Si has tenido hijos -o estás pensando en tenerlos- probablemente hayas escuchado el mantra «lo mejor es el pecho». La mayoría de los médicos, junto con todos los grupos médicos importantes de Estados Unidos, recomiendan que las mamás den el pecho a los bebés de forma exclusiva durante al menos los primeros seis meses de vida. Y la mayoría de los principales estudios muestran que hay beneficios físicos y socioemocionales sustanciales en la lactancia materna, tanto para los bebés como para las madres (paywall).

Pero un estudio publicado en la edición de agosto de 2018 de Social Science & Medicine: Population Health desafía esa sabiduría convencional, argumentando que los principales documentos sobrestiman los beneficios de la lactancia materna porque no tienen en cuenta el hecho de que las madres estadounidenses que amamantan tienden a ser más ricas y mejor educadas que las madres que alimentan con fórmula. Los autores sostienen además que la ventaja socioeconómica de una madre, medida a través de su intención de amamantar, se asocia con los mismos beneficios para la salud de su bebé que la lactancia materna real.

Como periodista que se centra en el desarrollo de la primera infancia, me intrigó inmediatamente este hallazgo. Al principio, pensé que podría escribir un artículo rápido sobre ello. Pero cuanto más hablaba con expertos en la materia, más me daba cuenta de que evaluar el estudio no era una tarea sencilla. Por diversas razones, entre las que destacan las presiones sociales a las que se enfrentan las nuevas madres, la lactancia materna es un tema con una gran carga emocional. Y el debate entre los investigadores sobre sus beneficios es más complicado de lo que imaginaba.

La socioeconomía de la lactancia materna

Según el Centro de Control y Prevención de Enfermedades, el 83% de los niños estadounidenses nacidos en 2015 fueron amamantados. Eso no significa que fueran amamantados exclusivamente durante seis meses, como recomiendan muchas directrices médicas; muchas madres pueden haber amamantado durante menos tiempo, o complementado la leche materna con fórmula. Pero sí significa que una gran mayoría de las madres estadounidenses amamantan a sus hijos en algún momento. Y muchas madres creen que es importante. Una encuesta de mujeres estadounidenses (pdf) realizada en el año 2000 mostró que la principal motivación detrás de su decisión de amamantar es la creencia de que es mejor para la salud de sus hijos.

Pero un estudio de los CDC de 2012 mostró que aproximadamente dos tercios de las madres que tienen la intención de amamantar exclusivamente a sus bebés durante los primeros tres meses no terminan haciéndolo, por diversas razones: algunas porque no se les enseñó cómo hacerlo; otras por dificultades de lactancia; otras por exigencias relacionadas con el trabajo o la escuela.

Las investigadoras del estudio Population Health, Kerri Raissian y Jessica Houston Su, querían averiguar cuáles eran los resultados en materia de salud de los hijos de las madres que habían tenido la intención de amamantar, pero no lo hicieron. Analizaron si esos niños acababan siendo menos sanos que sus compañeros que habían sido amamantados, según el número de infecciones de oído, un tipo de infección pulmonar y del tracto respiratorio conocido como virus sincitial respiratorio, y el uso de antibióticos en el primer año de vida del bebé.

El estudio recopiló datos de 1.008 madres desde su último trimestre de embarazo hasta el primer año de vida de su bebé, tomados del Infant Feeding Practices Study II, un estudio longitudinal de dos años realizado por la Food and Drug Administration y los Centers for Disease Control and Prevention. Tras controlar la intención materna de amamantar, los investigadores no encontraron diferencias en los resultados de salud de los dos grupos. Sin embargo, el estudio también descubrió que la intención de las madres de amamantar estaba fuertemente vinculada a los resultados de salud del bebé, independientemente de si el niño era realmente amamantado. «Esto sugiere que la mayor parte de los beneficios para la salud física asociados a la lactancia materna son probablemente atribuibles a características demográficas como la raza y el nivel socioeconómico, y a otras características no observables difíciles de medir», escriben los autores.

En otras palabras, la intención de una madre de amamantar sirve como indicador de sus privilegios, de la información sobre la lactancia materna y del acceso a la ayuda. Como dijo Su a la Universidad de Connecticut, «lo que descubrimos es que las madres con intención de amamantar tenían más información sobre nutrición y dieta; consultaban con más frecuencia a sus médicos; y tenían mejor acceso a la información relacionada con la salud infantil que las madres que no tenían intención de amamantar».

