Al editor,

Un paciente de 41 años fue remitido a nuestro centro para la ablación de vías accesorias (PA) en el contexto del síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW). La paciente, que seguía asintomática, había sido diagnosticada de WPW 9 años antes en un examen rutinario. Tres años antes del presente ingreso comenzó a referir episodios cortos (Figura 1A). Tanto la ecocardiografía como la resonancia magnética (RM) mostraron una marcada disincronía intraventricular, con activación precoz del septo en comparación con la pared libre y una fracción de eyección ligeramente deprimida (48%).

Figura 1. A: el electrocardiograma mostró un patrón de preexcitación por una vía anteroseptal derecha que sugería un patrón clásico de bloqueo de rama izquierda. B: normalización del electrocardiograma tras la ablación.

El paciente permaneció asintomático tras la ablación. El ECG tras la ablación fue estrictamente normal (figura 1B). A los 3 meses de la ablación, la clase funcional era normal. Una resonancia magnética 4 meses después de la ablación mostró la normalización de la fracción de eyección (63%) y la ausencia de asincronía (Figura 2).

Figura 2. Izquierda: imagen telesistólica del ventrículo izquierdo, con un claro movimiento septal paradójico (flecha) secundario a la activación por una vía accesoria septal derecha. Derecha: normalización de la fracción de eyección tras la ablación.

Se ha descrito que la asincronía intraventricular y la posterior disfunción sistólica debida a la activación septal precoz en pacientes con una VAC septal derecha se producen con relativa frecuencia (hasta en el 50% de los pacientes)1. Además, algunos estudios prospectivos han destacado que la disfunción del ventrículo izquierdo puede conducir a su expansión a largo plazo2. La incidencia de la asincronía y su progresión hacia la disfunción ventricular y la dilatación miocárdica puede estar infravalorada en estos pacientes, ya que generalmente se someten a una ablación temprana debido a la presencia de palpitaciones secundarias a la taquicardia paroxística, y éstas pueden ocurrir antes de que aparezcan los síntomas de insuficiencia cardíaca.1 Por ello, se ha sugerido que la ablación de la AP septal derecha se realice incluso antes de que aparezcan las palpitaciones.3

Parece razonable descartar la taquicardiomiopatía en este paciente, ya que las técnicas de imagen no mostraron crecimiento ventricular y los episodios cortos de taquicardia hacen poco probable este diagnóstico.

Varios estudios han mostrado anomalías en el movimiento de la pared ventricular en pacientes con síndrome de WPW.4, 5, 6Las vías izquierdas pueden producir un movimiento anterior prematuro en la pared posterior, mientras que las VAC del septo derecho pueden mostrar anomalías de movimiento similares a las descritas en los pacientes con BRIHH.

En un estudio reciente,3 se observó una reducción significativa de la función sistólica en los pacientes con VAC del septo derecho en comparación con los pacientes con VAC de la pared libre derecha o izquierda. Otras series han confirmado que la función sistólica se normaliza tras la ablación o la desaparición espontánea de la preexcitación a través de las vías septales derechas.7

Este caso ilustra cómo la preexcitación ventricular a través de una VAC anteroseptal derecha puede causar insuficiencia cardíaca secundaria a la disfunción ventricular izquierda y a la asincronía intraventricular, de forma similar al efecto del BRI. La ablación del PA mejoró posteriormente los síntomas de insuficiencia cardíaca y normalizó la contractilidad miocárdica.