Discusión

Los procedimientos dinámicos para el restablecimiento de la función del hombro tras la escápula alada crónica por parálisis nerviosa en personas jóvenes y activas son actualmente el estándar de atención. Describimos nuestros métodos preferidos para tratar la parálisis del trapecio y del serrato anterior, el procedimiento de Eden-Lange modificado y la transferencia del pectoral mayor dividido sin injerto fascial, respectivamente. A continuación, nos preguntamos si estos dos procedimientos trataban eficazmente el alargamiento y restablecían la función. Otros objetivos eran identificar las causas comunes de la parálisis del trapecio o del serrato anterior y dilucidar las dificultades para obtener el diagnóstico de la alambrada escapular, y queríamos clasificar las complicaciones asociadas a estos dos procedimientos de transferencia de tendones.

La principal limitación de este estudio es que se trata de una población de pacientes muy pequeña. Esto es una función del hecho de que el ala escapular es una condición rara que está infradiagnosticada. En consecuencia, se organizó como una serie de casos retrospectiva. Siete pacientes no completaron los cuestionarios ASES preoperatorios y cinco no completaron los cuestionarios postoperatorios, y se consideraron perdidos para el seguimiento, por lo que no es apropiado realizar un análisis estadístico.

La probabilidad de recuperación del nervio accesorio espinal después de un traumatismo cerrado es buena, mientras que la recuperación después de una parálisis por procedimientos quirúrgicos es inferior al 15% . Los pacientes con lesiones neuráxicas pueden ser tratados de forma no quirúrgica (por ejemplo, observación, fisioterapia para fortalecer los músculos compensatorios) y ser seguidos con electromiografías seriadas. La neurolisis, la reparación del nervio o el injerto de nervio se consideran generalmente en las lesiones causadas por la cirugía o el traumatismo penetrante, preferiblemente dentro de los 6 a 12 meses de la lesión . Un paciente del grupo de Eden-Lange se había sometido a un injerto de nervio accesorio espinal sin éxito. El tratamiento no quirúrgico también se ha defendido en personas mayores que son sedentarias, tienen síntomas mínimos o pueden modificar sus actividades diarias. La rehabilitación como tratamiento (como el fortalecimiento de los músculos accesorios, los antiinflamatorios, la acupuntura, la estimulación eléctrica, los bloqueos nerviosos o las inyecciones de esteroides) para la parálisis crónica del trapecio ha tenido malos resultados . Un estudio informó de que siete de ocho pacientes tratados con rehabilitación no quirúrgica tuvieron un resultado insatisfactorio.

La recuperación de la parálisis del serrato anterior resultante de un traumatismo suele durar de 6 a 9 meses, mientras que la recuperación por causas no traumáticas puede durar hasta 2 años. Aproximadamente el 25% de los pacientes con parálisis crónica del serrato no responderán al tratamiento no quirúrgico consistente en el fortalecimiento periscapular, la amplitud de movimiento y el uso de ortesis . Existen informes sobre una buena recuperación con el tratamiento no quirúrgico en la parálisis no traumática, así como en atletas con parálisis traumática, aunque una gran serie con un seguimiento de 6 años realizada por Kauppila y Vastamaki informó de la persistencia de los síntomas y las limitaciones en la parálisis crónica del serrato anterior tratada de forma no quirúrgica. Históricamente, no se ha intentado la reparación, el injerto o la neurolisis del nervio torácico largo. Ninguno de nuestros pacientes sometidos a la transferencia del pectoral dividido se había sometido a una cirugía del nervio torácico largo. Recientemente, sin embargo, hay informes de casos de transferencia exitosa del nervio toracodorsal o pectoral medio cuando se realiza dentro de los 6 meses de la lesión.

El primer procedimiento dinámico para el tratamiento de la parálisis del trapecio fue descrito por Dewar y Harris , quienes transfirieron la inserción del elevador de la escápula lateralmente y crearon un cabestrillo fascial entre el borde medial de la escápula y las apófisis espinosas vertebrales. Sin embargo, este procedimiento también fracasó debido a la incapacidad del pequeño elevador de la escápula para sustituir al gran músculo trapecio y al estiramiento del cabestrillo. Eden describió por primera vez un procedimiento de transferencia lateral de las inserciones de los romboides mayor y menor y los elevadores de la escápula para el tratamiento de la parálisis del trapecio en 1924. Posteriormente, Lange informó del éxito de este procedimiento en 1951 y 1959.

