto de la WBRT además de la OSC en la calidad de vida, medida por los años de vida ajustados por calidad (QALYs) determinados por la escala de calidad de vida EQ-5D. Sin embargo, este ensayo multicéntrico corría el riesgo de terminar antes de tiempo debido a la escasa participación. Se pensó que había múltiples problemas que afectaban a la captación: la falta de datos de fase II que apoyaran la hipótesis del estudio; las fuertes preferencias de los pacientes a favor o en contra de la WBRT y las fuertes preferencias de los médicos a favor o en contra de la WBRT.

El análisis intermedio informó de los resultados de 151 pacientes (de los 534 previstos) que se sometieron a la aleatorización, 75 al brazo de WBRT y 76 al brazo de OSC. El análisis provisional no mostró diferencias estadísticamente significativas en la calidad de vida media, las puntuaciones de los síntomas o la supervivencia global. Sin embargo, el análisis intermedio fue sorprendente, ya que la mediana de supervivencia de los pacientes de ambos brazos del estudio fue más corta de lo que cabía esperar. La mediana de supervivencia de los pacientes del brazo de WBRT fue de 49 días frente a 51 días con OSC solo (cociente de riesgo 1,11; intervalo de confianza del 95%: 0,80-1,53).

Es interesante situar estos datos de supervivencia en el contexto de las cohortes históricas del análisis de partición recursiva (RPA) de miles de pacientes con metástasis cerebrales tratados por el Grupo de Radioterapia Oncológica (RTOG) (5). Los pacientes del ensayo QUARTZ se dividieron principalmente entre la clase II y la clase III de RPA, con unos pocos pacientes con clase I de RPA. La tabla 1 muestra la mediana de supervivencia de los pacientes con clase I, II y III de RTOG en comparación con los pacientes inscritos en el brazo de WBRT y el brazo de OSC del ensayo QUARTZ. No está claro por qué hay tales diferencias en la supervivencia entre QUARTZ y RPA, pero a menos que la mediana de supervivencia de los pacientes en el análisis final del ensayo QUARTZ se acerque más a la del RPA, habrá preguntas pendientes sobre qué pacientes pueden no beneficiarse de la WBRT si la supervivencia es más corta de lo previsto.

Tabla 1 Medias de supervivencia en el análisis preliminar de los pacientes del estudio QUARTZ frente a las medianas de supervivencia de la clasificación RPA de la publicación inicial de los datos del RPA
Tabla completa

Sin embargo, las preguntas que se centran sólo en la supervivencia global entre los pacientes con metástasis cerebrales pasan por alto fundamentalmente la pregunta principal del ensayo QUARTZ: ¿cuál es el impacto de la WBRT en la calidad de vida, en particular para los pacientes con una supervivencia corta prevista? Esta pregunta es mucho más difícil de definir. Como sugieren los autores del análisis provisional, tanto los pacientes como los médicos se acercan a la WBRT con nociones preconcebidas sobre qué tratamientos son aceptables para ellos. Aunque algunos estudios que evalúan la WBRT han demostrado que ciertos parámetros de la calidad de vida disminuyen después de la radioterapia, otros estudios han mostrado mejoras en la calidad de vida, en particular para los pacientes con mejor pronóstico, tal vez porque las metástasis cerebrales progresivas se han asociado con un mayor riesgo de muerte por causas neurológicas y una disminución de la calidad de vida (6). Sin embargo, tal vez la pérdida de cabello cerca del final de la vida o los viajes diarios al centro de radioterapia durante una semana tengan un mayor impacto en la calidad de vida que los síntomas de las metástasis cerebrales progresivas. Tal vez el simple hecho de continuar el tratamiento aporte tranquilidad a los pacientes y a sus familias, a pesar de los efectos secundarios de la radioterapia. Estos factores, y otros que intervienen en las decisiones de tratamiento, son altamente individualizados y sugieren que, independientemente de los resultados finales del ensayo QUARTZ, es de suma importancia un enfoque matizado de los pacientes con metástasis cerebrales, que sea personalizado y se centre en el paciente y en sus deseos de atención cerca del final de la vida.

En este contexto, es importante plantear preguntas fundamentales para los cuidados paliativos de todos los pacientes con enfermedades graves: ¿cuál es la comprensión del paciente (y su familia) de la situación clínica? ¿Cuáles son las esperanzas y los temores del paciente (y de su familia)? ¿Qué compensaciones están dispuestos a hacer el paciente y su familia en la atención? Como se describió en el estudio cualitativo de pacientes con metástasis cerebrales sometidos a WBRT, algunos de estos factores incluyen la esperanza, el conocimiento, las expectativas de la radioterapia y los síntomas actuales (7). Es de esperar que el análisis final del ensayo QUARTZ ayude a informar sobre estas conversaciones. En el caso de los pacientes que siguen luchando por definir los objetivos y evaluar las ventajas y desventajas de la RTC, es posible que una clínica conjunta de cuidados paliativos y oncología radioterápica (8) pueda ayudar en la toma de decisiones, permitiendo a los pacientes y a sus familias tomar decisiones basadas en los datos más actualizados y en las preferencias personales y familiares en cuanto a los cuidados. Independientemente de los resultados del ensayo QUARTZ, es a través de programas innovadores como el que describen Jung y sus colegas, que podremos atender mejor a los pacientes con metástasis cerebrales con mal pronóstico.

Agradecimientos

Declaración: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

1. Chao JH, Phillips R, Nickson JJ. Tratamiento con rayos X de las metástasis cerebrales. Cancer 1954;7:682-9.
2. Nieder C, Norum J, Dalhaug A, et al. Radioterapia frente a los mejores cuidados de apoyo en pacientes con metástasis cerebrales y factores pronósticos adversos. Clin Exp Metastasis 2013;30:723-9.
3. Dexametasona y cuidados de apoyo con o sin radioterapia de todo el cerebro en el tratamiento de pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas que se ha extendido al cerebro y no puede ser eliminado por la cirugía. . Disponible en línea: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00403065?term=QUARTZ&rank=6
4. Langley RE, Stephens RJ, Nankivell M, et al. Datos provisionales del Medical Research Council QUARTZ Trial: ¿afecta la radioterapia de todo el cerebro a la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes con metástasis cerebrales de cáncer de pulmón de células no pequeñas? Clin Oncol (R Coll Radiol) 2013;25:e23-30.
5. Gaspar L, Scott C, Rotman M, et al. Recursive partitioning analysis (RPA) of prognostic factors in three Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) brain metastases trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;37:745-51.
6. Wong J, Hird A, Kirou-Mauro A, et al. Calidad de vida en los ensayos de radiación de las metástasis cerebrales: una revisión de la literatura. Curr Oncol 2008;15:25-45.
7. Sze J, Marisette S, Williams D, et al. Decision making in palliative radiation therapy: reframing hope in caregivers and patients with brain metastases. Support Care Cancer 2006;14:1055-63.
8. Jung H, Sinnarajah A, Enns B, et al. Manejo de pacientes con metástasis cerebrales con y sin radioterapia: lecciones iniciales de un servicio de consulta en equipo a través de una clínica de oncología paliativa integrada multidisciplinar. Support Care Cancer 2013;21:3379-86.