Imagínese una comunidad en la que todas las estructuras físicas se construyeron hace 50 años con madera, tienen un cableado anticuado y se calientan con chimeneas abiertas antes de que se generalizara el uso de alarmas contra incendios en los hogares. A pesar de los intentos colectivos de los propietarios por vivir de forma segura, es habitual que se produzcan incendios, que se desplazan rápidamente de una casa a otra, y que a menudo destruyen y dañan bloques enteros de estructuras, de modo que un tercio de las mismas deben ser reconstruidas cada año. En una comunidad así, los costes del seguro del hogar serían astronómicos: 3.000 dólares (o 36.000 dólares al año) por una casa de 100.000 dólares no sería una sobreestimación. Cada año, las primas aumentarían debido a los crecientes costes de los materiales y la mano de obra de sustitución. En un entorno así, nadie podría permitirse los costes del seguro del hogar.

Las compañías de seguros de daños reducen el riesgo y el coste de las primas para los propietarios de viviendas ampliando la población de los inmuebles asegurados. En el ejemplo anterior, la aseguradora incluiría otras comunidades con estructuras más nuevas y resistentes al fuego, uso generalizado de alarmas y departamentos de bomberos de respuesta rápida. La inclusión de más casas aumenta el «pool» de seguros, diluye la probabilidad de que se produzca un evento costoso y disminuye los daños sufridos por el pool cuando se produce un incendio, reduciendo eficazmente el riesgo financiero de todos los propietarios del pool y las primas individuales.

Medicare es similar a un programa de seguros de hogar en el que una gran parte de los asegurados necesitan reparaciones durante el año; a medida que las personas envejecen, sus cuerpos y mentes se desgastan, los sistemas inmunológicos se ven comprometidos y los órganos necesitan reemplazos. Siguiendo con la analogía, la población de Medicare es un grupo de propietarios cuyas casas se incendian cada año.

Hay una correlación directa entre los costes sanitarios y la edad: Cuanto mayor es uno, más probable es que necesite atención médica. Los ancianos son más propensos a sufrir enfermedades crónicas que requieren tratamiento durante años, y son más frecuentes los accidentes, que a menudo requieren un tratamiento complicado. Como consecuencia de los elevados costes de la asistencia sanitaria para los estadounidenses de edad avanzada, antes de 1965 las aseguradoras privadas no ofrecían seguro médico a los ancianos, o cobraban primas tan elevadas que el seguro no era asequible. Medicare se creó para resolver una crisis de bienestar humano que amenazaba con deshacer el tejido social y económico de la nación.

El impacto de Medicare en el sistema sanitario

La mayoría de los estadounidenses reciben un seguro médico privado a través de sus empleadores mientras están trabajando, una consecuencia de una serie de «accidentes de la historia», según NPR. Un resultado imprevisto fue la exclusión de los ancianos de la cobertura sanitaria, ya que la mayoría de la gente pierde su seguro médico cuando se jubila o deja de trabajar. En 1965, más de la mitad de los ancianos no tenían seguro médico (el 64% de las parejas, el 49% de las mujeres solteras y el 37% de los hombres solteros), mientras que otros tenían «un seguro terrible: no hacía mucho por cubrirlos», según Dorothy Pechman Rice, profesora jubilada de la Universidad de California en San Francisco y antigua directora del Centro Nacional de Estadísticas Sanitarias.

Para la mayoría de los ancianos que necesitaban servicios médicos, sus opciones eran gastar sus ahorros, depender de la financiación de sus hijos, buscar asistencia social o caridad, o evitar la atención. Hoy en día, gracias a la modificación de la Seguridad Social en 1965 para crear Medicare, menos del 1% de los estadounidenses de edad avanzada carecen de seguro médico o de acceso a tratamiento médico en sus últimos años de vida.

Medicare es uno de los mayores programas de seguro médico del mundo, ya que representa el 20% del gasto sanitario, una octava parte del presupuesto federal y más del 3% del Producto Interior Bruto (PIB) del país. Su impacto en la asistencia sanitaria, la economía y la vida estadounidense en general ha sido significativo:

Beneficio financiero para los ancianos

Aunque los expertos han especulado con que Medicare ha disminuido la mortalidad de los ancianos, no hay pruebas empíricas que demuestren esa afirmación. Sin embargo, los estadounidenses de edad avanzada se han beneficiado de la reducción del riesgo de grandes gastos médicos de bolsillo. Las investigaciones indican que estos gastos se han reducido en un 40% para las personas mayores, que antes eran las que más gastaban. El valor de la tranquilidad para los estadounidenses de edad avanzada es incalculable.

