Tipos de pólizas

Los principales tipos de cobertura de los seguros de salud son la hospitalización, la cirugía, el seguro médico ordinario, el seguro médico principal, la renta de invalidez, el seguro dental y la asistencia de larga duración. Los contratos de seguros de salud no están muy estandarizados. Las disposiciones de la póliza que se comentan a continuación deben considerarse típicas, no universales ni invariables.

El seguro de hospitalización indemniza por el alojamiento y la comida en el hospital, los gastos de laboratorio, el uso de instalaciones especiales, los cuidados de enfermería y determinados medicamentos y suministros. Los contratos contienen limitaciones específicas de la cobertura, como el número máximo de días de hospitalización y las indemnizaciones máximas por alojamiento y comida. El seguro de gastos quirúrgicos cubre los gastos del cirujano para determinadas operaciones o procedimientos médicos, normalmente hasta un máximo para cada tipo de operación. Los contratos de seguro médico ordinario indemnizan al asegurado por gastos como las visitas a domicilio o a la consulta del médico, los medicamentos y otros gastos médicos. Los contratos de gastos médicos mayores se distinguen de otras pólizas de seguro médico por ofrecer una cobertura sin muchas limitaciones específicas; normalmente sólo hay un máximo por persona, una cantidad deducible y un porcentaje deducible, llamado coaseguro, por el que el asegurado suele pagar el 20 por ciento de cada factura médica por encima de la cantidad deducible. La cobertura de ingresos por incapacidad proporciona pagos periódicos cuando el asegurado no puede trabajar como consecuencia de un accidente o una enfermedad. Normalmente hay un periodo de espera antes de que comiencen los pagos. Las definiciones de incapacidad varían considerablemente. Una definición estricta de incapacidad requiere que uno sea incapaz de realizar todas y cada una de las tareas de su ocupación habitual durante un periodo determinado, por ejemplo dos años, y que después sea incapaz de realizar las tareas de cualquier ocupación para la que esté razonablemente capacitado por su formación o experiencia. Las definiciones más liberales de la incapacidad requieren sólo la incapacidad para realizar las tareas de la ocupación habitual.

El seguro dental, generalmente vendido en un plan de grupo y patrocinado por un empleador, cubre servicios dentales como empastes, coronas, extracciones, puentes y dentaduras. La mayoría de las pólizas contienen límites anuales de cobertura relativamente bajos, como 2.500 dólares, así como deducibles y coaseguros. Algunas pólizas limitan las prestaciones a un porcentaje del coste de los servicios.

El seguro de cuidados a largo plazo (LTC) se ha desarrollado para cubrir los gastos asociados a la vejez, como los cuidados en residencias y las visitas a domicilio. Los seguros de LTC, aunque son relativamente nuevos, ya despiertan un gran interés debido al rápido crecimiento de la población de edad avanzada en Estados Unidos. Las pólizas especifican un límite máximo por día más un importe máximo de prestación global, con lo que el seguro suele cubrir los gastos de un máximo de cuatro o cinco años en una residencia de ancianos. Una disposición común es un periodo de espera de 20 días antes de que comiencen las prestaciones. Algunas pólizas excluyen determinadas afecciones, como la enfermedad de Alzheimer, y no cubren los cuidados en residencias. Por una prima adicional, algunas pólizas de LTC ofrecen una cláusula de inflación, que aumenta la prestación diaria en algún porcentaje, como el 5% anual.