Paleopatología

No se sabe cuándo la tuberculosis se convirtió por primera vez en un parásito de los seres humanos, pero se cree que la forma humana aumentó durante el período Neolítico, donde se propagó desde la tuberculosis bovina con la adopción generalizada de la agricultura. Investigaciones más recientes sugieren que la tuberculosis también fue transmitida por animales asilvestrados y estuvo presente en el bisonte durante el Pleistoceno tardío, y en los leones marinos en el Holoceno. Por lo tanto, puede haber estado presente en las poblaciones humanas en una fecha mucho más temprana (Bos et al., 2014; Roberts y Buikstra, 2003). Los factores que dan lugar a altos niveles de TB son complejos, a menudo interrelacionados, y en algunos casos imposibles de medir. Esta lista incluye el estrés fisiológico y psicológico, el clima, la edad, el sexo, el origen étnico, la pobreza y la migración (Roberts y Buikstra, 2003). En el pasado, eran los niños los más susceptibles a la forma gastrointestinal de la enfermedad (Griffith, 1919). Una de las principales causas fue el uso de la leche de vaca para la alimentación infantil. Durante su apogeo (1850-1860) la leche se producía en establos urbanos o en las afueras de las ciudades. Eran frecuentes los informes sobre leche adulterada e infectada, ya que el transporte de la leche desde el campo podía durar hasta 24 horas en condiciones no refrigeradas antes de ser almacenada, descubierta en las tiendas o en el hogar (Atkins, 1992). En la década de 1870, las mejoras sanitarias en los centros urbanos provocaron un descenso de la tuberculosis. Siguió siendo un problema en las zonas rurales que no se beneficiaron de las nuevas reformas y hasta 1931, incluso después de que se aplicaran normas estrictas para el almacenamiento y el suministro de leche, el 6,7% de la leche «fresca» en Inglaterra seguía infectada de tuberculosis bovina (Atkins, 1992; Cronjé, 1984).

A pesar de la alta incidencia de TB en el esqueleto de los niños reportada en la literatura clínica, la escasez de TB en los esqueletos de no adultos se ha atribuido a la mala conservación del esqueleto, al entierro segregado, o a la muerte antes de que los cambios en el esqueleto pudieran manifestarse (Roberts y Buikstra, 2003, p. 50). También puede haber otros factores. Holloway et al. (2011) revisaron los casos de tuberculosis identificados en 221 sitios arqueológicos que abarcan desde 7250 a.C. hasta 1899. Sugieren que la distribución de las lesiones ha cambiado con el tiempo, pasando de lesiones principalmente espinales a una combinación de lesiones espinales y extraespinales, por lo que los casos fechados anteriormente pueden ser más sutiles en su expresión. Los niños del pasado pueden haber muerto de tuberculosis meníngea antes de que pudieran manifestarse cambios evidentes en la columna vertebral y las articulaciones. Por ejemplo, una revisión de los registros del Hospital Universitario de Coimbra (1919-1928) mostró que el 73% de los bebés y el 51% de los niños de 1 a 10 años murieron de TB meníngea. El mal de Pott sólo era evidente en el 2,9% de los casos, y estaba ausente en los lactantes, mientras que la afectación articular sólo se daba en el 2,4% de los casos. El 21% de los niños murieron por tuberculosis generalizada de los intestinos y otros tejidos blandos. De los niños de 11 a 20 años, el 10% murió de meningitis, el 2,3% tenía afectación ósea y el 0,6% tenía la enfermedad de Pott (Santos, 2015). El bajo número de individuos que mostraban la enfermedad de Pott es digno de mención, ya que se trata de uno de los signos esqueléticos más comunes utilizados en paleopatología. Sirve para destacar la importancia de examinar las costillas y las superficies endocraneales en busca de signos de infecciones meníngeas o pulmonares por tuberculosis (Santos, 2015). El patrón de infección generalizada de los tejidos blandos en los adolescentes refleja el pensamiento actual sobre el impacto de la maduración del sistema inmunitario en la propagación de M. tuberculosis. Marais et al. (2005) sostienen que la transición de la contención de una infección característica en el sistema inmunitario de los menores de 5 años a la destrucción en los niños mayores permite que la TB se propague más fácilmente a los pulmones en un microambiente rico en oxígeno. Por lo tanto, es posible que sólo veamos lesiones líticas más características en los huesos de los niños mayores. Como no hay características que se consideren patognomónicas de la TB en el hueso seco, siempre se requiere un diagnóstico diferencial (Wilbur et al., 2009). Para los niños, esto puede incluir la brucelosis, la bronquitis, la neumonía, la enfermedad de Scheuermann (cifosis juvenil), el escorbuto, la HOA primaria, la actinomicosis o la osteomielitis hematógena de causa no especificada.