La introducción de los sistemas de pago prospectivo

En 1980, Medicare desarrolló el grupo relacionado con el diagnóstico (DRG), la agrupación de múltiples servicios normalmente necesarios para tratar un diagnóstico común en un único pago prenegociado, que fue rápidamente adoptado y aplicado por los planes de salud privados en sus acuerdos de pago a los hospitales.

En 1992, se introdujo la escala de valor relativo basada en los recursos (RBRVS) para los pagos a los médicos. Estos sistemas de pago han sustituido, en general, la práctica anterior del sector de pagar un descuento negociado de los cargos facturados u honorarios establecidos por los hospitales y los médicos que rara vez están relacionados con los costes reales incurridos para prestar el servicio. Como mayor comprador de atención médica del país, Medicare sigue perfeccionando las prácticas de pago para reducir los costes y mejorar la calidad, a pesar de la ferviente y activa oposición de los defensores de la industria, como la Asociación Médica Americana y la Asociación de Hospitales Americanos.

La transformación del sistema hospitalario americano

Uno de los impulsos de Medicare fue compensar la disminución de los ingresos de los hospitales «transformando a los ancianos en consumidores de pago de los servicios hospitalarios». Como era de esperar, la demografía del paciente medio cambió; antes de 1965, más de dos tercios de los pacientes hospitalarios eran menores de 65 años, pero en 2010, más de la mitad de los pacientes tenían 65 años o más.

Paradójicamente, otros resultados han sido menos favorables para los hospitales:

• La consolidación de los hospitales en grandes sistemas coordinados. Por ejemplo, San Luis cuenta con 31 hospitales, 4 de los cuales son independientes, y los restantes pertenecen a uno de los cuatro sistemas hospitalarios más grandes. Esta consolidación ha aportado a la comunidad tanto las ventajas del tamaño (capital, compras masivas, acceso a la tecnología), como sus desventajas (burocracia, despilfarro y menor flexibilidad).
• La disminución del número de camas hospitalarias. Las metodologías de pago de Medicare favorecen los servicios y tratamientos ambulatorios, en lugar de los hospitalarios. Como consecuencia, el número de camas de hospital en todo el país ha disminuido un 33% desde 1965.
• Cambios en las misiones de las organizaciones hospitalarias. La mayoría de los hospitales comunitarios eran sin ánimo de lucro antes de 1965, con la misión de servir a la comunidad en la que estaban ubicados. Sin embargo, en 2010, los centros con ánimo de lucro representaban el 18% del total, lo que supone más del doble desde el inicio de Medicare. Las organizaciones con ánimo de lucro se centran en los beneficios. Algunos analistas de hospitales prevén que la consolidación y la transformación continua del lucro se acelerarán en el futuro, de forma similar a la metamorfosis del sector de los seguros médicos.
• Estancias hospitalarias más cortas. En 1965, la estancia media en el hospital era de aproximadamente nueve días; en 2011, la estancia media era de menos de cuatro días. Esta reducción se ha logrado gracias a la prestación de tratamientos en régimen ambulatorio, en lugar de hospitalario, como consecuencia de la metodología de reembolso promovida por Medicare.
• Más cuidados, menos dinero recibido. Los hospitales atienden ahora a pacientes de mayor edad, más enfermos y con afecciones crónicas, que necesitan una mayor atención a cambio de un menor reembolso.

Estímulo a la investigación, a los nuevos procedimientos médicos y a la tecnología

La financiación de Medicare inundó la industria con miles de millones de dólares para satisfacer la demanda acumulada de los estadounidenses de mayor edad que buscaban tratamientos médicos. Como era de esperar, la industria respondió con nuevas inversiones en instalaciones, equipos, personal y tratamientos.

La Oficina Nacional de Investigación Económica estima lo siguiente:

• El gasto real de los hospitales creció un 63% en los cinco años siguientes a la introducción de Medicare, una tasa un 50% superior a la de los cinco años anteriores.
• La intensidad del tratamiento, medida por el gasto por paciente y día, aumentó a pesar de que los pacientes después de la adopción de Medicare no estaban lógicamente más enfermos que los pacientes antes de esa fecha.
• El desarrollo y la expansión de nuevos tratamientos y tecnologías radicales, como el centro de cirugía a corazón abierto y la unidad de cuidados intensivos cardíacos, fueron directamente atribuibles a Medicare y a la nueva capacidad de las personas mayores para pagar el tratamiento.

