La línea de Whiteside: Tíralo y empieza de nuevo

Este titular puede sonar un poco duro, y no pretendo ofender al Dr. Whiteside, pero te mostraré por qué creo que podemos hacerlo mejor. Le mostraré por qué necesitamos hacerlo y luego proporcionaré las pruebas publicadas.

El eje anteroposterior (APA, también conocido como Línea de Whiteside) existe desde la década de 1990. (Figura 1) Se ha demostrado en múltiples estudios que es muy inexacto y difícil de reproducir. Estos estudios informan de rangos para la LB en comparación con el eje epicondilar quirúrgico (EAE) de entre 15° y 22° con desviaciones estándar de entre 4,2° y 7,6°.

Figura 1. La línea de Whitesides, también conocida como eje anteroposterior (APA), es una línea 2D que va desde el centro de la muesca intercondilar hasta el punto más profundo del surco troclear en sentido anterior.

En este punto creo que queremos decidir qué es lo que realmente queremos conseguir. Creo que lo que queremos es aislar el componente rotacional de la alineación del surco troclear. Resulta que la APA utiliza puntos anatómicos erróneos en el fémur y es incapaz de corregir las variaciones en la anatomía 3D del surco. Queremos algo que sea más reproducible y que pueda utilizarse tanto en las exploraciones preoperatorias como durante la cirugía. Así que empecemos desde cero y pensemos en cómo debemos hacerlo.

• Marque todo el surco (no sólo dos puntos). Coloca los puntos a lo largo de la parte más profunda del suelo del surco empezando por el intercondilar y dirigiéndote hacia delante. Si hace esto, descubrirá rápidamente que los dos puntos utilizados en la APA no son una buena elección. Posteriormente, la parte más profunda del surco troclear es casi siempre lateral al centro de la muesca intercondilar. Anteriormente, la sección proximal del surco troclear es poco fiable. A menudo se ve afectada por daños artríticos, pero incluso en las rodillas normales el punto más profundo del surco suele desviarse medial o lateralmente en los últimos dos centímetros. (Figura 2) Victor et al descubrieron que el punto proximal de la APA era muy variable y poco reproducible. La sección fiable se extiende desde la muesca y se detiene uno o dos centímetros antes de la extensión proximal de la superficie condral. Los que hacemos sustituciones de rodilla dirán que esto es lo que hemos estado haciendo durante años, introduciendo la parte más profunda del surco con una diatermia. Y tendrían razón, pero son los siguientes pasos los que lo hacen más preciso. Le mostraré cómo puede mejorar lo que está haciendo actualmente.

Figura 2. Reconstrucción 3DCT. La sección proximal de la troclea se desvía de la sección vertical. El punto posterior es lateral al centro de la muesca intercondilar.

• Hemos dibujado una curva, no una línea recta. (Figura 3)

Figura 3. El surco troclear es una curva.

Tiene un componente rotacional (axial), pero también tiene un componente coronal. Es decir, discurre en dirección coronal respecto al eje mecánico del fémur. Desgraciadamente, cada surco troclear discurre en una dirección coronal diferente. La cantidad de variación coronal individual va desde al menos 9,4° en varo hasta 7,3° en valgo respecto al eje mecánico. (Figura 4).

Figura 4. Vista A-P del fémur. El surco troclear tiene una alineación coronal variable.

Resulta que esto es muy importante y tenemos que corregirlo. Si quieres aislar el componente rotacional de la curva necesitas estar mirando directamente a lo largo de la dirección coronal en la que está corriendo. Si no lo hace, obtendrá un gran error geométrico llamado error de paralaje. Frecuentemente cambiará su ángulo de rotación en 5-10° y ni siquiera notará que está sucediendo.

Aquí hay un video de un fémur con el surco troclear marcado.

Figura 5. Vídeo del surco troclear.

Puedes ver cómo es una curva cuando se ve desde la mayoría de los ángulos, pero se convierte en una línea recta cuando estamos mirando directamente a lo largo de la línea de la curva. Dibujando toda la curva, somos capaces de encontrar la dirección coronal del surco para poder saber la dirección en la que tenemos que mirar para aislar el componente rotacional. No se puede hacer esto con los dos puntos de APA.

Mira las figuras 6 y 7. He marcado en los dos puntos utilizados para derivar el APA, y los dos puntos de la SEA. Los puntos son idénticos en cada imagen. El ángulo entre ellos cambia dependiendo de la dirección en la que se mire el extremo del fémur. La cantidad de cambio en el ángulo de rotación es enorme. También he puesto el vídeo para que se vea lo que ocurre (Figura 8).

Figura 6 y 7. El mismo fémur y los mismos puntos anteriores y posteriores. Los diferentes ángulos son puramente causados por el error de paralaje.

