Discusión

Las muelas del juicio impactadas representan el 98% de todos los dientes impactados.1 La extracción quirúrgica de los terceros molares impactados se realiza ampliamente en la práctica odontológica habitual. Se han establecido directrices bien definidas para la extracción de terceros molares impactados patológicamente sintomáticos.3 Sin embargo, en un gran porcentaje de casos, los terceros molares asintomáticos se extraen universalmente por diversas razones. Unos pocos informes han estimado que el 18% y el 50,7% de los terceros molares impactados se extraen cuando no existe ninguna justificación clínica sólida para la cirugía.14 Las indicaciones para la cirugía profiláctica incluyen la prevención del apiñamiento de la dentición, la necesidad de minimizar las posibilidades de desarrollo de quistes y tumores, la prevención de la reabsorción de los dientes adyacentes, el aumento de la dificultad de la cirugía con la edad, la reducción del riesgo de fractura angular en la mandíbula, y que no existe un papel significativo de los terceros molares en la boca. Los factores que influyen en la erupción de los terceros molares son el patrón de crecimiento esquelético, la dirección de erupción de la dentición, las extracciones dentales, así como la configuración de la raíz y la maduración del tercer molar.9 El aumento del tamaño de la radiolucencia pericoronal es un hallazgo importante para la extracción de un diente impactado asintomático. En presencia de cambios patológicos y/o síntomas graves, como infección, lesiones cariosas no restaurables, quistes, tumores y destrucción de los dientes y el hueso adyacentes, no se discute la necesidad de extraer el diente.

Hashemipour y cols. mostraron que los terceros molares impactados eran 1,9 veces más probables en la mandíbula que en el maxilar, mientras que Capelli observó preponderancia en el maxilar.15,16 Por su parte, Dachi y Howell, al examinar las radiografías de 1.685 estudiantes de la Universidad de Oregón, observaron que el 63,7% de las impactaciones molares se producían en el maxilar y el 36,5% en la mandíbula.17 Los resultados del presente estudio son similares a los de Shah et al y Van der Linden et al, que informaron de una mayor prevalencia en la mandíbula.13,18 Esta predilección por la impactación en los terceros molares del maxilar inferior no se ha comunicado en estudios de otros grupos étnicos. Desde el punto de vista clínico, la combinación de terceros molares superiores erupcionados y terceros molares inferiores impactados requiere una atención especial debido al riesgo de sobreexplosión de los terceros molares superiores «sin oposición». La pericoronitis adicional o preexistente asociada a los terceros molares inferiores puede exacerbar las molestias experimentadas por los pacientes, a menos que se intente la extracción o el ajuste oclusal de los terceros molares superiores.

La incidencia de quistes y tumores grandes que se producen alrededor de los terceros molares impactados difiere mucho en diversos estudios. La prevalencia de la formación de quistes muestra un amplio rango que va desde el 0,001% cuando se indicó una biopsia hasta el 11% cuando el diagnóstico se estableció clínicamente.5 Dachi y Howell informaron de una alta incidencia del 11% de quistes alrededor de los terceros molares impactados.17 Bruce et al. informaron de una incidencia del 6,2% de quistes y tumores que se desarrollan alrededor de los terceros molares impactados, siendo la incidencia notablemente más alta (13,3%) en el grupo de mayor edad (edad media de 46,5 años) y más baja (1,5%) en el grupo de menor edad (edad media de 20 años).19 El presente estudio mostró una incidencia de formación de quistes asociada a los terceros molares impactados del 2,24%. Estos resultados coinciden con los de Lysell y Rohlin, Samsudin y Mason y Guven et al, que informaron de que la incidencia era del 3%, el 3,3% y el 2,31%, respectivamente.20-22 Osborn et al informaron de que la incidencia de quistes y tumores asociados a los terceros molares impactados era del 3%, lo que también es similar a los resultados del presente estudio.23 En ninguno de estos estudios se reconfirmó el diagnóstico de quiste mediante un examen histológico. El diagnóstico se debió presumiblemente a los hallazgos radiográficos definidos arbitrariamente en todos los casos. El único estudio en el que el diagnóstico de un quiste dentígero se confirmó mediante el examen histológico del tejido extirpado fue el estudio epidemiológico de Shear y Singh, que informó de una incidencia mucho menor del 0,001% de quistes y tumores asociados a los terceros molares impactados.24 Se ha informado de que el desarrollo de grandes quistes alrededor de los terceros molares impactados tardó entre 2 y 13 años.25 Parece, por tanto, que cuanto más tiempo exista una impactación, mayor será el riesgo de desarrollo de quistes y tumores. La mayoría de los pacientes del presente estudio pertenecían al grupo de edad de 19-30 años. Esto puede reflejar una mayor conciencia dental en este grupo de pacientes.