Los investigadores se apresuran a decir que no están tratando de revisar décadas de investigación sobre salud materna, ni están tratando de desanimar a las mujeres de amamantar. «La lactancia materna es una excelente fuente nutricional», dijo Raissian a Quartz, «y si las madres quieren seguirla, deberían hacerlo. Pero la alternativa más probable, la leche de fórmula, también parece ser una excelente fuente de nutrición, y las madres deben hacer lo que es correcto para ellas».

La teoría de Raissian y Su de que la lactancia materna puede estar sirviendo como un indicador de las ventajas socioeconómicas de las madres no es nueva. Ya sabemos que las madres que dan el pecho en EE.UU. tienen más probabilidades de estar bien educadas, ser blancas, estar casadas y tener mayores ingresos que las madres que no dan el pecho. Como escribe Raissian en su estudio, «es posible que estas ventajas sociodemográficas estén relacionadas tanto con el éxito de la lactancia como con los mejores resultados de la salud infantil».

Corinne Purtill y Dan Kopf, de Quartz, han calculado que el valor monetario del tiempo dedicado a la lactancia en los primeros seis meses para una mujer que gane 60.000 dólares al año antes de impuestos y trabaje 50 horas a la semana -basándose en el número y la duración media de las tomas diarias- es de 14.250 dólares. Escriben: «Los hijos de madres acomodadas y bien educadas tienen muchas más probabilidades de alcanzar ese objetivo de seis meses -y de ser amamantados- que los bebés nacidos en hogares menos privilegiados».

Desafiando la sabiduría convencional

Desafiar la sabiduría convencional de que «el pecho es lo mejor» no es para los débiles de corazón. Como dice Raissian, coautor del estudio, «es mucho más difícil desafiar una ortodoxia, especialmente una que está tan arraigada».

De hecho, los críticos se han apresurado a destacar las limitaciones del estudio, desde su metodología hasta sus supuestos y conclusiones.

Quartz habló con cuatro expertos externos en epidemiología, estadística y demografía social. No estaban de acuerdo entre ellos sobre la premisa básica del estudio: que la lactancia materna es un marcador socioeconómico y, por lo tanto, que los estudios sobre lactancia materna que no lo tienen en cuenta están sesgados por naturaleza. También discreparon entre sí sobre la conclusión de que la lactancia materna puede no ser tan impactante como nos han hecho creer. Sin embargo, todos coincidieron en que el estudio de Population Health tenía serias limitaciones.

Una de las preocupaciones que muchos citaron fue el pequeño tamaño de la muestra, de unas 1.000 mujeres embarazadas. En comparación, el estudio emblemático de este campo, el ensayo PROBIT, tenía un tamaño de muestra de 17.000 madres en Bielorrusia. Aparte del hecho de que los estudios de mayor tamaño arrojan resultados más fiables, los críticos también señalan que las 1.000 futuras madres no son representativas a nivel nacional, lo que dificulta la generalización de los resultados. Raissian y Su lo reconocen en su estudio, y escriben que su muestra de madres que amamantan a sus hijos era «quizá un poco más aventajada» que otras muestras representativas a nivel nacional utilizadas en las directrices médicas elaboradas por la Academia Americana de Pediatría.

Los críticos también señalan que el estudio mide la salud de los bebés a través de sólo tres factores, todos ellos autodeclarados por las madres. Esto plantea la posibilidad de que los informes sean inexactos en aspectos como el uso de antibióticos o la prevalencia de infecciones de oído.

Rebecca Goldin, estadística y profesora de matemáticas de la Universidad George Mason que dirige STATS, una organización dedicada a ayudar a los periodistas a interpretar los estudios científicos, dice que «el autoinforme es problemático», porque no mide «si hay diferencias entre las madres en el comportamiento de autoinforme que estén relacionadas con el hecho de que realmente hayan dado el pecho o no». Goldin caracteriza el estudio como «exploratorio más que concluyente».

Wilma Otten y Caren Lanting, ambas investigadoras en comportamiento sanitario en TNO, una organización de investigación holandesa, están de acuerdo con Goldin. Criticaron la elección de utilizar la información sanitaria comunicada por la madre como variable para la salud de los bebés, especialmente para las infecciones: «Las infecciones pueden pasar desapercibidas», explicaron.

