RESUMEN DEL CASO

Una niña de un mes de edad se presentó en nuestra institución con una historia de mala alimentación, diarrea y una pérdida de peso de 2 libras. Tras la evaluación, se determinó que la paciente tenía deshidratación grave, insuficiencia renal aguda y acidosis metabólica. Los genetistas sospecharon inicialmente el síndrome de Cornelia De Lange debido a los rasgos faciales dismórficos, que incluían cejas prominentes, labio superior fino y filtrum liso. El diagnóstico por imagen reveló un aumento de tamaño bilateral de las suprarrenales y calcificaciones con mantenimiento de la forma adreniforme. Se realizaron hallazgos en la médula ósea y pruebas genéticas que confirmaron el diagnóstico.

CONCLUSIONES DE LA IMAGEN

La radiografía simple inicial del abdomen para la colocación del catéter demostró calcificaciones densas en la región de las glándulas suprarrenales (Figura 1). La ecografía abdominal posterior mostró glándulas suprarrenales bilaterales agrandadas y calcificadas (Figuras 2 y 3) que mantenían su forma adreniforme. Una TC de abdomen y pelvis con y sin contraste mostró glándulas suprarrenales calcificadas bilaterales, hepatomegalia con cambio graso, esplenomegalia y ascitis leve (Figuras 4-6).

DIAGNÓSTICO

Enfermedad de Wolman

El diagnóstico diferencial incluye neuroblastoma, ganglioneuroblastoma, hemorragia suprarrenal, enfermedad granulomatosa/infección, linfoma y carcinoma suprarrenal.

DISCUSIÓN

La enfermedad de Wolman fue descrita por primera vez por Moshe Wolman, un neuropatólogo, en 1956.1 Se trata de un raro error innato del metabolismo de los lípidos, de carácter autosómico recesivo (el gen de esta enzima se localiza en el cromosoma 10q23.2-q23.3.2), caracterizado por la deficiencia de lipasa ácida lisosomal. Este error congénito del metabolismo conduce a una acumulación masiva de ésteres de colesterol y triglicéridos, especialmente en el sistema reticuloendotelial, la mucosa y las capas externas del intestino delgado, y la corteza suprarrenal.2,3 Las células del sistema reticuloendotelial acumulan lípidos y se transforman en células espumosas (Figuras 7-13), lo que conduce a hepatoesplenomegalia y linfadenopatía. La médula ósea puede mostrar macrófagos espumosos (Figuras 7-13). El diagnóstico definitivo se realiza mediante la demostración bioquímica de una actividad deficiente de la lipasa ácida lisosomal.4 La aparición en pacientes de edad avanzada se ha denominado enfermedad por almacenamiento de ésteres de colesterol.4

Los síntomas clínicos son inespecíficos y pueden incluir vómitos, esteatorrea, retraso en el crecimiento, escaso aumento de peso, distensión abdominal y desarrollo neurológico anormal. Puede observarse hepatoesplenomegalia debido a la acumulación de lípidos en estos órganos, aunque la acumulación de lípidos es generalizada. Curiosamente, suelen ser las glándulas suprarrenales las únicas que están calcificadas, con excepción de la médula suprarrenal.

Se observa un aumento de tamaño y una calcificación suprarrenales bilaterales que se limitan a la zona reticular y a la fasciculata interna, con excepción de la zona glomerulosa, la fasciculata externa y la médula.5 Este patrón es patognomónico de la enfermedad de Wolman. La localización cortical de las calcificaciones se debe probablemente a la elevada captación de lipoproteínas de baja densidad por parte de las células suprarrenales sintetizadoras de esteroides, con la consiguiente necrosis. Esto puede impedir que las glándulas suprarrenales produzcan hormonas esenciales que pueden afectar a la presión arterial, el metabolismo y el sistema inmunitario. El intestino delgado suele estar dilatado con paredes engrosadas, caracterizadas por la infiltración de histiocitos espumosos en la lámina propia del intestino delgado e incluso del colon.6

Las radiografías pueden demostrar calcificaciones suprarrenales bilaterales, así como hepatomegalia. La ecografía renal puede demostrar calcificaciones densas en las glándulas suprarrenales agrandadas, con mantenimiento de la forma adreniforme. La TC puede mostrar calcificaciones suprarrenales densas y agrandamiento suprarrenal. Además, puede demostrarse hepatoesplenomegalia con esteatosis hepática debido a la acumulación de lípidos. No suele haber desplazamiento o distorsión de las estructuras adyacentes. La RMN puede mostrar hepatoesplenomegalia y agrandamiento bilateral de las glándulas suprarrenales. Las calcificaciones suprarrenales bilaterales mostrarán focos de baja señal tanto en imágenes ponderadas en T1 como en T2.6,7

El diagnóstico diferencial de la calcificación suprarrenal es amplio. Un rasgo distintivo que favorece el diagnóstico de la enfermedad de Wolman incluye el agrandamiento bilateral uniforme y las calcificaciones corticales. Otras afecciones que causan calcificaciones suprarrenales dan lugar a: a) disminución o normalización del tamaño (hemorragia suprarrenal o enfermedad granulomatosa), b) variación de la forma y el tamaño de la glándula suprarrenal, c) o desplazamiento renal adyacente (tumores).

La enfermedad de Wolman es casi siempre mortal en el primer año de vida, siendo la malabsorción y la diarrea la principal causa de fallecimiento. La acumulación generalizada de lípidos puede provocar un fallo multiorgánico. El tratamiento se centra en reducir las complicaciones específicas. Una dieta sin ésteres grasos puede ayudar con la esteatorrea. El trasplante de médula ósea ha tenido resultados mixtos.

CONCLUSIÓN

La enfermedad de Wolman es una enfermedad rara que afecta a los neonatos debido a un error innato del metabolismo de los lípidos. Los hallazgos radiológicos de agrandamiento suprarrenal bilateral y calcificaciones corticales con mantenimiento de la forma adreniforme son patognomónicos. Es importante reconocer la enfermedad porque suele ser mortal en el primer año de vida.

1. Wolman M, Sterk V, Gatt S et al. Primary familial xanthomatosis with involvement and calcification of adrenals: report of two more cases in siblings of a previously described infant. Pediatrics. 1961; 28:742-757.
2. Anderson R, Byrum R, Coates P et al. Mutaciones en la lipasa ácida lisosomal/colesteril esterasa (LIPA) deficiente en la enfermedad de wolman al cromosoma 10q23.2-q23.3. Genomics.1993; 15: 245-247.
3. Nchimi A, Rausin L, Khamis J. Ultrasound appearance of bowel wall in wolman’s disease. Radiología pediátrica.2003; 33:284-285.
4. Reiner Z, Guardamagna O, Nair D et al Lysosomal acid lipase deficiency – an under-recognized cause of dyslipidaemia and liver dysfunction. Atherosclerosis. 2014; 235: 21-30.
5. Dutton R. Diagnóstico por ecografía y TC de la enfermedad de Wolman. Pediatric Radiology. 1985;15:144-146.
6. Low G, Irwin G, MacPhee G et al. Hallazgos de imagen característicos en la enfermedad de wolman. Clin Radiol Extra. 2004; 59:106-108.
7. Ozmen M, Aygun, N, Kilic I et al Wolman’s disease: Hallazgos ultrasonográficos y tomográficos computarizados. Pediatric Radiology. 1992;22: 541-554.

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