Cees Wittens escribe para Venous News sobre el estado actual de las intervenciones de obstrucción venosa profunda, lo que podríamos esperar en un futuro próximo y lo que se necesita en términos de nueva tecnología, estrategia y política en 2018.

En general, todo el mundo se está centrando en mejores equipos para mejorar la atención, pero si echamos la vista atrás y evaluamos lo que se ha publicado sobre la intervención de la obstrucción venosa profunda (OVP) y lo que se menciona durante las últimas reuniones, sugiero que nos centremos primero en la mejora de la selección de los pacientes y en la atención impulsada por la calidad.

Desgraciadamente, para identificar a los pacientes para una intervención de OVP necesitamos unos criterios de selección adecuados, como tenemos en la enfermedad arterial: Un diámetro de 5,5 cm para los aneurismas infrarrenales, un umbral de índice de presión tobillo-brazo en la enfermedad obstructiva, o una reducción del diámetro de la arteria carótida interna en los pacientes sintomáticos con ataque isquémico transitorio.

Como resultado, vemos que los pacientes reciben tratamiento para la OVD sin apenas mejorar su calidad de vida (QoL) o sus puntuaciones clínicas. Por lo tanto, es clave que desarrollemos los criterios de selección para predecir mejor qué paciente mejorará tras una intervención exitosa. Esto comienza con la evaluación de las quejas del paciente y la posibilidad de mejorar la QoL. Si no se espera esto, no se debe realizar una intervención.

Hay publicaciones que demuestran que las estenosis de más del 50% se pueden detectar con la venografía por resonancia magnética (VMR), el dúplex o la ecografía intravascular (EIV), y deben ser tratadas. Incluso hay estudios que comparan estas herramientas de diagnóstico con el fin de seleccionar la mejor herramienta para identificar esas estenosis. Pero como todas las mediciones se realizan en posición supina y en reposo, tal vez con maniobras de Valsalva o actividades en la pantorrilla, no son concluyentes. En este momento, no hay pruebas de que un índice de estenosis del 50% se relacione con los síntomas clínicos y, por lo tanto, no es una medida adecuada para seleccionar a los pacientes para una intervención. La presencia de colaterales combinada con un 50% de estenosis aumenta la posibilidad de que una intervención pueda mejorar las puntuaciones clínicas y la calidad de vida.

En general, también necesitamos un mejor registro uniforme (volumen de flujo, dirección del flujo, diámetro del vaso, con o sin aumento del flujo) de los resultados de la VMR, el dúplex y la EIV para poder comparar los resultados y saber qué patología detectada influye en el resultado.

En la trombosis venosa profunda (TVP) aguda se utilizan estas herramientas de diagnóstico para identificar una TVP, pero en todas las publicaciones la TVP identificada se denomina iliofemoral, femoral, proximal, central, periférica, etc. Sin embargo, estas «localizaciones» pueden referirse a la proximidad de la rodilla o de la ingle, o incluso más arriba. Necesitamos una mejor clasificación, como la de Trombosis de las Extremidades Inferiores (TBI), para categorizar estas TVP y evaluar las diferentes estrategias de tratamiento.

Intentamos hacer mediciones de presión en los casos crónicos, pero como éstas también se realizan en posición supina en reposo apenas muestran datos utilizables. Por eso estamos desarrollando una medición de la presión de 24 horas en la vena femoral común para obtener más información y posibles criterios de selección. Una solución técnica para hacer esto podría ser lo que necesitamos en 2018.

El hecho de que no registremos la mejora potencial también está relacionado con el hecho de que los sistemas de puntuación utilizados como el VCSS o Villalta no son lo suficientemente adecuados. Por ejemplo, ambas puntuaciones carecen de una pregunta relacionada con la claudicación venosa y puntúan de forma no específica la enfermedad venosa, por ejemplo el edema o los síntomas, lo que también desdibuja el resultado.

Necesitamos un mejor sistema de puntuación de aplicación general para cuantificar la enfermedad venosa, desde las varices hasta las úlceras venosas con o sin una TVP previa.

Lo mismo ocurre con los cuestionarios de calidad de vida genéricos y específicos de la enfermedad. Los cuestionarios genéricos, como es de esperar, también están influenciados por otras enfermedades concomitantes y no todos pueden utilizarse para realizar un análisis de rentabilidad. El cuestionario Eq5D5L es el más apropiado, pero no se utiliza de forma consistente, lo que hace imposible las comparaciones.

Los cuestionarios específicos de enfermedad también tienen sus propias restricciones. Algunos sólo son aplicables a las varices, mientras que otros sólo pueden utilizarse en pacientes con úlceras. Debe desarrollarse un nuevo cuestionario de aplicación general que combine el Eq5D5L con un nuevo cuestionario específico de la enfermedad en el que también se incluyan preguntas relacionadas con la claudicación venosa.

Todas esas puntuaciones clínicas sólo abordan los problemas de las piernas y no disponemos de ningún cuestionario específico para la enfermedad venosa localizada en la extremidad superior, ni para el síndrome pélvico congestivo (SPC). En el SCP, se necesita una mayor concienciación para identificar la enfermedad obstructiva, especialmente un síndrome de May-Thurner o un síndrome de cascanueces.

Las mejoras en los equipos de intervención como los dispositivos de trombectomía, los stents con flexibilidad, porosidad y fuerzas radiales óptimas, etc., y las medidas de cuidado postoperatorio como los dispositivos de aumento de flujo no invasivos, así como, por supuesto, los nuevos anticoagulantes orales directos son cruciales para mejorar los resultados, pero las cuestiones mencionadas anteriormente deberían, en mi opinión, abordarse en primer lugar.

Por lo tanto, en 2018 nuestros objetivos deberían ser:

1Mejorar los criterios de diagnóstico y registrar todos los resultados de forma estandarizada, con el fin de identificar criterios clínicamente relevantes para mejorar la atención y la selección de pacientes. Esto mejorará la calidad de la atención venosa y reducirá la atención inadecuada, que lamentablemente sigue siendo una realidad y debería abandonarse. Un registro obligatorio influirá potencialmente en esto.

2 Un seguimiento con puntuaciones clínicas y de calidad de vida estandarizadas también medirá la calidad de la atención y puede identificar a los médicos, departamentos o incluso hospitales que lo hacen mejor o peor.

3 Al utilizar estos datos de referencia en una región o país, la atención puede mejorarse cuando sea necesario.

4Como resultado, la fuerza motriz para todos los que participan en las intervenciones de obstrucción venosa profunda debe ser la selección adecuada de los pacientes y la atención impulsada por la calidad.

Cees Wittens es jefe de Cirugía Venosa en el Centro Médico de la Universidad de Maastricht en Maastricht, Países Bajos

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