Raissian dice que esto no cambia su interpretación de los resultados y la de su coautor, porque «estamos más interesados en las diferencias de salud , en lugar de tratar de calcular el número real de eventos de salud .»

Eso no tiene en cuenta el hecho de que las madres de los niños que no fueron amamantados podrían estar más inclinadas a evitar informar de los problemas de salud, dado el estigma asociado a las mujeres que no amamantan. Pero Raissian dice que no le preocupa el riesgo de que no se informe: «No es una gran preocupación para mí, aunque puedo entender por qué podría ser una preocupación para alguien», explicó. «A medida que el niño crece, las madres se sienten más tranquilas con la realidad de si fueron capaces de amamantar o no y, por lo tanto, creo que, si hay un sesgo de notificación, ciertamente disminuye con el tiempo, y estamos analizando todo el primer año de vida del bebé».

Otro problema, según los críticos, es que los autores del nuevo estudio sobre la lactancia materna no reconocen plenamente las propiedades protectoras de la leche humana en el sistema inmunológico del bebé. Decenas de estudios demuestran que la leche humana es especialmente buena para el desarrollo saludable de los bebés.

Esta conclusión no es necesariamente incompatible con los resultados del nuevo estudio, pero es posible que Raissaian y Su hubieran encontrado resultados diferentes si hubieran analizado un conjunto distinto de indicadores de salud infantil. Por ejemplo, señala Goldin, el ensayo PROBIT de Bielorrusia tuvo en cuenta las infecciones del tracto gastrointestinal, las infecciones del tracto respiratorio y el eczema.

Aunque el ensayo PROBIT está muy bien considerado, Raissian dijo que tiene dudas sobre su aplicabilidad a las madres estadounidenses. «El estudio de Bielorrusia está cuidadosamente realizado, y creo que se puede generalizar a Bielorrusia; pero me preocupa mucho que se pueda generalizar a un contexto estadounidense», dijo. Sugiere que la leche de fórmula en Bielorrusia puede ser peor para los bebés porque el agua potable allí es históricamente de mala calidad. Como explica Raissian, «la leche de fórmula es tan buena como el agua potable que la contiene». (Rafael Pérez-Escamilla, profesor de epidemiología y salud pública en la Escuela de Salud Pública de Yale, aclara que, si bien el agua potable de Bielorrusia está contaminada hoy en día, no lo estaba cuando se realizó el estudio PROBIT, que es una de las razones por las que los autores eligieron el país.)

De hecho, en los países en desarrollo, la leche de fórmula es a menudo inasequible, inaccesible y mal regulada, con consecuencias potencialmente dañinas para la salud de los bebés. Como escribe Annalisa Merrelli para Quartz:

Cuando las madres que amamantan a sus bebés los alimentan exclusivamente con leche artificial, dejan de producir rápidamente leche materna, lo que hace imposible volver a ella. Esto hace que la leche de fórmula sea especialmente problemática para las madres pobres, que no pueden comprar cantidades suficientes del producto y acaban aguándolo o alimentando al niño con cantidades más pequeñas, lo que provoca desnutrición.

En este contexto, se ha demostrado que la lactancia materna salva vidas. La Organización Mundial de la Salud estima que «casi la mitad de todas las enfermedades diarreicas y un tercio de todas las infecciones respiratorias en los niños de los países de ingresos bajos y medios podrían prevenirse con un aumento de las tasas de lactancia materna.»

A este respecto, una última y común crítica al documento de Raissian-Su es que sólo se centra en EE.UU., donde está bien establecido que las mujeres más ricas y mejor educadas tienen más probabilidades de amamantar, y olvida considerar los beneficios de la lactancia materna en el mundo en desarrollo.

Otros investigadores señalaron el hecho de que la lactancia materna no sólo es buena para la salud infantil. Tanto en los países desarrollados como en los que están en vías de desarrollo, se ha demostrado que la lactancia materna es buena para las madres (paywall), ya que reduce su riesgo relativo de padecer cáncer de mama, diabetes de tipo 2 y artritis reumatoide. Eso significa que puede haber muy buenas razones para que las mujeres sigan eligiendo la lactancia materna, incluso si resulta que Raissian y Su tienen razón al decir que algunos de los beneficios atribuidos a la lactancia materna están inflados.