Figura 8. Vídeo del ángulo APA que cambia con la dirección en la que miramos el fémur.

Ahora tenemos una línea que utiliza diferentes puntos para el APA – no utilizamos ni el centro de la muesca intercondilar ni la parte más proximal del surco troclear proximal. Entonces corregimos las variaciones en la alineación coronal del surco cuando medimos su rotación – algo que es imposible con los dos puntos de la APA. Por lo tanto, tenemos un punto de referencia diferente, que hemos denominado Línea del surco del surco troclear (SL).

Suficiente teoría, ahora las pruebas.

Analizamos una serie de TC en 3D. Medimos la línea del surco (SL) mirando a lo largo de la alineación coronal del surco en cada caso. Medimos el APA entre dos puntos mirando a lo largo del eje mecánico del fémur en cada caso. Los resultados (figura 9) muestran un rango mucho menor de mediciones utilizando la técnica de SL en comparación con la técnica de APA (9,6° en comparación con 19,6°). Nuestros resultados de APA fueron muy similares a los de otros estudios de APA. Esto se publicó en KSSTA 2015.

Hemos publicado estudios sobre el uso de esta técnica en un laboratorio de cadáveres y en un ensayo clínico, los cuales confirmaron que la SL es más precisa y reproducible que la APA. El uso de la SL requiere el uso de un instrumento que hemos diseñado más adelante en Rotación del componente femoral: Encuentre su ranura con mayor precisión, y aquí está el enlace al instrumento (instrumento Enztec SL). La mayor parte de la ventaja está en la corrección de la variación de la orientación coronal del surco. He adjuntado estos estudios y los detallaré en futuros artículos sobre la técnica operatoria.

Lo que hemos desarrollado es una técnica más precisa para referenciar el surco troclear que la Línea de Whiteside. Para aquellos que están pensando que ya están haciendo la técnica que estoy describiendo porque dibujan en la Línea del Suelo les puedo asegurar que no es así. Siento ser tan tajante, pero también lo repasaré todo en los próximos artículos sobre la técnica quirúrgica. También compartiré la técnica para medir la LS en TAC y RMN. Después compartiré los resultados de nuestros recientes estudios sobre la asimetría rotacional del fémur y su relevancia. Por favor, «síganme» en WordPress para no perderse los próximos artículos.

Enlaces de artículos publicados:

1. Arima J, Whiteside LA, McCarthy DS, White SE. Alineación rotacional femoral, basada en el eje anteroposterior, en la artroplastia total de rodilla en valgo. A technical note. J Bone Joint Surg Am. 1995;77(9):1331-4.
2. Siston RA, Patel JJ, Goodman SB, Delp SL, Giori NJ. La variabilidad de la alineación rotacional del fémur en la artroplastia total de rodilla. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(10):2276-80. doi:10.2106/JBJS.D.02945.
3. Middleton FR, Palmer SH. ¿Qué precisión tiene la línea de Whiteside como eje de referencia en la artroplastia total de rodilla? Knee. 2007;14(3):204-7.
4. Victor J. Rotational alignment of the distal femur: a literature review. Orthop Traumatol Surg Res. 2009;95(5):365-72. doi:10.1016/j.otsr.2009.04.011.
5. Talbot S, Dimitriou P, Radic R, Zordan R, Bartlett J. The sulcus line of the trochlear groove is more accurate than Whiteside’s Line in determining femoral component rotation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015;23(11):3306-16. doi:10.1007/s00167-014-3137-8.
6. Talbot S, Dimitriou P, Mullen M, Bartlett J. La referencia a la línea del surco del surco troclear y la eliminación de los errores de paralaje intraoperatorio mejoran la rotación del componente femoral en la artroplastia total de rodilla. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015:1-8. doi:10.1007/s00167-015-3668-7.
7. Iranpour F, Merican AM, Dandachli W, Amis AA, Cobb JP. La geometría del surco troclear. Clin Orthop. 2010;468(3):782-8.
8. Victor J, Van Doninck D, Labey L, Innocenti B, Parizel PM, Bellemans J. ¿Hasta qué punto se pueden determinar con precisión los puntos de referencia óseos en una TC de la rodilla? Knee. 2009;16(5):358-65.
9. Chao TW, Geraghty L, Dimitriou P, Talbot S. Promediar los puntos de referencia rotacionales durante la artroplastia total de rodilla reduce la malrotación del componente causada por la asimetría femoral. J Orthop Surg. 2017;12(1):74. doi:10.1186/s13018-017-0575-2.
10. Talbot S, Chao TW, Geraghty L. La combinación de la línea del surco y el eje condilar posterior reduce la malrotación femoral en la artroplastia total de rodilla. Revista ortopédica de medicina deportiva. 2016;4(1 suppl):2325967116S00015.