Tratamiento exitoso del xantoma diseminado con agentes hipolipemiantes combinados | Digital Travel
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El xantoma diseminado (XD) es una xantomatosis mucocutánea rara, benigna y normolipidémica de etiología desconocida1. Existen muchas opciones terapéuticas, como la escisión quirúrgica, la ablación con láser, la electrodesecación, los medicamentos sistémicos y la radioterapia, pero el tratamiento es difícil2. Presentamos un paciente varón con XD que mostró una marcada mejoría con la combinación de agentes hipolipemiantes.
Un varón asiático de 37 años se presentó con una historia de 5 años de numerosas pápulas asintomáticas de color amarillo-marrón distribuidas en la cara y en las zonas de flexión (Fig. 1). Las pruebas de laboratorio revelaron niveles normales de lípidos. Tres años antes de acudir a nuestra clínica, fue diagnosticado de XD asociada a diabetes insípida central en otro hospital, y tratado con ciclofosfamida diaria y desmopresina acetateg. Sin embargo, aunque la diabetes insípida mejoró, no hubo ningún efecto sobre el XD. La ablación intermitente con láser de CO2 y la electrodesecación redujeron temporalmente el número de lesiones, pero continuamente aparecían nuevas. Debido a la persistencia y extensión de las lesiones cutáneas refractarias, se inició en nuestro hospital un tratamiento combinado de rosiglitazona 4 mg diarios, simvastatina 10 mg diarios y fenofibrato 200 mg diarios. Ocho semanas después de comenzar la medicación, la paciente informó de una mejora de las lesiones cutáneas, como una notable reducción del tamaño, un cambio de coloración marrón y un aplanamiento. Al cabo de 1 año, las lesiones mejoraron más de la mitad y la marcada mejoría persistió 2 años después (Fig. 2).
Múltiples lesiones cutáneas papulonodulares bien definidas de color amarillo-marrón de diversos tamaños en la axila derecha (A), los párpados (B) y las nalgas (C).
Papulonódulos amarillento-marronáceos marcadamente aplanados en ambas axilas (A: derecha, B: izquierda) después de 1 año de tratamiento con agentes hipolipemiantes en combinación.
La mayoría de los trastornos xantomatosos reflejan niveles elevados de lípidos. Se cree que las lipoproteínas permean las paredes de los vasos y luego desarrollan células espumosas. Sin embargo, a diferencia de otros trastornos xantomatosos, los pacientes con XD tienen niveles séricos de lípidos normales. Una hipótesis sugerida es que las acumulaciones secundarias de colesterol se desarrollan tras la proliferación primaria de histiocitos1. Esto se ve respaldado por los hallazgos histopatológicos de la XD en el sentido de que las células espumosas son escasas y los macrófagos festoneados dominantes en la fase inicial, pero las lesiones bien desarrolladas muestran una mezcla de células festoneadas, células espumosas y células inflamatorias3. Las células espumosas podrían ser inducidas por el aumento de la captación, la síntesis y la disminución del flujo de lípidos, y las citocinas de la íntima inflamada también podrían ser factores desencadenantes4. Por lo tanto, reducir la inflamación de la lesión e inhibir la posterior formación de células espumosas podría ser un importante objetivo terapéutico en la XD. Por estos motivos, anteriormente intentamos utilizar una monoterapia con agentes hipolipemiantes en un pequeño número de pacientes con XD, pero no observamos ninguna mejoría. Así pues, intentamos utilizar una combinación de tres agentes hipolipemiantes, PPARγ, estatinas y fenofibrato, modificando las sugerencias de Eisendle et al.5. El PPAR γ inhibe la producción de citoquinas inflamatorias inducidas por los macrófagos, además de reducir la acción adipogénica de los macrófagos mediante la inducción del transporte inverso del colesterol6. Se sabe que las estatinas disminuyen la inflamación e inhiben la producción de precursores de la síntesis de colesterol4. El fenofibrato, el último agente combinado, activa el PPARα y mejora las funciones de las lipoproteínas de alta densidad, como el transporte inverso del colesterol y la actividad antiinflamatoria7. Aunque el uso de la terapia combinada de agentes hipolipemiantes es todavía poco frecuente en el ámbito dermatológico, excepto en un caso notificado en la XD con remisión parcial5, hay varios artículos que informan de un efecto superior de la terapia combinada en el tratamiento de la hiperlipidemia7,8. El mecanismo del tratamiento combinado de la XD sigue siendo ambiguo; pensamos que puede ser el resultado de la disminución de la inflamación y la reducción de la formación de células espumosas.
Antes de acudir a nuestra clínica, las lesiones de nuestra paciente mostraban pocos cambios tras el tratamiento y aparecían continuamente nuevas lesiones. Sin embargo, tras sólo 8 semanas de tratamiento combinado con agentes hipolipemiantes, las lesiones se aplanaron, disminuyeron de tamaño y no aparecieron más lesiones nuevas. Por lo tanto, pensamos que esta paciente mejoró con la terapia combinada. Hasta donde sabemos, es un caso único de un resultado exitoso con la terapia de combinación de agentes hipolipemiantes en el tratamiento de la XD. En nuestra opinión, se trata de una terapia prometedora para el tratamiento de la XD recalcitrante a otros tratamientos.