El paciente con el patrón de ECG de Wolff-Parkinson-White (WPW) tiene mucho en común con los pacientes con otras entidades, como el síndrome de QT largo y el síndrome de Brugada, que se asocian con una anomalía identificativa en el ECG. Todos ellos son relativamente benignos en la mayoría de los individuos afectados, pero, no obstante, conllevan un riesgo de muerte súbita inesperada, que exige algún intento de gestión del riesgo. El patrón de WPW difiere de los demás en que se dispone de un procedimiento curativo muy eficaz, aunque con cierto riesgo, lo que nos lleva a tomar la decisión de gestionar de forma expectante o intervenir.

El patrón de WPW es relativamente común y se encuentra en el rango de 2 a 4 individuos por cada 1000,1,2 la gran mayoría de los cuales nunca serán conscientes del problema a menos que se descubra incidentalmente. El riesgo de mortalidad a lo largo de la vida en individuos asintomáticos nunca puede conocerse con exactitud, pero se ha estimado que es del orden de 1 por 1000 (0,1% de riesgo anual).3 Se cree que este pequeño riesgo de muerte súbita es más «frontal» en la primera parte de la vida, y que la mayoría de los pacientes se identifican entre los 10 y los 40 años aproximadamente. Los corazones pequeños de los lactantes normales y de los niños más pequeños son probablemente más resistentes a la fibrilación auricular (FA) sostenida o a la fibrilación ventricular (FV), mientras que el riesgo en los individuos de mayor edad que no han sufrido arritmias se ve atenuado por la tendencia de las vías accesorias a perder su funcionalidad arrítmica con el tiempo.1,4 Esta mortalidad relativamente baja está respaldada por los estudios postmortem disponibles en individuos con muerte súbita inesperada.5-7 La mayoría de ellos están relacionados con una cardiopatía estructural no reconocida, pero las series incluyen invariablemente un pequeño porcentaje en el que no se puede determinar la causa de la muerte, que suele ser del orden del 10%. Esto incluiría individuos con síndrome de QT largo no reconocido, síndrome de Brugada, otros síndromes de repolarización, FV idiopática, síndrome de QT corto y seguramente otros. Se puede especular razonablemente que el WPW no reconocido (identificado patológicamente sólo con esfuerzos intensivos) forma algún porcentaje de este grupo, una porción que es difícil de cuantificar pero que probablemente no sea la porción dominante.

El mecanismo de la muerte súbita en la mayoría de los pacientes con WPW es probablemente la aparición de fibrilación auricular con una frecuencia ventricular muy rápida que puede llevar a la fibrilación ventricular. El desencadenante de la fibrilación auricular en individuos sanos de los que cabría esperar una baja tasa de FA es, por lo general, un episodio de taquicardia supraventricular, esta última ha demostrado estar asociada a la FV en los supervivientes de una parada8 y cuya inducción es también predictiva de síntomas clínicos en algunos individuos asintomáticos.9,10 Se han sugerido factores de riesgo para la FV que incluyen la aparición o inducibilidad de taquicardia supraventricular, múltiples vías accesorias y un periodo refractario anterógrado corto de la vía accesoria que permita una respuesta ventricular rápida en la FA. No obstante, está claro que el único factor esencial y clave para la FV es la capacidad de la vía accesoria para conducir rápidamente a los ventrículos. Esto se mide mejor por los intervalos preexcitados más cortos y medios durante la fibrilación auricular o, alternativamente, por el período refractario efectivo de la vía accesoria.

