Síndrome de Wyburn-Mason (también conocido como síndrome de Bonnet-Bechaume-Blanc, síndrome de malformación vascular retinocefálica unilateral congénita, angiomatosis racemosa). CIE 10: Q28.2.

Enfermedad

El síndrome de Wyburn- Mason es un trastorno neurocutáneo congénito extremadamente raro y no hereditario que provoca malformaciones arteriovenosas (MAV). Los bebés afectados por el síndrome de Wyburn-mason presentan arterias que se conectan directamente a las venas sin capilares y dan lugar a una masa frágil de vasos sanguíneos anormales que se encuentran en el cerebro medio, los ojos, la órbita y raros nevos cutáneos. El síndrome de Wyburn- Mason se incluye a menudo en los síndromes de facomatosis, que causan tumores o masas en el cerebro, la médula espinal y otros órganos.

Figura 1: Fotografía del fondo de ojo en color que muestra malformaciones arteriovenosas dilatadas de la retina en el síndrome de Wyburn Mason

Etiología

La etiología exacta del síndrome de Wyburn-Mason es actualmente desconocida. No se ha identificado ningún patrón genético o hereditario específico. Se plantea la hipótesis de que está causado por una anomalía esporádica en el desarrollo de los vasos sanguíneos durante el crecimiento embrionario o fetal. Sin embargo, no se conoce el mecanismo exacto que causa las malformaciones vasculares.

Factores de riesgo

El síndrome de Wyburn-Mason es una enfermedad muy rara con menos de 100 casos registrados. Las tasas de incidencia y prevalencia de este síndrome son actualmente desconocidas. La enfermedad no tiene ninguna predilección racial o de género, y las mujeres y los hombres se ven afectados por igual.

Patología general

Patofisiología

El síndrome de Wyburn-Mason se caracteriza por la presencia de MAV que varían en tamaño y localización. Estas lesiones son comunicaciones directas de arteria a vena sin un sistema capilar entre ellas para mitigar el alto flujo de sangre arterial. La turbulencia resultante en el vaso puede causar daños en la pared del vaso, lo que puede dar lugar a trombosis y oclusión. La obstrucción de los vasos puede provocar isquemia aguas abajo de la oclusión.

El análisis histológico de las MAV puede revelar una capa muscular irregularmente gruesa de las paredes arteriales y venosas con o sin hemorragia estromal.

La extensión de las MAV en los órganos diana se asocia con los síntomas clínicos. Las lesiones en el ojo o en la órbita son casi siempre unilaterales y pueden provocar pérdida de visión. Esto puede deberse a que las MAV obstruyen los campos visuales, a infartos de la coroides, a oclusiones vasculares, a edema del disco óptico o a atrofia del disco óptico.

En la retina, las MAV tienden a crecer lentamente, pero el embarazo, la menarquia y los traumatismos pueden acelerar su crecimiento. Las MAV de la retina se asocian a oclusiones vasculares que pueden conducir a la pérdida visual. Las oclusiones venosas pueden complicarse con patologías adicionales como la rubeosis iridis, la neovascularización retiniana y el glaucoma neovascular. Aunque es menos frecuente, se ha descrito el desprendimiento de retina regmatógeno como complicación de las MAV. La hemorragia retiniana y las oclusiones venosas de la retina son dos de las complicaciones oculares más frecuentes de este síndrome.

Las MAVs retinianas también pueden causar edema intrarretiniano no asociado a una oclusión vascular. El mecanismo exacto del edema macular es objeto de debate. Anteriormente se sugirió que los lugares probables de fuga son los capilares adyacentes a la malformación o de los vasos de anastomosis. Los vasos de derivación venosa no son capaces de soportar la elevada presión intraluminal procedente de las arterias sin un sistema capilar mitigador. Esta elevada presión venosa provoca una contrapresión en los capilares que rodean la malformación y estos capilares comienzan a filtrarse. Se desconoce el mecanismo exacto de cómo los anti-VEGF reducen el edema macular; sin embargo, se hipotetiza que disminuyen la permeabilidad vascular y aumentan la cantidad de proteínas de unión estrecha, disminuyendo la filtración de los vasos.

La manifestación del sistema nervioso del síndrome de Wyburn-Mason afecta más comúnmente a la región del cerebro medio. Sin embargo, también se han descrito MAV en el maxilar, la fosa pterigoidea, la mandíbula, la región basofrontal y la fosa posterior. La alta tasa de flujo vascular y el volumen de sangre en estos vasos pueden disminuir la elasticidad de las paredes, lo que conduce a una vasculatura esclerótica y a una mayor predisposición a los aneurismas. La hemorragia espontánea de las lesiones intracraneales es motivo de preocupación y, por tanto, se requiere una imagen craneal adecuada si se observan MAV en la retina.

