Diseño del estudio y participantes

Llevamos a cabo un estudio prospectivo de exactitud diagnóstica de Ultra en tejido de biopsia con aguja gruesa y de ganglio linfático en pacientes con sospecha de adenitis tuberculosa. El estudio se realizó en el Hospital Groote Schuur, un centro académico de referencia terciaria en Ciudad del Cabo, Sudáfrica. Los participantes en el estudio eran adultos (≥18 años), tanto pacientes internos como externos, remitidos con ganglios linfáticos agrandados de >20 mm en el diámetro más ancho localizados en la región cervical, axilar o inguinal. Se incluyó a los pacientes con tratamiento antituberculoso siempre que éste se hubiera administrado durante <1 mes (los subanálisis se realizaron en pacientes con tratamiento antituberculoso durante <24 horas). Se excluyeron los pacientes con contraindicaciones para la biopsia con aguja gruesa (plaquetas bajas, otras coagulopatías y riesgo de hemorragia, clínicamente inestables, lugar de la biopsia inseguro). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes. El Comité Ético de Investigación Humana de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Ciudad del Cabo aprobó el estudio.

Los pacientes procedían de Groote Schuur y de hospitales de nivel secundario y clínicas de día de la zona de referencia. Se registraron los resultados de las investigaciones previas sobre la tuberculosis (Xpert en esputo o cultivo de tuberculosis de cualquier lugar en los 3 meses anteriores a la remisión, o lipoarabinomanano (LAM) en orina). Se obtuvieron detalles sobre el estado del VIH, el tratamiento de la tuberculosis y la terapia antirretroviral.

Recogida de datos

En el momento de la inscripción se registraron la información demográfica, los síntomas, la duración de los mismos, el resultado de la prueba del VIH y otras investigaciones sobre la tuberculosis realizadas. El estado de rendimiento se calificó según el Grupo Cooperativo de Europa del Este (ECOG) . Se registró el lugar de la biopsia, junto con otros lugares de linfadenopatía. Se preguntó específicamente por la presencia y la duración de los síntomas constitucionales (tos, pérdida de peso, sudoración nocturna), así como por la duración de la linfadenopatía. Se extrajo sangre para un recuento sanguíneo completo con diferencial, deshidrogenasa láctica y estado del VIH y, si era positivo, un recuento de CD4 y una carga viral para los que estaban en tratamiento antirretroviral.

Procedimientos de estudio y recogida de muestras

La FNA se realizó utilizando una aguja 22G y una jeringa de 5 mL; los procedimientos de estudio posteriores se determinaron por el volumen de la muestra de aspiración obtenida, como se muestra en la Fig. 1. Sólo se realizó una biopsia con aguja gruesa cuando se obtuvieron < 0,5 mL de material caseoso por el aspirado, debido al riesgo de provocar un drenaje del seno. Inicialmente, cuando se realizaba tanto una FNA como una biopsia en un participante, el Ultra se realizaba sólo en el tejido, pero hubo un cambio de protocolo después de 25 pacientes y el Ultra se realizó tanto en la FNA como en el tejido en el mismo paciente. Cuando un paciente se sometió a una PAAF y a una biopsia con aguja gruesa, el cultivo de TB sólo se realizó en la muestra de tejido. Para el Ultra en la AAF, la aguja y la jeringa se lavaron en un recipiente estéril que contenía 2 mL de solución salina. Se realizó un frotis secado al aire para AFBs en la cabecera de la cama a partir de una segunda FNA. Para el cultivo de la AAF, el aspirado se enjuagó directamente en un medio de cultivo de micobacterias (medio de caldo Middlebrook 7H9). La biopsia con aguja gruesa se realizó con una pistola de biopsia automatizada (BARD Magnum™, CR Bard Inc., Covington, GA, EE.UU.) con una aguja 14G. Si el ganglio linfático no era obviamente palpable, la biopsia se realizaba bajo guía ecográfica. Se enviaron dos o tres núcleos en formol para histología (10-15 mm de longitud), un núcleo adicional se cortó en dos con una cuchilla estéril y se envió para cultivo y Ultra, ambos en 2 ml de solución salina al 0,9%. Si todas las pruebas realizadas no eran concluyentes, se repetía la biopsia con aguja gruesa o se realizaba una biopsia por escisión a criterio del médico tratante.