Reducción de los seguros privados para empleados jubilados

Según un estudio de la fundación Kaiser Family, el número de empresas que ofrecen prestaciones sanitarias para la jubilación (incluyendo suplementos a Medicare) se redujo de un máximo del 66% en 1988 al 21% en 2009, ya que los costes sanitarios han aumentado. Además, las empresas que ofrecen prestaciones son mucho más restrictivas en cuanto a la elegibilidad, exigiendo a menudo una combinación de edad y larga permanencia en la empresa antes de poder acceder a las prestaciones. Además, los jubilados que tienen cobertura pueden perder las prestaciones en caso de reestructuración o quiebra de la empresa, ya que las prestaciones sanitarias no gozan de un estatus similar al de los planes de pensiones.

Aumento del déficit presupuestario federal

Según las estimaciones presupuestarias publicadas por la Oficina Presupuestaria del Congreso el 13 de marzo de 2012, los desembolsos de Medicare por encima de los ingresos podrían ascender a casi 486.000 millones de dólares en 2012, y se duplicarán con creces en 2022 si se mantienen las leyes y las tendencias actuales. El gasto federal en Medicare (sin contar la parte de las primas que pagan los ancianos) crecerá hasta el 5,5% del PIB en 2035, según la Oficina Presupuestaria del Congreso utilizando sus hipótesis fiscales «alternativas».

Medicare está inextricablemente ligado a la sanidad y sufre los mismos problemas estructurales que afectan a la sanidad en general, como:

• El uso excesivo de los recursos médicos debido a la desconexión entre los que pagan por los servicios médicos y los que los reciben
• Los excesivos costes administrativos y de papeleo resultantes de los múltiples terceros pagadores, los sistemas dispares de facturación y reclamación, las funciones redundantes y los esfuerzos de los pagadores por controlar a los médicos y hospitales para que no incurran en costes excesivos
• La práctica de la medicina «defensiva» debido a un miedo irracional a las demandas por negligencia médica y a las indemnizaciones punitivas, La presencia de múltiples grupos de interés que influyen en los legisladores y reguladores federales y estatales para proteger o ampliar los intereses financieros

Conflicto generacional, racial y de género

Según un estudio de la Kaiser Family Foundation, el afiliado típico a Medicare es probablemente blanco (78% de la población cubierta), mujer (56% debido a la longevidad) y tiene entre 75 y 84 años. Un hogar típico de Medicare, según el último estudio exhaustivo de los beneficiarios de Medicare en 2006, tenía unos ingresos inferiores a la mitad del hogar medio estadounidense (22.600 dólares frente a 48.201 dólares) y unos ahorros de 66.900 dólares, menos de la mitad de sus costes previstos de asistencia sanitaria (124.000 dólares para un hombre; 152.000 dólares para una mujer).

Las personas mayores de 65 años constituyen ahora el 13% de la población total y alcanzarán el 20% en 2050, según las tendencias demográficas actuales. El pago de la asistencia sanitaria para la población de edad avanzada por parte de los jóvenes trabajadores estadounidenses será un problema importante durante las próximas décadas.

Política partidista

La competencia política se ha vuelto cada vez más virulenta con una actitud de «el ganador se lo lleva todo» por parte de los partidarios de cada partido. El compromiso es raro, incluso cuando las filosofías parecen similares. La Ley del Paciente Asequible, aprobada en 2009 por un presidente demócrata y un Congreso dirigido por la mayoría, se basó en una idea propuesta por el grupo de expertos conservadores The Heritage Foundation, respaldada por uno de los principales conservadores republicanos, Newt Gingrich, y establecida previamente en Massachusetts por el candidato presidencial republicano y ex gobernador Mitt Romney. La animosidad política entre los partidos refuerza las posiciones políticas opuestas, incluso cuando podría parecer que los dos bandos están de acuerdo básicamente sobre la política.