En este número de Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology, Santinelli et al11 describen el seguimiento de 293 adultos asintomáticos con el patrón de ECG WPW que se sometieron a pruebas electrofisiológicas (PE) sin intervención ablativa. El criterio de valoración principal de este estudio prospectivo fue la aparición de un primer episodio arrítmico. Treinta y un pacientes tuvieron un evento arrítmico, y 17 tuvieron un evento «potencialmente» mortal (FA con frecuencia media ≥250�18 por minuto). Este último pudo predecirse mediante un análisis multivariante utilizando una combinación de edad, inducibilidad de la taquicardia (taquicardia auriculoventricular recíproca en 14 y FA en 2) y período refractario efectivo de la vía accesoria ≤250 ms. Los autores concluyen que el riesgo de muerte súbita en el individuo asintomático con WPW es «realmente pequeño». También concluyen que las características combinadas de edad joven, período refractario efectivo anterógrado corto de la vía accesoria y arritmia inducible predicen con exactitud al individuo destinado a tener un punto final y sugieren que ésta sería una estrategia adecuada para tratar a dichos individuos en el futuro.

Hay que decir desde el principio que hay que elogiar a los autores por realizar un estudio de historia natural en la era de la ablación y resistir lo que debe haber sido una enorme tentación de actuar sobre los resultados de las pruebas. Es el último y mayor estudio de historia natural que examina el valor de las pruebas de PE en este contexto. Ciertamente, se puede estar de acuerdo con su conclusión principal de que la historia natural del individuo asintomático es, en efecto, benigna en general, en consonancia con las observaciones anteriores de la literatura.9,10,12 Sin embargo, las cuestiones significativas abiertas a la controversia están relacionadas con la necesidad de realizar un estudio electrofisiológico para obtener las variables, la selección de puntos finales clínicamente significativos y apropiados en el estudio, y la conclusión de que se puede realizar una estratificación significativa del riesgo para orientar quién debe someterse a una ablación profiláctica cuando todo está dicho y hecho.

Aunque las pruebas invasivas de PE evalúan con mayor precisión las propiedades de PE de la vía accesoria, existen muchas técnicas no invasivas y mínimamente invasivas que pueden ser muy útiles para la estratificación del riesgo.13-La mera observación de la pérdida intermitente del patrón de preexcitación en un monitor Holter o en ECGs seriados, por ejemplo, asegura esencialmente que la vía accesoria tiene un bajo «margen de seguridad» para la conducción y, por lo tanto, es probable que se bloquee durante la FA, dando lugar a una respuesta ventricular lenta.18 No hay desacuerdo en que las pruebas de PE son la vía más directa para obtener esta información, pero esto no está exento de algún riesgo, aunque sea pequeño. Una vez realizada la prueba de PE, existe una enorme tentación de ablacionar la vía accesoria y los criterios de ablación no serán blancos o negros. Se puede esperar que al menos un tercio de los pacientes o más tengan una PRE lo suficientemente corta como para causar cierta preocupación.9, 10 De hecho, la adición de isoproterenol al estudio de referencia puede acortar la PRE de la vía accesoria hasta niveles potencialmente preocupantes en la mayoría de los individuos con WPW.19 Al fin y al cabo, ésta es la última vía común a la FV y es difícil de ignorar independientemente de los otros criterios (edad, inducibilidad) sugeridos por los autores en este estudio. La inducibilidad en sí misma no es necesariamente reproducible a lo largo del tiempo, y la probabilidad de desarrollar una FA primaria o atribuible a algún factor ambiental o patológico (como el alcohol o la hipertensión) no hará sino aumentar con el tiempo. Parece probable que la suerte esté echada para la ablación en la mayor parte de los casos una vez realizado el estudio de PE, independientemente de otros factores de riesgo, a no ser que la ERP de la vía sea lo suficientemente larga como para tranquilizar al médico de que no volverá a aparecer en una edad posterior.

