Edición: 15 de abril de 2003

Por Insun Lee, MD

Por Emil W. Chynn, MD

Por Miten Vasa, MD

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El LASIK es un tratamiento para la corrección de la miopía, la hipermetropía y el astigmatismo. Tiene ventajas sobre la queratectomía fotorrefractiva, como un menor dolor postoperatorio y una recuperación más rápida, pero también pueden surgir complicaciones. Una de las complicaciones es la formación de estrías en el colgajo corneal después de cortarlo con un microqueratomo. Aunque la incidencia de las estrías del colgajo en la mayoría de las consultas de los cirujanos refractivos suele ser inferior al 5%, es, no obstante, una de las complicaciones más comunes del LASIK.

Según el doctor Ernest Kornmehl, las estrías suelen ser más culpa del cirujano que del paciente. Para evitar que se produzcan estrías, el cirujano debe asignar una cantidad adecuada de manipulación al colgajo. Tras remodelar la córnea expuesta con un láser excimer, el cirujano debe volver a colocar el colgajo corneal en su posición original sobre el lecho estromal, normalmente utilizando esponjas y pinzas. Si se produce alguna arruga o desalineación, pueden formarse estrías en el colgajo (figura 1).

Estrías tratables

Estrías verticales debidas al movimiento del colgajo después del LASIK.

(Todas las figuras son de Probst LE. LASIK: A Color Atlas and Surgical Synopsis. Thorofare, NJ: SLACK Inc.; 2001.)

Las estrías se forman a partir del colgajo superficial más fino y se encuentran en la membrana de Bowman. Los tres tipos que pueden formarse son las pseudoestrías, los pliegues estromales o las microestrías reticulares. Las pseudoestrías se producen debido a un epitelio suelto, los pliegues estromales son radiales o curvilíneos y las microestrías reticulares son finas líneas reticulares en la membrana de Bowman.

Según el doctor Rick Gibralter, del New York Eye & Ear Infirmary, la clave es no tratar todas las estrías. Primero hay que distinguir las estrías de los pliegues.

Inmediatamente después del LASIK, suelen ser visibles algunas estrías residuales, pero pueden desaparecer por completo al día siguiente de la operación. Las estrías fuera del eje visual son relativamente inofensivas. Un ejemplo son las estrías periféricas que se muestran en la figura 2. Sólo deben tratarse las estrías en el eje visual que causan astigmatismo o afectan a la agudeza visual mejor corregida. Los pliegues, por el contrario, son gruesos y arrugados y deben ser tratados lo antes posible.

La doctora Penny Asbell, del Centro Médico Mount Sinai, dice que los grandes errores de refracción que suelen estar relacionados con la colocación del colgajo -si la bisagra está un poco torcida, o cuando se intenta que el colgajo se asiente en un lecho estromal profundo- pueden dar lugar a macroestrías, o pliegues. Las microestrías, que son más difíciles de corregir, son más probables con colgajos muy finos.

Si se forman estrías en el colgajo, deben identificarse en el primer día del postoperatorio. La mayoría de los cirujanos refractivos están de acuerdo en que las estrías del colgajo deben tratarse lo antes posible cuando son visualmente significativas. Si las estrías significativas no se tratan en las dos primeras semanas después de la cirugía, pueden incrustarse en el tejido del colgajo corneal y resultar difíciles de eliminar.

Causas, predictores de las estrías

Las estrías que pueden formarse por el LASIK se producen de muchas maneras. Es más frecuente en edades superiores a los 40 años y en miopes altos debido al efecto de «tienda de campaña», que se produce por la mayor profundidad de ablación de tejido necesaria para remodelar la córnea. La mayor ablación altera la relación original entre el colgajo y el lecho estromal, creando una tienda de campaña cuando el colgajo se vuelve a colocar en el estroma. Las estrías también pueden formarse por una mala alineación del colgajo corneal después de la sustitución del colgajo, por fotofobia o por el movimiento del colgajo corneal durante el primer día postoperatorio.

El frotamiento de los ojos, el parpadeo excesivo o el apretar los ojos por el dolor son algunos de los comportamientos comunes de los pacientes que contribuyen a la formación de estrías en el flap. Las figuras 3 y 4 muestran colgajos desprendidos, que pueden ser consecuencia del roce de los ojos o de un traumatismo. La mayoría de los cirujanos están de acuerdo en que, en general, las estrías son causadas por una manipulación excesiva del colgajo.