El impacto de Medicare en el presupuesto federal

Hace casi un siglo, el economista de Yale Irving Fisher dijo en un discurso: «En la actualidad, Estados Unidos tiene la poco envidiable distinción de ser la única gran nación industrial sin seguro médico obligatorio.» A pesar de los esfuerzos de múltiples presidentes a lo largo de los años por reformar la sanidad y ponerla a disposición de todos los estadounidenses, el sistema sigue siendo esencialmente el mismo: mayoritariamente privado, extremadamente caro, de calidad esporádica y que excluye a grandes segmentos de la población. Los costes del actual sistema privado/público estadounidense provocan déficits de un billón de dólares y una deuda nacional sin precedentes.

Ningún otro país industrializado tiene unos costes sanitarios similares, ni excluye de la cobertura a poblaciones significativas de sus ciudadanos. Según el último informe de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), Estados Unidos gasta el 17,6% de su PIB en sanidad, más de dos veces y media lo que gastan la mayoría de los países desarrollados del mundo. Al mismo tiempo, más del 18,2% de sus ciudadanos menores de 65 años carecen de seguro médico y dependen de la caridad, Medicaid y los programas estatales para recibir atención médica básica. A pesar de sus evidentes carencias, la reforma sanitaria es uno de los temas más polémicos de la política estadounidense. Fue un tema clave en las elecciones presidenciales de 2012, y es probable que siga siendo objeto de disputa durante las próximas décadas.

Gasto como porcentaje del PIBMedicare es el ejemplo de los males creados por el disfuncional sistema de atención sanitaria subyacente de Estados Unidos, que refleja los intentos infructuosos del país por fundir una combinación de proveedores de servicios, productos y prácticas médicas diversos y a menudo competitivos en un sistema de atención coherente y eficaz. La tarea se complica geométricamente por los intereses divergentes de los receptores de la atención médica y los múltiples pagadores con intereses contrapuestos. Desde su creación, los costes de Medicare siempre han superado las previsiones, convirtiéndose rápidamente en el segmento de más rápido crecimiento del presupuesto federal y superando significativamente los impuestos sobre la nómina establecidos para financiar el programa. Los esfuerzos por controlar significativamente los costes de Medicare han sido históricamente infructuosos y, a falta de un cambio fundamental en el sistema sanitario en general, es probable que sigan siéndolo.

Los miembros de cada partido político han propuesto una serie de «soluciones»:

• Privatización mediante un sistema de vales. Esto permitiría a los beneficiarios recibir un subsidio fijo y comprar un seguro en el mercado privado.
• Aumento de los ingresos de Medicare. Hay varias formas de hacerlo:
  • Aumentar el porcentaje del impuesto sobre las nóminas que pagan los empresarios y los empleados
  • Escalar las primas, los copagos y/o las franquicias que pagan los asegurados, de modo que se refuerce el vínculo entre uso y coste
  • Establecer penalizaciones por opciones de vida poco saludables, como fumar, consumir alcohol o no seguir los tratamientos prescritos
• Recortar los gastos de Medicare. Hay numerosas formas de lograrlo:
  • Aumentar la elegibilidad de Medicare a los 67 años o más
  • Reducir los pagos a médicos, hospitales, y otros proveedores médicos
  • Negociar los descuentos del programa directamente con las compañías farmacéuticas
  • Eliminar el fraude y el abuso
  • Reemplazar las metodologías de reembolso existentes con sistemas de pago por resultados
  • Instituir procesos para las «mejores prácticas» y limitar los tratamientos y tecnologías experimentales
• Racionar la atención. En concreto, se puede racionar la atención en los últimos meses de vida a los tratamientos paliativos. En la actualidad, el 12% de los pacientes de Medicare representan el 69% de todos los gastos de Medicare, por lo general en los últimos seis meses de vida.

Cuál de estas reformas se pondrá en marcha, si es que lo hace, está aún por determinar. Sin embargo, es seguro que Medicare será objeto de innumerables reuniones y negociaciones mientras los legisladores luchan por reducir los déficits presupuestarios anuales y la deuda nacional.

Palabra final

Aunque muchos creen que el acceso a una asistencia sanitaria de calidad es un derecho fundamental y una característica de la sociedad civilizada, otros consideran que cuidarse es una responsabilidad individual. Medicare sufre la percepción de que sirve a un sector limitado de la sociedad, en lugar de a la población en su conjunto. Pero debemos recordar que el programa es un centinela para el futuro al que todos nos enfrentaremos algún día.

¿Qué opina de Medicare? ¿Tiene padres o abuelos que dependen del programa? ¿Debería el gobierno proporcionar seguro médico a los ancianos o discapacitados?