Nuestras dos modificaciones del procedimiento de Eden-Lange pretenden reconstruir mejor la función del trapecio desde el punto de vista anatómico; los romboides mayor y menor se separan para recrear las porciones media e inferior del trapecio, y la elevación del supraespinoso e infraespinoso en sus respectivas fosas para transferir los romboides más lateralmente ayuda a aproximar la inserción del trapecio y teóricamente añade una ventaja mecánica. Además, transferir el romboides menor en sentido cefálico a la columna escapular en la fosa del supraespinoso ayuda a estabilizar el ángulo superior de la escápula y cierra la brecha entre el elevador de la escápula (transferido a la columna escapular lateral) y el romboides menor (transferido a la fosa del infraespinoso).

Demostramos buenas mejoras con respecto a la función, el alivio del dolor y la satisfacción en nuestra cohorte de pacientes sometidos al procedimiento de Eden-Lange modificado en un seguimiento medio de 4 años. Langenskiold y Ryoppy, en 1973, informaron de los resultados favorables del procedimiento de Eden-Lange en una serie de tres pacientes. Bigliani et al. . en dos estudios separados demostraron resultados excelentes o satisfactorios en la mayoría de los pacientes tratados con el procedimiento de Eden-Lange modificado a corto y medio plazo. Romero y Gerber informaron recientemente de los buenos resultados y la ausencia de complicaciones del procedimiento de Eden-Lange en un impresionante seguimiento medio de 32 años. Aunque las puntuaciones postoperatorias de la ASES estaban por debajo de lo normal, mostraron una mejora con respecto a las puntuaciones preoperatorias y todos los pacientes estaban satisfechos con su resultado, lo que sugiere que el alerón escapular es una condición extremadamente incapacitante.

El primer tratamiento quirúrgico para la parálisis del serrato anterior fue descrito por Tubby en 1904, quien transfirió varios fascículos de la cabeza esternal del pectoral mayor al serrato anterior disfuncional. Desgraciadamente, el serrato atrofiado se estiró con el tiempo, lo que condujo al fracaso. Las transferencias dinámicas de tendones para la parálisis del serrato anterior han sufrido varias iteraciones, comenzando con la transferencia de los músculos romboides descrita en 1951, seguida de técnicas que incluían el pectoral menor y, finalmente, transferencias del teres mayor, el elevador de la escápula o combinaciones de estos dos músculos. La transferencia del tercio inferior del pectoral mayor al ángulo inferior de la escápula con una extensión de injerto de fascia lata fue descrita por primera vez por Durman en 1945, seguida de la descripción posterior de la transferencia de la cabeza esternal del pectoral mayor con un método similar por Marmor y Bechtol en 1963 .

Múltiples series de casos demostraron buenos resultados con el método descrito por Marmor y Bechtol y ahora muchos autores abogan por la transferencia de la cabeza esternal del pectoral mayor con fascia lata o autoinjerto de isquiotibiales para la parálisis crónica del serrato . Un estudio cadavérico reciente ha demostrado que la longitud de la cabeza del pectoral mayor es adecuada para la transferencia directa al ángulo inferior de la escápula. Aunque ha habido literatura que detalla la técnica de transferencia del pectoral mayor dividido en dos incisiones sin injerto fascial, este estudio es el primero que demuestra resultados clínicos favorables utilizando este método. Al igual que en los pacientes sometidos al procedimiento de Eden-Lange, las puntuaciones de la ASES mejoraron, pero no se normalizaron por completo, aunque todos los pacientes quedaron satisfechos. La eliminación de la necesidad de un injerto elimina el riesgo de estiramiento del injerto y el fracaso del tratamiento que sufrían los procedimientos de estabilización anteriores. La extracción del autoinjerto expone al paciente a una segunda zona quirúrgica, lo que tiene cierto grado de morbilidad, aunque baja. El uso de aloinjertos tampoco está exento de preocupación.

Las lesiones iatrogénicas han sido históricamente la principal causa de daños en el nervio accesorio espinal. La cirugía en el triángulo cervical posterior, como la biopsia de los ganglios linfáticos, la escisión de una masa benigna o la disección radical del cuello, pone en riesgo el nervio. Sólo un caso de parálisis del trapecio en nuestra cohorte fue secundario a una disección radical del cuello, lo que puede atribuirse en parte a las alteraciones de las técnicas quirúrgicas para preservar el nervio accesorio espinal. El nervio accesorio espinal también es susceptible de sufrir lesiones por causas traumáticas. Un traumatismo directo con un palo de lacrosse o de hockey por encima de la clavícula puede lesionar el nervio. La mitad de nuestros pacientes con parálisis del accesorio espinal fueron el resultado de un traumatismo agudo (fútbol, esquí acuático y accidente de coche) y uno tenía antecedentes de fractura de clavícula.