Basado sólo en la presentación del esqueleto, el caso más joven identificado de TB está en los restos momificados de un bebé de Les Mesa de Los Santos, Colombia, con pleura calcificada (Arateco, 1998). Derry (1938, p. 197) reportó un caso de la enfermedad de Pott en un niño de 9 años de edad de Dakka Dinástica Temprana, Egipto, con destrucción y fusión de T10-L2 en una «masa irregular». Otros casos, sin embargo, se han dado en niños mayores. Allison et al. (1981) sugirieron la presencia de tuberculosis en los restos momificados de un niño de 14 años del Perú precontacto, cuando se identificó un nódulo calcificado en la radiografía de tórax. Pfeiffer (1984) observó que de los individuos que mostraban lesiones líticas en la columna vertebral y el sacro del siglo XV-XVI en Uxbridge, Ontario, los cambios más severos se daban en los niños. Sugiere que la guerra, el hacinamiento y la mala alimentación pueden haber contribuido a la alta prevalencia de la tuberculosis en esta muestra iroquesa en particular. Uno de los primeros casos datados de tuberculosis en Europa es el de un varón de 15 años descubierto en una cueva del Neolítico de Liguria (Italia). La destrucción lítica y el colapso de la columna vertebral desde la T11 hasta la L1 habían provocado una grave cifosis. La gracilidad del esqueleto, comparada con la de otros dos adolescentes neolíticos, llevó a Formicola et al. (1987) a sugerir que la infección había sido de larga duración, y que el enterramiento regular del adolescente y su supervivencia sugerían su aceptación dentro de la comunidad. En su revisión de la tuberculosis en el Nuevo Mundo, Roberts y Buikstra (2003) enumeraron 20 casos de niños con posible tuberculosis. Menos seguros son los individuos con lesiones aisladas identificadas en los huesos extraespinales. Ortner (1979) sugirió un diagnóstico probable de TB en un niño con una lesión lítica en el hueso esfenoides izquierdo, que mostraba similitudes con una muestra patológica con la enfermedad. Santos y Roberts (2001) identificaron lesiones esqueléticas en el 72% de los niños de 7 a 21 años de Portugal (1904-36), esta alta frecuencia de lesiones esqueléticas se explica por la introducción de nuevos criterios diagnósticos de formación ósea nueva subperióstica generalizada en el esqueleto. Estos criterios se incluyeron en un estudio de los no adultos del campamento de Poundbury, en la Gran Bretaña romana, donde anteriormente no se había observado la presencia de tuberculosis en los niños. Esta ausencia se había utilizado para argumentar que la TB era una condición rara y tal vez recién introducida en la Inglaterra romana (Lewis, 2011). Lewis (2011) identificó 7 (4,2%) casos de probable TB en niños de entre 2 y 15 años. Los no adultos mostraban una variedad de lesiones, desde la formación generalizada de hueso nuevo subperióstico, lesiones viscerales profusas y líticas de las costillas, osteomielitis de la mandíbula y la escápula, lesiones líticas de la columna vertebral y dactilitis de las falanges de la mano y el pie. Curiosamente, las lesiones líticas claras sólo se produjeron en niños de unos 12 años de edad. Otras pruebas de que la tuberculosis era realmente una enfermedad infantil importante en la Gran Bretaña romana son sugeridas por la identificación de cuatro casos adicionales de otros sitios (Clough y Boyle, 2010; Müller et al., 2014; Rohnbogner, 2015). Se identificó un caso raro de afectación de la columna cervical en tuberculosis en un niño de 8 años con la enfermedad de Pott asociada de la Isla de Mayo medieval, Escocia (Willows, 2015).

El análisis biomolecular se utiliza cada vez más para identificar esqueletos con rastros más sutiles de infección tuberculosa, y permite aislar la cepa específica de tuberculosis (complejo MTB). Arriaza et al. (1995) aportaron pruebas directas de tuberculosis en un niño de 12 años de Arica (Chile). El niño presentaba numerosas cloacas en las caras anteriores de los cuerpos de las vértebras cervicales y lumbares, colapso espinal de la columna torácica, con afectación del arco neural, y lesiones costales viscerales. Además, era evidente la formación de hueso nuevo en los húmeros y los fémures. De interés adicional fue la inclusión de un cinturón alrededor de la parte inferior de la espalda del niño que puede haber sido utilizado para compensar el colapso de la columna vertebral y proporcionar algún alivio. La primera identificación positiva de M. bovis en restos humanos se realizó en la Siberia de la Edad de Hierro en un joven de entre 15 y 17 años con lesiones viscerales en las costillas, lo que sugiere una vía pulmonar para la infección (Murphy et al., 2009). El ADN nos está ayudando a entender el gran grado de variación esquelética que podríamos esperar en los niños con TB, y ahora se están identificando casos que se habrían pasado por alto. El aDNA de la TB se aisló en un niño con lesiones líticas y blásticas de una sola vértebra (Klaus et al., 2010), y se identificó la afectación articular de la TB en un esqueleto bien conservado de un niño de 12 a 14 años de la España medieval. Había lesiones líticas en ambas epífisis tibiales proximales recientemente fusionadas, pero ninguna otra lesión que hubiera permitido determinar la TB macroscópicamente (Baxarias et al., 1998). Las lesiones endocraneales fueron el único indicio de TB en el caso presentado por Pálfi et al. (2000), y las lesiones viscerales de las costillas fueron los únicos elementos con lesiones indicativas en un joven de 16 años de Kingsholm romano-británico (Müller et al., 2014). De forma más llamativa, en Lituania, Faerman et al. (1999) identificaron TB en un joven de 15 años sin cambios óseos. Por el contrario, cuando Mays et al. (2002) analizaron muestras de siete individuos con lesiones viscerales en las costillas de Wharram Percy, Inglaterra, no encontraron ningún caso positivo de TB.