Las MAV en la corteza pueden tener manifestaciones visuales. Si están presentes en el lóbulo occipital, pueden producirse síntomas visuales y dolores de cabeza. Los síntomas visuales son típicamente breves y transitorios. Las MAV hemisféricas pueden causar defectos del campo visual homónimo. Aunque es poco frecuente, pueden producirse auras visuales como el escotoma centelleante, al igual que en las migrañas. Estas malformaciones intracraneales pueden dar lugar a un fenómeno de «robo», en el que la derivación de sangre hacia la malformación provoca una disminución del flujo sanguíneo hacia las arterias y el tejido cerebral circundantes. La disminución del flujo sanguíneo a los territorios visuales cerebrales puede presentarse como una pérdida de visión transitoria.

Prevención primaria

No existe una prevención recomendada para el síndrome de Wyburn-Mason. Además, no se conocen causas genéticas ni factores de riesgo asociados a la enfermedad.

Diagnóstico

El diagnóstico del síndrome de Wyburn-Mason se realiza mediante un examen clínico exhaustivo. El examen funduscópico dilatado puede revelar el aspecto típico de las malformaciones arteriovenosas de la retina. La resonancia magnética cerebral puede determinar la presencia y la extensión de las MAV intracraneales. El diagnóstico del síndrome suele retrasarse hasta la infancia tardía debido a la rareza de las manifestaciones cutáneas.

Para diagnosticar el síndrome de Wyburn-Mason, deben estar presentes las MAV del grupo 3 con MAV intracraneales concomitantes. La gravedad y las características de las MAV fueron divididas en tres grupos por Archer et al.

Grupo 1: Se define como una malformación arteriovenosa retiniana que contiene una arteria y una vena principales con un plexo capilar anormal entre ellas. Estas lesiones suelen ser asintomáticas.

Grupo 2: Se define como una malformación arteriovenosa retiniana entre una arteria y una vena sin ninguna red capilar entre ellas. Estas tienen un riesgo de complicaciones en la retina.

Grupo 3: Se define como malformaciones arteriovenosas complejas y extensas con grandes vasos sin un plexo capilar entre ellos. Estos tienen un alto riesgo de complicaciones retinianas y es más probable que tengan malformaciones intracraneales.

Historia

La constelación de MAV de la retina y el cerebro con cambios vasculares faciales se describió por primera vez en 1932. En 1937, Bonnet, Dechaum y Blanc publicaron otros dos pacientes con estos hallazgos. En 1943, R. Wyburn-Mason describió nueve historias clínicas con este síndrome. En la literatura, el síndrome se denomina comúnmente síndrome de Bonnet-Dechaum-Blanc o síndrome de Wyburn-Mason.

Examen físico

La agudeza visual de los pacientes con MAV de la retina puede ser normal o ligeramente reducida cuando las MAV se producen localmente, en contraste con las MAV más extensas que causan una reducción significativa de la visión. Las anomalías del campo visual, incluida la hemianopía homónima, pueden sugerir la presencia de MAV cerebrales.

Las MAV orbitales son comunes y pueden presentarse como proptosis unilateral. La proptosis unilateral también puede presentarse en personas con MAV intracraneales sin afectación orbital. La ecografía orbital debe ser considerada para aquellos con sospecha de MAV orbital. Las anomalías de la motilidad ocular, como el nistagmo o el estrabismo, también pueden ser un signo de afectación orbitaria en el síndrome de Wyburn-Mason.

El examen funduscópico dilatado revela las MAV de la retina, que pueden estar presentes de forma difusa o más comúnmente como lesiones localizadas en uno o más cuadrantes de la retina. Las complicaciones de las MAV incluyen hemorragias retinianas, hemorragias vítreas y edema macular. También puede haber atrofia óptica.

Aunque la Wyburn-Mason está clasificada como una de las facomatosis, las manifestaciones cutáneas no son tan frecuentes como en otras facomatosis. Si están presentes, se pueden encontrar nevos neurocutáneos en la cara. Raramente se pueden encontrar vasos en la piel de la cara o de los labios.

Figura 2: Malformaciones arteriovenosas retinianas compuestas por vasos dilatados y tortuosos en la angiografía con fluoresceína

Signos y síntomas

Existe una importante heterogeneidad en la presentación del síndrome de Wyburn-Mason y depende del número, la localización y el tipo de malformaciones arteriovenosas presentes. A pesar de estar presentes al nacer, los bebés pueden presentar o no síntomas en los ojos, el sistema nervioso central, la órbita y la piel. En algunos casos se han descrito síntomas en la segunda o tercera década de vida. Las MAV pequeñas pueden ser asintomáticas, mientras que las de mayor tamaño pueden causar una pérdida de visión importante debido a la isquemia de la retina. Si las MAV se diagnostican a una edad temprana, existe un mayor riesgo de afectación sistémica.