El Dr. Eric Donnenfeld, del TLC Laser Eye Center, dijo que las personas con distrofia de puntos de mapa, defectos epiteliales, traumatismos, espasmos del párpado y los que aprietan mucho los ojos tienden a tener estrías.

Otros factores que predicen la aparición de estrías son los colgajos finos, los colgajos con bisagras grandes que pueden tener un par de torsión significativo y los que reciben colgajos con bisagras nasales en lugar de colgajos con bisagras superiores, según el doctor Jonathan Talamo, autor de un libro de texto sobre cirugía de corrección de la visión con láser, The Excimer Manual.

Emil W. Chynn, MD, habló de su procedimiento quirúrgico para minimizar la manipulación innecesaria de los colgajos.

«Solía ‘apretar’ el colgajo en su sitio utilizando una esponja de celulosa humedecida, un método que me enseñaron durante mi beca en Emory. Recientemente, el doctor George Waring III dijo que habían modificado su técnica original para minimizar la manipulación del colgajo. Desde que he cambiado a esta técnica de «reflotamiento/toque mínimo», mi incidencia de estrías se ha reducido».

Detección de estrías

Aunque las causas y los factores de predicción pueden preparar a los cirujanos de LASIK para lo que pueden esperar en el postoperatorio, la detección temprana de estrías en cualquier paciente sigue siendo crucial. Las estrías del colgajo pueden aparecer en la primera hora después del LASIK, por lo que los cirujanos toman medidas para detectarlas lo antes posible. El primer paso es examinar al paciente con la lámpara de hendidura 20 minutos después de la cirugía. En cada revisión postoperatoria debe realizarse también una topografía corneal. Si la agudeza visual no está cerca de 20/20 o es peor que la agudeza preoperatoria, o si hay astigmatismo, también puede haber estrías o arrugas en el colgajo.

La presencia de arrugas o estrías debe ser confirmada para indicar si la manipulación del colgajo es necesaria. El método tradicional consiste en dilatar las pupilas de los pacientes y examinar sus córneas bajo una lámpara de hendidura mediante retroiluminación. Si se encuentran estrías, se marcan los bordes del colgajo, se reflota el colgajo y se vuelve a alinear en una posición más correcta después de eliminar las estrías.

A menudo la realineación no coincidirá con las marcas, lo que indica un colgajo reposicionado. La retroiluminación puede entonces proporcionar una localización más precisa de cualquier estría o arruga que aún esté presente. Las estrías residuales de la cirugía suelen aparecer porque el colgajo se ha estirado en su sitio. Suelen desaparecer en 24 horas. La mejora de la agudeza visual debería observarse en los 4 días siguientes al tratamiento.

Un nuevo método para evaluar la presencia de estrías consiste en examinar la película lagrimal después de instilar fluoresceína en el ojo del paciente. La película lagrimal creada tras el parpadeo se examina en la lámpara de hendidura con un filtro de cobalto. La acumulación irregular de la película lagrimal tras el parpadeo es un indicio de la existencia de estrías en el colgajo (figura 5). El cirujano puede entonces tratar las estrías de la misma manera que el método tradicional.

Tratamiento basado en el tiempo postoperatorio

El Dr. Asbell recomendó diagnosticar dónde están los pliegues antes de tratarlos. Si están dentro del epitelio, no hay que tratarlos, y hacer flotar el colgajo no ayudará, dijo. Si están dentro del estroma, primero hay que intentar reflotar el colgajo en cuanto se haga el diagnóstico y se considere visualmente significativo.

Las microestrías reticulares pueden tratarse con una lente de contacto vendada, tapones puntuales o medicamentos lubricantes. Si estas estrías aún persisten después de 2 semanas de este tratamiento, deben tratarse como los otros tipos de estrías.

Para tratar las pseudoestrías y los pliegues estromales detectados en 2 semanas, la mayoría de los cirujanos disecan cuidadosamente el colgajo corneal a lo largo del borde, lo voltean hacia atrás y lo hidratan con una mezcla salina hipotónica filtrada. La mezcla permite que el colgajo se expanda y se vuelva más maleable para facilitar la eliminación de las estrías.

A continuación, el colgajo se puede hacer flotar y estirar hasta su posición para que se adhiera de nuevo al lecho estromal, lo que lleva entre 3 y 5 minutos. El estiramiento se realiza con unas pinzas romas en la superficie epitelial del colgajo, empujando los bordes del colgajo suave pero firmemente lejos de la córnea central (la zona de la ablación más profunda del excimer). Esto permite que el colgajo rellene el lecho estromal ablacionado. Las figuras 6 y 7 muestran que las estrías se han eliminado al aplicar la técnica de estiramiento.