La principal causa de parálisis del serrato anterior en la serie actual fue un traumatismo, lo que coincide con la literatura anterior . El traumatismo torácico o la depresión súbita del hombro son causas traumáticas previamente descritas de parálisis del nervio torácico largo . Las causas iatrogénicas incluyen lesiones durante la mastectomía radical, la resección de la primera costilla y la simpatectomía transtorácica. Uno de nuestros pacientes con parálisis del serrato había sido sometido a una resección de la primera costilla, pero no está claro si esto fue causante porque el paciente comenzó a tener síntomas 12 años antes después de un accidente de esquí. Las razones no traumáticas incluyen el síndrome de Parsonage-Turner, la inmunización y las enfermedades virales. Varios de nuestros pacientes adquirieron la parálisis por causas idiopáticas, que pueden ser atribuibles a estas causas.

Recomendamos la evaluación de todos los músculos periescapulares mediante electromiografía. Las anomalías que pueden asociarse a estas neuropatías incluyen la disminución de la amplitud y la latencia distal prolongada. La importancia de la electromiografía exhaustiva se pone de manifiesto en el paciente de esta serie que tenía dos electromiogramas previos negativos y en el segundo paciente con parálisis nerviosa combinada al que no se le diagnosticó inicialmente la parálisis accesoria espinal. Este paciente con parálisis accesoria espinal y torácica larga se benefició de una transferencia combinada del pectoral mayor dividido y del procedimiento de Eden-Lange. Esta parálisis combinada no es inaudita; de hecho, se ha planteado la hipótesis de que la parálisis del nervio torácico largo puede desarrollarse como una lesión por tracción secundaria a una escápula sin soporte en pacientes con parálisis del nervio accesorio espinal concurrente. Romero y Gerber observaron resultados inferiores en pacientes con parálisis nerviosas múltiples. Los electromiogramas específicos también resultaron importantes en el paciente con distrofia fascioescapulohumeral porque demostraron una función intacta del pectoral mayor, de modo que podía utilizarse para sustituir al serrato anterior.

Una mayor proporción de los pacientes con alas secundarias a una parálisis del serrato anterior fueron diagnosticados erróneamente que aquellos con parálisis del trapecio (Tabla 3). Ambos diagnósticos son poco frecuentes y suelen presentarse con síntomas vagos. Bigliani et al. informaron anteriormente de que 14 de 22 pacientes con parálisis del trapecio tenían un diagnóstico inicial incorrecto. Un diagnóstico incorrecto no sólo puede causar un retraso en el tratamiento, sino que también puede conducir a cirugías innecesarias y a veces extremadamente invasivas. En algunos casos, los diagnósticos alternativos, como el síndrome de pinzamiento y la capsulitis adhesiva, pueden haber sido el resultado de la inestabilidad de la cintura escapular. Cabe destacar que un paciente con parálisis del serrato anterior se había sometido a una discectomía cervical y una serie de casos recientes identificó la radiculopatía cervical C7 como posible causa de la parálisis del serrato anterior .

Las dos complicaciones menores en nuestros pacientes fueron infecciones superficiales de la herida probablemente relacionadas con seromas drenantes. Creemos que el cierre en capas y el uso de un drenaje ayudan a disminuir el espacio muerto y a eliminar cualquier líquido residual. Un estudio reciente que detalla una técnica para el procedimiento de Eden-Lange sugiere el uso de dos drenajes de succión. La paciente que se sometió a un procedimiento combinado de Eden-Lange y transferencia del pectoral mayor dividido puede haber corrido un mayor riesgo de desarrollar un seroma porque se desarrollaron múltiples planos quirúrgicos durante la misma operación. También cabe destacar que una de las pacientes sometidas a la transferencia del pectoral mayor dividido está considerando la posibilidad de someterse a una cirugía estética de la mama como resultado de la asimetría del contorno mamario. Esto demuestra que incluso en los pacientes en los que se realiza una transferencia de pectorales dividida (a diferencia de la transferencia de pectorales completa), puede haber asimetría mamaria estética.

La transferencia de pectorales dividida y el procedimiento de Eden-Lange modificado son métodos eficaces para tratar la parálisis del serrato anterior y del trapecio, respectivamente, en pacientes cuidadosamente seleccionados que han recibido un tratamiento no quirúrgico sin éxito. Sin embargo, creemos que debe intentarse el tratamiento no quirúrgico en situaciones en las que podría considerarse cualquiera de las dos operaciones, y puede intentarse la neurolisis, el injerto de nervio o la reparación del nervio accesorio espinal si se realiza en un plazo de 6 a 12 meses. Los pacientes de mayor edad, los más sedentarios y los que presentan síntomas mínimos pueden estar mejor atendidos por el tratamiento no quirúrgico. La fusión escapulotorácica sigue siendo apropiada como procedimiento de rescate, como demuestra su buen resultado en un paciente en el que había fracasado la transferencia del pectoral dividido.