Debería estar claro para todos, como ciertamente lo estuvo para los autores de este artículo, que la muerte súbita como punto final no era factible debido a la muy baja incidencia de esta complicación. Incluso con el criterio de valoración sustitutivo elegido, la tasa de eventos fue lo suficientemente baja como para cuestionar la solidez del análisis estadístico. ¿Existen criterios de valoración sustitutivos clínicamente significativos? Ciertamente, un criterio de valoración de «primera arritmia» es medible, pero quizá no sea justificación suficiente para permitir la realización de pruebas de PE a todos los individuos. Cabe preguntarse si el clínico reflexivo pierde el sueño preocupándose de que el paciente vuelva para recibir tratamiento por una nueva taquicardia supraventricular. El concepto de arritmia potencialmente «mortal» parece estar más cerca de la realidad porque se sabe que la fibrilación auricular es el precursor habitual de la fibrilación ventricular. No obstante, es sorprendente que nadie en este estudio muriera. De hecho, encontramos el mismo tema llamativo en otros estudios similares en los que la aparición de arritmias «potencialmente» mortales supera con creces la mortalidad real observada.9,10,12,20 Esto es muy digno de mención y plantea la posibilidad de que el simple hecho de plantear las cuestiones al paciente y hacer un seguimiento de las mismas ayude a alertarles de las arritmias de advertencia, incitándoles a buscar atención de forma adecuada. Además, también se podría suponer que los pacientes sin enfermedades cardíacas tolerarán frecuencias relativamente rápidas, lo que les proporcionará el tiempo necesario para buscar ayuda si reconocen que están teniendo una arritmia.

Este es un estudio bien realizado, pero los datos siempre están abiertos a la interpretación y estarán en el «ojo del espectador». Uno podría encapsular una interpretación alternativa de la siguiente manera:

1. Un total de 293 pacientes adultos se sometieron al estudio de PE y fueron seguidos durante una mediana de 67 (8 a 90) meses.

2. Un total de 31 pacientes desarrollaron arritmias y fueron tratados adecuadamente.

3. Ningún paciente murió.

¿Podría entonces concluirse razonablemente que este estudio demostró de hecho la inutilidad de las pruebas de PE para mejorar los resultados?

En el análisis final, el único punto final significativo que es relevante es la muerte súbita. Afortunadamente, ésta es muy rara, como han comprobado claramente los autores. Buscar factores de riesgo, si se considera la muerte súbita esporádica como único punto final relevante, es claramente inútil. La era de la ablación ha hecho que la ablación de las vías accesorias sea segura y accesible para muchos individuos. Sin embargo, se han notificado complicaciones como el bloqueo AV, el ictus, el taponamiento e incluso la muerte21-24 y es probable que no se comuniquen en el «mundo real». No es difícil prever un pequeño beneficio potencial en cuanto a la mortalidad, en caso de que exista, borrado o eclipsado por una pequeña tasa de complicaciones si miles de pacientes con vías en diversas localizaciones se someten a la ablación.

¿Deberían estos datos alterar el tratamiento clínico del individuo asintomático con WPW o fomentar un cribado más agresivo de la población general? En nuestra opinión, no. Las recientes guías de TSV25 del Colegio Americano de Cardiología, la Asociación Americana del Corazón y la Sociedad Europea de Cardiología asignan a la ablación con catéter en el individuo asintomático con el patrón de WPW una designación de clase 2A. Esto significa esencialmente que es «razonable» ofrecer la ablación en pacientes seleccionados, pero no se impone de forma agresiva en todos los casos por la preponderancia de los datos que muestran una mejora de los resultados. Un paciente razonable y debidamente informado podría optar por seguir una estrategia de seguimiento con ECG y reevaluación a intervalos seleccionados con un alto grado de sospecha de nuevos síntomas de arritmia. Por otro lado, este mismo individuo puede elegir razonablemente someterse a un estudio de PE con vistas a la ablación, encontrando que el pequeño riesgo del procedimiento es más aceptable para sus circunstancias que el pequeño riesgo de arritmia mortal durante un periodo de tiempo más largo. Algunos individuos en determinadas ocupaciones (por ejemplo, militares, aviación, policía, atletas de competición) pueden considerar inaceptable incluso un pequeño riesgo de arritmia súbita y optarán por la ablación.

La elección es individualizada, y las directrices actuales apoyan una elección libre y reflexiva por parte del paciente bien informado. Hasta que podamos garantizar un procedimiento de ablación sin riesgo, esto puede ser lo mejor que se puede hacer.

Las opiniones expresadas en este artículo no son necesariamente las de los editores ni las de la American Heart Association.

Footnotes