Figure 2: Magnification ML view of the upper outer right breast show a groupof monomorphic thick linear calcifications, resembling fragments of similarappearingforms in other areas of the breasts. 
 

En base al aspecto característico de las calcificaciones mamarias, y a los antecedentes epidemiológicos apropiados, la paciente fue evaluada en la categoría 2 de la BIRAD y se le aconsejó que volviera en un año para una revisión rutinaria. Los hallazgos se comunicaron por teléfono a la enfermera de referencia.

Discusión/Conclusión

Las calcificaciones mamarias observadas en la mamografía de esta paciente son consistentes con una infección por filariasis.

La filariasis es la infección parasitaria más común que afecta a las mamas, y se da principalmente en el África subsahariana, el sudeste asiático, el subcontinente indio, varias islas del Pacífico, el norte de Australia, zonas de América Central y del Sur, y pequeñas zonas del Caribe, especialmente Haití. Está causada por gusanos redondos que infectan los tejidos linfáticos y subcutáneos. La mayoría de las infecciones filariolinfáticas están causadas por la especie W. Bancrofti, que se transmite al ser humano a través de mosquitos vectores. También pueden observarse calcificaciones mamarias similares debido a la infección cutánea por Loa, un anematodo endémico de África occidental y central. La coinfección con más de una especie helmíntica no es infrecuente.

La enfermedad filaria comienza con la picadura de un mosquito infectado, que introduce las larvas en el torrente sanguíneo del paciente. Las larvas migran a los vasos linfáticos locales, donde maduran hasta convertirse en gusanos adultos durante un periodo de casi un año. En este momento, los gusanos adultos se reproducen, produciendo microfilarias, que migran a través de los vasos linfáticos hasta el torrente sanguíneo. En la mayoría de las zonas geográficas, la concentración de microfilarias circulantes es mayor por la noche. Si un mosquito pica a un individuo infectado durante este periodo, ingerirá los organismos y podrá infectar a otros humanos. Las microfilarias circulantes no maduran hasta convertirse en gusanos adultos; los gusanos adultos adicionales sólo pueden introducirse en un huésped humano a través de posteriores picaduras de mosquitos infectados. Los gusanos adultos sobreviven en los linfáticos humanos durante cinco años o más.

La mayoría de los individuos infectados con organismos filariales son sintomáticos. Sin embargo, los gusanos pueden provocar una fuerte reacción inflamatoria. Cuando la inflamación se produce alrededor de los vasos linfáticos, se produce una fibrosis y, con el tiempo, una obstrucción linfática que da lugar al síndrome clínico de la elefantiasis: hinchazón y engrosamiento de la piel de las extremidades. Sin embargo, una presentación de tipo elefantiasis es poco común en la mama.

Las infecciones sintomáticas agudas por filarias que afectan a la mama son inusuales, y ocurren casi exclusivamente en regiones endémicas. Pueden presentarse como nódulos mamarios subcutáneos firmes, no sensibles o dolorosos, con hiperemia cutánea, piel de naranja y/o secreción del pezón. En la mamografía, los nódulos aparecen como masas ovoides densas, y pueden estar asociados a calcificaciones. En este contexto, los hallazgos pueden parecer alarmantes y hacer que se recomiende una biopsia. En raras ocasiones, la ecografía de los nódulos muestra movimientos rítmicos de los organismos en los linfáticos quísticos dilatados, un hallazgo descrito como «danza filarial».

La mayoría de las calcificaciones mamarias por infección filarial, como las observadas en nuestra paciente, son el resultado de una infección tratada, crónica o «quemada». Su presencia se atribuye a la calcificación de los parásitos muertos en los tejidos blandos perilinfáticos. Aunque rara vez se encuentran en los países occidentales, no son inusuales en otras partes del mundo. Por ejemplo, Adeniji-Sofoluwe et al. encontraron su presencia en el 7,4% de las mamografías en Nigeria. Como ya se ha señalado, su morfología no se ajusta fácilmente allexicón BI-RAD. Se han descrito como serpiginosos; tortuosos y anulares; en forma de gusano; serpenteantes; vermiformes; filamentosos; y tubulares con centros lucentes. También se han descrito como «calcificaciones finas continuas o en forma de cuentas» y como «espirales de calcificaciones en forma de pelo». Varios autores las han descrito como típicamente bilaterales, mientras que un autor señala que son bilaterales sólo en el 12% de los casos. Las calcificaciones pueden observarse en cualquier zona de la mama, incluida la región subareolar, pero es más frecuente encontrarlas en los cuadrantes inferior interno y superior externo. Adeniji-Sofoluwe señala que se producen con mayor frecuencia en la mama izquierda. En los casos en los que sólo están presentes pequeños fragmentos del gusano calcificado, los hallazgos pueden suscitar la preocupación de una malignidad mamaria y dar lugar a imágenes adicionales, biopsia y/o cirugía.Las calcificaciones debidas a la infección filarial crónica tienden a permanecer estables en los exámenes de seguimiento.

En inmigrantes asintomáticas con calcificaciones filariales en la mamografía, un hemograma para excluir la eosinofilia periférica es suficiente para descartar una infección activa. En casos raros en los que se sospecha una infección aguda o activa, las pruebas de antígeno filarial circulante (CFA) y el examen de frotis de sangre periférica para detectar microfilarias pueden ayudar a confirmar el diagnóstico. Los ensayos de reacción en cadena de la polimerasa se han utilizado como herramientas de investigación, pero no están disponibles comercialmente.

En nuestro caso, la paciente no informó de anormalidades palpables, cambios en la piel o secreción del pezón en cualquiera de las mamas en el momento de la detección o antes. El nivel de eosinófilos periféricos de la paciente era normal. La mayor parte de las calcificaciones tienen la típica morfología arremolinada, centrada en las lucecitas, o serpiginosa, descrita en otros informes; sin embargo, algunas de las calcificaciones están localizadas en el cuadrante superior interno, una zona de la mama menos comúnmente afectada. Como ocurre a veces, un grupo de calcificaciones en la parte superior externa de la mama derecha, compuesto únicamente por fragmentos de gusanos, ha motivado la realización de pruebas de imagen adicionales.

En resumen, cuando se observan calcificaciones características en las mamografías de mujeres procedentes de zonas endémicas, se puede hacer el diagnóstico de infección por filarias. El conocimiento de estos hallazgos inusuales en las imágenes puede evitar la realización de imágenes o biopsias adicionales innecesarias, especialmente cuando la paciente es asintomática.

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