Procedimientos del estudio

Pruebas de laboratorio

Las muestras de ADNF y de tejido se transportaron en las 2 horas siguientes a su recogida a un laboratorio centralizado y se procesaron individualmente utilizando protocolos estandarizados por personal de laboratorio capacitado. El frotis realizado a pie de cama fue examinado por Ziehl-Neelsen (ZN) en busca de BFA. El tejido obtenido por la biopsia con aguja gruesa se trituró con un mortero. Se untó una pequeña porción en un portaobjetos y se examinó con una tinción de ZN para detectar las BFA. El cultivo de micobacterias se realizó con un sistema automatizado de cultivo de micobacterias en líquido (BACTEC™ MGIT™ 960; Becton, Dickinson and Company, New Jersey, USA). Los ganglios linfáticos se consideran un lugar estéril y no se realizó una descontaminación antes de la biopsia líquida. Si la MGIT daba positivo, se inoculaba una gota en agar sangre al 2% y se incubaba durante 24 horas para comprobar el crecimiento bacteriano. Si no había crecimiento bacteriano, la MGIT se notificaba como positiva para micobacterias, la muestra se descontaminaba con hidróxido de sodio (1%) y N-acetil-L-cisteína y luego se repetía la MGIT. Los aislados positivos de los medios de cultivo se identificaron mediante tinción ácido-resistente seguida de la prueba MRTBDRplus (Hain LifeScience, Hehren, Alemania) para confirmar la presencia de M. tuberculosis y la sensibilidad a la rifampicina y la isoniazida.

Para el Ultra, se añadieron 1,4 mL de reactivo de la muestra a 0,7 mL de muestra de tejido aspirado o triturado. Los resultados se notificaron como: inválido (no se detectó el control interno del ensayo); no detectado; o detectado (con semicuantificación: rastro, muy bajo, bajo, medio o alto) y resistencia a la rifampicina (detectada, no detectada o indeterminada). El personal que realizaba el ULTRA estaba cegado a los resultados clínicos y otros resultados microbiológicos.

La revisión histológica fue realizada por un anatomopatólogo cualificado que estaba cegado a los resultados del ULTRA y no tenía acceso al cultivo, pero habría podido ver los resultados de las BSA en la microscopía. Si se identificaban granulomas, el patólogo realizaba una tinción de ZN por separado y una tinción de ácido periódico-Schiff (PAS) para los hongos.

Definiciones de caso y análisis estadístico

Asignamos a los participantes a una de las tres categorías de diagnóstico sobre la base de las investigaciones clínicas, histológicas y microbiológicas. Tuberculosis definitiva (cultivo positivo para M. tuberculosis en la aguja fina/tejido o identificación de BSA en la aguja fina/tejido) Tuberculosis probable (ningún otro diagnóstico que explique la linfadenopatía con una o más de las siguientes características: caseificación macroscópica en la aguja fina/tejido o tuberculosis confirmada microbiológicamente en un lugar distinto del ganglio linfático (por ejemplo, pulmonar) o granulomas en la aguja fina/tejido). La tercera categoría era la no tuberculosis (no cumplía los criterios de las otras dos categorías). También se informó por separado de la precisión diagnóstica de Ultra utilizando sólo el cultivo positivo como estándar de referencia.

La estimación del tamaño de la muestra en los estudios de precisión diagnóstica depende de la prevalencia de la enfermedad . Esperábamos una alta prevalencia de tuberculosis basándonos en un estudio piloto que realizamos de biopsia con aguja gruesa en pacientes seropositivos, el 92% de los cuales tenían linfadenitis tuberculosa , pero la proporción de pacientes con tuberculosis en nuestro estudio fue inferior a la esperada (40%) en una fase piloto de nuestro estudio. Estimamos que la sensibilidad y la especificidad de Ultra estarían ambas en torno al 90%, basándonos en el meta-análisis Cochrane . Con una prevalencia de tuberculosis del 40%, se necesita un tamaño de muestra de 87 para una amplitud del IC del 95% del 10% y con una sensibilidad y especificidad del 90% . Se infló el tamaño de la muestra a 100 debido a las incertidumbres sobre la precisión diagnóstica de Ultra.

Calculamos la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo negativo (VPN), el valor predictivo positivo (VPP) y las raciones de probabilidad definiendo los verdaderos o falsos positivos y los verdaderos o falsos negativos frente al estándar de referencia compuesto de tuberculosis probable o definitiva para nuestro análisis primario. Como análisis secundario, también determinamos la exactitud de Ultra utilizando sólo el cultivo micobacteriano como estándar de referencia. Los datos se introdujeron en una base de datos REDCap® y se analizaron con el paquete de software STATAv14 (StataCorp, College Station, Texas, EE.UU.). Las características clínicas iniciales se compararon mediante la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher para las variables categóricas y la prueba de Kruskal-Wallis para las variables continuas. Se contaron las pruebas no válidas (es decir, el ultraerror) como resultados negativos. Este estudio se presenta de acuerdo con las Directrices para la presentación de informes sobre estudios de exactitud diagnóstica.