También existe una controversia en la literatura sobre los criterios para establecer el diagnóstico diferencial entre el quiste dentígero temprano y el folículo dental hiperplásico. Según algunos, el diagnóstico definitivo de quiste dentígero sólo puede hacerse a partir de la identificación de una cavidad patológica entre la corona del diente y la porción ectomesenquimatosa durante la cirugía. Además, subrayan que la diferenciación entre ambas entidades no puede establecerse mediante el análisis histomorfológico. Pocos autores opinan que el diagnóstico diferencial puede realizarse basándose principalmente en el tipo de epitelio identificado por el patólogo. Mientras que algunos destacan el hecho de que la presencia de metaplasia escamosa en el revestimiento del folículo dental no es suficiente para diagnosticar un quiste dentígero, otros opinan que se trata del estadio inicial de la lesión, ya que presenta una mayor proliferación celular en comparación con el tejido folicular sano.26

En un estudio similar de 120 terceros molares impactados en 115 pacientes sanos y asintomáticos, los quistes dentígeros estaban presentes en el 1,1% de los pacientes, los quistes odontogénicos calcificantes estaban presentes en el 6,6% de los pacientes, y los tumores odontogénicos queratocísticos estaban presentes en el 2,5% de los pacientes. En el resto de pacientes, el epitelio folicular era normal.27 La incidencia de un tumor asociado a un tercer molar impactado fue del 1,16% en el presente estudio. Lysell y Rohlin informaron de que la incidencia del desarrollo de un tumor alrededor de los terceros molares impactados era inferior al 1%.20 La incidencia del ameloblastoma asociado a los terceros molares impactados ha sido comunicada como un 0,14% por Regezi et al 2% por Shear y Singh y Weir et al24,28,29 La incidencia del 0,58% en el presente estudio es similar a estos hallazgos. La aparición de un ameloblastoma uniquístico en un quiste dentígero alrededor de un tercer molar impactado se ha comunicado con anterioridad.22 Los ameloblastomas y el KOT tienden a producirse en las zonas posteriores de los maxilares no porque se desarrollen a partir del revestimiento de un folículo dental, sino a partir de la lámina dental prefuncional que persiste en esa región y que cuando desarrolla un ameloblastoma, las posibilidades de que esta neoplasia rodee un tercer molar impactado son extremadamente altas. Aunque no es habitual, en el presente estudio se notificaron más casos de fibroma odontogénico (8 casos). No se pudo establecer la razón exacta de esta alta prevalencia. Esto podría atribuirse posiblemente al hecho de que existe una confusión entre el fibroma odontogénico y el folículo dental hiperplásico, siendo este último más frecuente. El diagnóstico final se basa únicamente en el análisis histopatológico y microscópico, con rojo Picrosirius y microscopía polarizante.30 Sin embargo, tras una cuidadosa revisión y análisis microscópico con rojo Picrosirius, 5 de ellos fueron reclasificados como folículo dental hiperplásico.