Pérez-Escamilla dice que no se pueden pasar por alto las pruebas que apuntan a los beneficios de la lactancia materna tanto para las madres como para los niños. «A fin de cuentas, la política de salud pública en torno a la lactancia materna debe guiarse por un examen cuidadoso y sistemático del grueso de la evidencia, dando más peso a los estudios con diseños más robustos.» El estudio de Raissian-Su, dice, «no reconoce docenas, si no cientos, de estudios mucho más robustos que no están de acuerdo con su interpretación de los hallazgos».

El impulso para dejar de avergonzar a las nuevas mamás

Otten y Lanting, los investigadores de la TNO, reconocen que cualquier investigación que pueda parecer que contradice el dogma de la lactancia materna puede ser tensa. «A veces, parece que los defensores de la lactancia materna tienen miedo de que, si se dice algo negativo sobre la lactancia, las mujeres ya no quieran probarla», dicen.

Pero la ciencia no está hecha para aceptar la sabiduría. Está pensada para desafiarla, lo que significa que hay espacio para más estudios.

Dado que las barreras éticas y logísticas normalmente impiden a los investigadores de la lactancia materna realizar ensayos de control aleatorios, el estándar de oro en cualquier tipo de investigación, otra forma en la que pueden sortear el problema de la selección es comparando a los hermanos que fueron amamantados con sus hermanos que no lo fueron, porque la ventaja de la madre sería la misma en esa situación. Como escriben Purtill y Kopf:

El mayor de estos estudios (pdf), realizado por investigadores de la Universidad Estatal de Ohio, no encontró efectos positivos significativos de la lactancia materna. Utilizando datos de una encuesta anual de hogares estadounidenses, los investigadores examinaron la salud, el comportamiento y los resultados académicos de los hermanos de entre cuatro y 14 años, de casi 700 familias en las que al menos uno de los niños no era amamantado y uno de los otros sí. Examinaron 11 medidas de bienestar infantil, y no encontraron prácticamente ninguna diferencia discernible entre los niños amamantados y los no amamantados.

La lactancia materna requiere una enorme inversión de tiempo y dinero que muchas mujeres realizan porque creen que están dando a su hijo el mejor comienzo posible en la vida. Pero, como escriben Raissian y Su en su estudio, a menudo se avergüenza a las mujeres si deciden no amamantar o descubren que no pueden hacerlo: «El mensaje de que ‘el pecho es lo mejor’ se ha interiorizado tanto que el hecho de no cumplir las recomendaciones de lactancia hace que muchas madres se sientan inadecuadas, lo que las expone a un mayor riesgo de depresión materna»

Otten y Lanting están de acuerdo: «Quizá el mensaje no debería ser tan estricto. No, ‘tienes que amamantar, porque es realmente importante’, sino tal vez un poco más de información, para que las personas no se sientan culpables si no amamantan».

Y así, las conversaciones suscitadas por estudios como el de Raissian y Su podrían repercutir en el bienestar socioemocional de las futuras madres que no pueden amamantar, o que deciden no hacerlo. También podrían contribuir en gran medida a abordar la dinámica económica y racial del debate sobre la lactancia materna, según la cual las mujeres pobres o de color se avergüenzan por no hacer lo que las mujeres blancas más ricas hacen por sus bebés. Como escribe Courtney Jung en The New York Times, «el efecto del fervor moral que rodea a la lactancia materna va más allá de la mera vergüenza. También refleja, y refuerza, las divisiones de raza y clase que han caracterizado durante mucho tiempo la vida social estadounidense».

En nuestras conversaciones, Raissian se encarga de aclarar que el objetivo de su estudio no es disuadir a las mujeres de dar el pecho. Su objetivo, explica, es iniciar una conversación sobre cuáles de los beneficios atribuidos a la lactancia materna (si es que hay alguno) se han exagerado. «Necesitamos un lugar donde podamos tener una comunicación mucho más honesta para entender los verdaderos beneficios reales de la lactancia materna», dice, porque «si la exageramos, la estamos recetando en exceso». Añade que el objetivo final de los investigadores debería ser ayudar a la sociedad a realizar las inversiones adecuadas para apoyar a todas las nuevas madres, tanto si deciden amamantar como si no.

Lea más de nuestra serie sobre La infancia reconectada. Este reportaje forma parte de una serie subvencionada por la Fundación Bernard van Leer. Las opiniones del autor no son necesariamente las de la Fundación Bernard van Leer.

Este post ha sido actualizado con una aclaración sobre el agua potable de Bielorrusia.