El Dr. Asbell dijo que para los pliegues profundos, lo mejor es el reposicionamiento. Si las estrías están en la parte más superficial del estroma, pueden representar cambios del BM o distrofia, y pueden ser más difíciles de tratar. Pueden responder a la eliminación del epitelio, gotas hipotónicas o agua estéril o una lente de contacto vendada.

Algunos cirujanos eliminan una pequeña capa de epitelio y luego utilizan una lente de contacto vendada para reducir la aparición de más arrugas. Esto ha tenido éxito en casos con defectos epiteliales, en colgajos finos o perforados. Las estrías detectadas o tratadas después de 2 semanas pueden tratarse con el mismo método. Si las estrías parecen estar incrustadas, se puede retirar una capa de epitelio de 4 ó 5 mm, estirar las estrías y aplicar una capa de contacto de vendaje.

Nuevos instrumentos y métodos

Algunos cirujanos han empezado a dejar de utilizar suero salino; en su lugar, estiran el colgajo estriado durante unos 8 minutos con fórceps. Otros utilizan instrumentos especiales de planchado y estiramiento, como el Johnston Applanator de Rhein, la prensa de Tress Kornmehl, la plancha para LASIK de Pineda, la espátula de eliminación de estrías Donnenfeld de Acorn o el compresor Herzig.

Actualmente se está probando un nuevo método para el tratamiento de las estrías, que hasta ahora ha demostrado ser exitoso para el tratamiento de las estrías persistentes o de larga duración, así como de los colgajos desprendidos. Estas estrías se tratan con suturas. Algunos cirujanos utilizan cinco suturas interrumpidas para tratar dichas estrías. El Dr. Waring utiliza suturas antitorsión de 8 mordidas después de hacer flotar el colgajo para mantenerlo en su sitio. El Dr. Talamo prefiere no utilizar suturas, y sólo las utiliza si fracasan todos los demás tratamientos, o si el colgajo es fino o está desgarrado. En cualquier caso, este nuevo método ha tenido mucho éxito a la hora de mejorar la AVC de los pacientes.

No hay un tratamiento universal

No hay un método universal para tratar todos los casos de estrías. Las estrías que se producen en el eje visual pueden ser abordadas por los cirujanos refractivos de muchas maneras, dependiendo del tipo y la gravedad de la estría y del momento postoperatorio en que se haya detectado. Aunque la mayoría de los cirujanos prefieren reflotar el colgajo y utilizar un instrumento especializado para estirar las estrías, la detección tardía de las estrías obligará a aplicar métodos que no se prefieren, como la eliminación del epitelio, el uso de una lente de contacto vendada y la sutura del colgajo.

Independientemente del método que se utilice para corregir las estrías del colgajo, es importante tener en cuenta que la detección temprana es un factor crucial para el éxito del tratamiento. Los pacientes con alta miopía y defectos epiteliales; los colgajos finos, desgarrados o de tamaño incorrecto; los que reciben colgajos nasales en lugar de colgajos superiores; y los que tienen colgajos que se someten a una manipulación excesiva tienen un mayor riesgo de desarrollar estrías. Teniendo en cuenta estos factores, los cirujanos refractivos pueden aumentar su éxito en el tratamiento de las estrías simplemente detectándolas en una fase muy temprana.

Para su información:

• Se puede contactar con Insun Lee, MD, en el Departamento de Ciencias Biológicas, Universidad de Columbia, Nueva York, NY; (212) 854-4991; fax: (201) 251-4309; correo electrónico: [email protected].
• Se puede contactar con Miten Vasa en la Universidad de Cornell, Ithaca, NY.
• Emil W. Chynn, MD, tiene una consulta privada especializada en LASIK y trasplante de córnea, y está afiliado al New York Eye &Ear Infirmary. Se puede contactar con él en el fax (212) 741-2390; correo electrónico: [email protected].

• Probst LE, Machat J. Eliminación de las estrías del colgajo tras la queratomileusis in situ con láser. J Cataract Refract Surg. 1998;24:153-155.
• Rabinowitz YS, Rasheed K. Fluorescein test for the detection of striae in the corneal flap after laser in situ keratomileusis. Am J Opthalmol. 1999;127:717-718.
• Muñoz G, Alió JL, et al. Successful treatment of severe wrinkled corneal flap after laser in situ keratomileusis with deionized water. Am J Opthalmol. 2000;129:91-92.
• Lam D, Leung ATS, et al. Management of severe flap wrinkling or dislodgement after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 1999;25:1441-1447.