Se ha informado de que la incidencia de tumores malignos alrededor de terceros molares impactados es bastante baja. Sin embargo, hay casos que informan del desarrollo de un carcinoma de células escamosas a partir de un quiste dentígero alrededor de un tercer molar impactado. Yoshida et al informaron de un caso de carcinoma oral de células escamosas que se desarrolló a partir de un tumor odontogénico queratocístico asociado a un tercer molar impactado.31 Eversole et al informaron de que aproximadamente el 50% de los carcinomas mucoepidermoides centrales están asociados a un quiste o a un diente impactado.32 También se ha informado de un carcinoma verrugoso que se desarrolla en un quiste odontogénico.33 Stoelinga y Bronkhorst han analizado la incidencia, la presentación múltiple y la recidiva de los quistes agresivos de los maxilares, así como la transformación maligna de los quistes.34 Según su estudio, parece justificado estimar que la incidencia de la transformación maligna, incluido el carcinoma de células escamosas y el tumor mucoepidermoide, varía entre el 1 y el 2%. Sin embargo, recomendaron realizar más estudios epidemiológicos para reconsiderar esta cifra. El presente estudio también demostró que el carcinoma de células escamosas y el carcinoma mucoepidermoide se desarrollan a partir de un quiste o tumor asociado alrededor del tercer molar impactado.

En la actualidad, hay unos 60 casos bien documentados en la literatura de CCE que se desarrollan en un quiste odontogénico.35 Muchos autores sugieren que los CCE que surgen en un quiste odontogénico son más comunes en la mandíbula que en el maxilar, con una predilección por la región posterior de la mandíbula.22,35 Puede ser muy difícil distinguir entre un quiste odontogénico simple y una lesión maligna mediante el examen radiográfico. El estudio de Stoelinga y Bronkhorst reveló que la mayoría de los queratoquistes que se producen en la zona de los terceros molares no están realmente asociados al folículo de un tercer molar impactado.34 Los cambios patológicos de los restos de la lámina dental o las proliferaciones epiteliales de la mucosa suprayacente dan lugar a la formación de los queratoquistes.

Los resultados de los diversos estudios de la literatura indican que los quistes y los tumores se desarrollan en una minoría relativamente pequeña pero aún significativa de pacientes. Con el aumento de la edad es probable que aumente la morbilidad asociada a la infección, la anestesia local y la cirugía. Estos factores deben tenerse en cuenta cuando se aconseja a los pacientes sobre las ventajas e inconvenientes de la extracción de los terceros molares. Algunos autores han sugerido que una red neuronal informatizada podría desempeñar un papel útil para ayudar a los clínicos a tomar decisiones de remisión de terceros molares.12 Sugirieron que una fuerte indicación para la extracción debería complementarse con una fuerte contraindicación para su retención y viceversa.

No existe un concepto de tratamiento universalmente aceptado para los terceros molares impactados asintomáticos. La discusión sobre la extirpación de los terceros molares impactados en ausencia de síntomas sigue vigente, mientras que otros han sugerido una extirpación profiláctica no tan necesaria de estos terceros molares retenidos y no erupcionados en vista de que el riesgo de desarrollo de quistes y tumores es bastante bajo. Todavía no se han establecido pautas para predecir, en un caso individual, si es probable el desarrollo de quistes. Un estudio reciente ha demostrado que los cambios pericoronales en los terceros molares parecen ser imprevisibles y que no es fácil establecer directrices.36 El tratamiento quirúrgico de estos grandes quistes suele estar asociado a una morbilidad considerable. La cirugía de los terceros molares no está exenta de riesgos, las complicaciones y el sufrimiento tras la cirugía pueden ser considerables. El riesgo de daño permanente al nervio mandibular es mayor, y a menudo pueden ser necesarios injertos óseos o la inmovilización de la mandíbula durante varias semanas.

De los resultados anteriores se puede concluir que la incidencia de quistes y tumores que se desarrollan alrededor de los terceros molares es relativamente baja, pero aún así sugiere que puede producirse una patología considerable en una proporción relativamente pequeña de pacientes, como se menciona en la literatura. El hecho de que un cierto número de pacientes no presenten signos o síntomas que indiquen patología es ciertamente digno de consideración. Este hecho por sí solo es prueba suficiente de que es necesario un seguimiento radiográfico regular para poder intervenir quirúrgicamente cuando surja la patología. Sin embargo, los hallazgos radiográficos no son suficientes por sí solos para determinar la frecuencia real de las diversas entidades patológicas asociadas a los terceros molares impactados, por lo que debe realizarse un análisis clínico-patológico. La profesión debe tener en cuenta todos los factores asociados al formular una política basada en la evidencia respecto a los terceros molares asintomáticos.