Los signos o síntomas oculares incluyen:

● Proptosis

● Blefaroptosis

● Vasos de la conjuntiva anormalmente dilatados

● Parálisis nerviosas

● Nistagmo

● Estrabismo

● Disminución de la agudeza visual o ceguera total (isquemia retiniana, lesiones intraoculares)

● Hemorragia vítrea

● Oclusiones venosas

● Desprendimiento de retina

● Glaucoma secundario (Glaucoma neovascular)

● Rubeosis Iridis

● Edema del disco óptico

● Atrofia óptica

Los síntomas neurológicos incluyen:

● Fuertes dolores de cabeza

● Vómitos

● Convulsiones

● Parálisis (de los nervios craneales)

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● Rigidez Nucal

● Epistaxis

● Hemorragia

● Hidrocefalia

● Hemiparesia, Hemiplejía o Muerte

Signos cutáneos y de otros sistemas de órganos incluyen:

● Angiomas faciales

● Hemorragia oral (Sangrado excesivo con procedimientos dentales)

● Hematuria

● Hemoptisis

Procedimientos de diagnóstico

Examen funduscópico dilatado: revela vasos retinianos dilatados tortuosos unilaterales

Angiografía con fluoresceína: demuestra un llenado rápido de las anomalías vasculares sin fugas significativas (Figura 2)

Resonancia magnética: indica la localización, el tamaño, el efecto de masa, el edema de las malformaciones arteriovenosas intracraneales

Angiografía cerebral: muestra las características de las arterias de alimentación y las venas de drenaje, indica la arquitectura exacta de la anomalía

Tomografía de coherencia óptica: los vasos retinianos agrandados y engrosados y el edema retiniano, cuando están presentes, puede visualizarse

Diagnóstico diferencial

• Síndrome de Sturge-Weber
• Enfermedad de Von Hippel- Lindau
• Enfermedad de Rendu-Osler-Enfermedad de Weber (telangiectasia hemorrágica hereditaria)
• Hemangiomas capilares de la retina
• Tortuosidad arteriolar familiar de la retina

Manejo médico

Tradicionalmente, un paciente con síndrome de Wyburn-Mason es seguido por una cohorte de médicos (oftalmología, atención primaria, radiología, neurología y/o neurocirugía y hematología), además de un genetista y un trabajador social. La mayoría de los casos de MAV de la retina son estables. El tratamiento se reserva para los pacientes que están comprometidos visualmente y para los que experimentan molestias por los síntomas. El tratamiento del síndrome de Wyburn-Mason es conservador, aunque existen opciones quirúrgicas. Se recomienda que los pacientes con MAV de la retina se sometan a imágenes cerebrales para descartar MAV intracraneales. Se requieren evaluaciones oftalmológicas periódicas para controlar las MAV y sus posibles complicaciones.

Manejo quirúrgico

Ciertas MAV cerebrales, dependiendo de su localización, pueden ser resecadas quirúrgicamente. En el caso de las MAV que no son susceptibles de cirugía, pueden considerarse medidas alternativas, como la embolización y la radioterapia. Se puede considerar la radioterapia, como Linac, Gamma knife, Cyberknife, y la embolización, que es una técnica de catéter que suministra una sustancia oclusiva al vaso anormal. La embolización de las MAV es realizada por neurorradiólogos o neurocirujanos.

Las complicaciones de las MAV de la retina, incluida la neovascularización de la retina en el vítreo o el glaucoma neovascular por oclusión de las venas de la retina, pueden tratarse con fotocoagulación panretiniana. El edema macular secundario a oclusiones venosas también puede tratarse con agentes anti-VEGF intravítreos. La vitrectomía pars plana puede considerarse en caso de hemorragia vítrea masiva que no desaparezca después de unas semanas. Otra indicación para la vitrectomía pars plana incluye los desprendimientos de retina por tracción.

Complicaciones

Las MAV retinianas pueden complicarse con hemorragias retinianas (28,1%), oclusiones de las venas retinianas (17,5%), hemorragia vítrea (10%) y glaucoma secundario (secundario a la neovascularización o a una presión venosa epiescleral elevada). La isquemia retiniana que da lugar a un glaucoma neovascular se asocia a un mal pronóstico. Puede producirse una compresión mecánica del nervio óptico y provocar una ceguera gradual o completa. También se han notificado edemas y desprendimientos de retina.

Pronóstico

Los pacientes con síndrome de Wyburn- Mason pueden permanecer asintomáticos; sin embargo, algunos pacientes presentan una disminución significativa de la visión o ceguera total debido a complicaciones oculares tardías, en particular complicaciones isquémicas. Los resultados a largo plazo indican que la tasa de recurrencia de las MAV extracraneales tras la resección quirúrgica es del 81% y del 98% con embolización. Cabe destacar que esta afección se asocia a una elevada morbilidad y mortalidad debido al alto riesgo de hemorragia cerebral espontánea de la MAV. Las MAV en la retina pueden permanecer estables durante varios años. Se ha informado de la resolución espontánea, pero es poco frecuente. Debido a las complicaciones oculares de las MAV, incluidas las oclusiones vasculares isquémicas, los pacientes deberán ser controlados regularmente.