Introducción

La hipertensión es un problema médico y de salud pública cada vez más importante.1,2 Los niveles de presión arterial (PA) están relacionados con el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV): cuanto más altos son los niveles de PA, mayor es el riesgo de ECV. Los estudios han demostrado que por cada aumento de 20 mmHg en la presión arterial sistólica (PAS) o de 10 mmHg en los niveles de presión arterial diastólica (PAD), se duplica el riesgo de muerte o de ECV.3 Por lo tanto, el diagnóstico preciso de la hipertensión y la medición de los niveles de PA son obligatorios para un manejo exitoso del paciente hipertenso.4

La variación de los niveles de PA a lo largo del día es muy común, pero se ha observado que una parte de la población tiene niveles de PA más altos cuando son obtenidos por el personal médico en comparación con los niveles obtenidos por ellos mismos.5 Cuando esta diferencia es relevante y se confirma mediante la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) de 24 horas, revela las condiciones clínicas definidas como «síndrome de la bata blanca», que comprende: 1) efecto de bata blanca (ECB), 2) hipertensión de bata blanca (HB) y 3) normotensión de bata blanca o hipertensión enmascarada (HM).

El síndrome de bata blanca es un fenómeno común observado tanto en sujetos hipertensos como normotensos.6 Algunos autores atribuyen este efecto de elevación de la PA a un reflejo neuroendocrino mediado por el sistema nervioso simpático7 condicionado por la preocupación anticipada de tener una enfermedad posterior durante la medición de la PA.5 Aunque se sabe que la ansiedad eleva los niveles de PA y de frecuencia cardíaca, no parece ser el factor desencadenante de los episodios de bata blanca en la población.8

Si no se identifican correctamente el CME y la HCM, ambas condiciones pueden contribuir al inicio innecesario (CME) o a la intensificación (HCM) del tratamiento antihipertensivo. Además, se ha implicado erróneamente al CME en la pseudorresistencia al tratamiento antihipertensivo y/o en los diagnósticos de hipertensión no controlada, lo que puede dar lugar a una subestimación de las tasas de control de la PA en la consulta.9 Aunque el alto riesgo cardiovascular (CV) en los pacientes hipertensos no controlados está bien establecido, el riesgo CV en el CME y el CME sigue sin estar completamente dilucidado.10

La HM también merece atención clínica teniendo en cuenta su asociación con el desarrollo de daño en órganos diana (DIO),11 el aumento del riesgo CV y la mortalidad por todas las causas en comparación con los sujetos normotensos y con HCH.12

En este sentido, es importante comprender los predictores y los mecanismos subyacentes a las condiciones agrupadas como «síndrome de bata blanca» para clasificar y definir correctamente su manejo. El objetivo de esta revisión fue reunir información sobre el conocimiento actual de estos subgrupos que componen el llamado síndrome de bata blanca en la población general e hipertensa para entender y manejar mejor estas condiciones.

La hipertensión y el síndrome de bata blanca

Una nueva definición fue propuesta por el Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón clasificando la hipertensión para valores de PAS ≥130 mmHg o PAD ≥80 mmHg. Esta modificación se basa en que se cree que alcanzar estos valores previene aún más la ECV.10 Sin embargo, las Guías de 2018 de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) mantuvieron la misma definición de hipertensión arterial que en la guía anterior (2013)13 – valores de consulta de PAS ≥140 mmHg y/o PAD ≥90 mmHg, argumentando que los estudios clínicos analizados aportan datos para que la clasificación de la PA y la definición de hipertensión no se modifiquen en relación con las guías anteriores de la ESH/ESC.14

Un estudio muy discutido en estas directrices es el Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT). Comprende información importante sobre el tratamiento más adecuado para la PAS. Los autores han demostrado una reducción del 25% en la morbilidad y la mortalidad CV con una PAS <120 mmHg (tratamiento intensivo) en comparación con la reducción a <140 mmHg (tratamiento estándar) en individuos hipertensos con alto riesgo CV y no diabéticos.15 Sin embargo, su reproducibilidad fue cuestionada debido a la forma en que se obtuvo la medición de la PA. El método utilizado (medición automática de la PA sin la presencia de un observador) no se ajusta a la práctica clínica ni a otros ensayos controlados aleatorios. En la práctica, dicho método da lugar a valores de PA más bajos en comparación con la PA convencional en el consultorio, además de la no detección de fenómenos relacionados con el síndrome de bata blanca, como la HCH y la ECM.10,14 Aunque este trabajo ha puesto de manifiesto datos importantes sobre la gestión del tratamiento en pacientes hipertensos, se sugiere que su aplicabilidad no se extiende al tratamiento de los pacientes con síndrome de bata blanca.

Una de las nuevas recomendaciones de las Guías de 2018 para la ESC/ESH fue el uso más amplio de las mediciones de la PA ambulatoria mediante MAPA y la monitorización domiciliaria de la presión arterial (MAPA) con el fin de diagnosticar los fenómenos relacionados con el «síndrome de bata blanca», que incluye el WCE, el WCH y el MH.14 Los pasos para el diagnóstico de cada condición mencionada anteriormente se resumen en el diagrama de flujo de la figura 1.

Figura 1 Diagrama de flujo de la vía para diagnosticar/clasificar el síndrome de bata blanca según los niveles de PA. Nota: Pasos para el diagnóstico de normotensión, hipertensión y fenómenos relacionados con el síndrome de bata blanca. Abstáculos: MAPA, monitorización ambulatoria de la PA; PA, presión arterial; MAPA, monitorización domiciliaria de la PA.

Efecto de bata blanca

Los hipertensos tratados pueden presentar niveles elevados de PA en la consulta, inducidos por la presencia del médico o profesional sanitario, lo que se denomina WCE.16 El diagnóstico se confirma cuando la PA en la consulta presenta una elevación clínicamente significativa (>20 mmHg para la PAS y >10 mmHg para la PAD) cuando se compara con las mediciones fuera de la consulta de la MAPA o la MAPA.10 Esta condición debe ser bien evaluada, ya que puede dar la falsa impresión de hipertensión no controlada y la necesidad de adecuar el tratamiento farmacológico del individuo.17

Este fenómeno se asoció con niveles de frecuencia cardíaca más altos y con la no caída de la PA nocturna, lo que no logró una disminución del 10% de la PA en los niveles nocturnos.18 Estos resultados refuerzan la hipótesis de que el CME está mediado por la hiperactividad del sistema nervioso simpático; y los sujetos pueden evolucionar hacia un peor pronóstico, ya que es bien conocida la asociación del non-dipping con la TOD y el riesgo de ECV.19 El WCE presenta una alta prevalencia en pacientes con hipertensión resistente (individuos con PA superior a la recomendada, a pesar del uso concomitante de tres antihipertensivos, siendo uno de ellos diurético y prescrito en dosis idóneas)9 y también está estrechamente relacionado con la isquemia miocárdica silente en este grupo.20

Algunos estudios han encontrado una correlación entre el WCE y la rigidez arterial.21,22 A pesar de que un estudio no utilizó la velocidad de la onda del pulso, el método estándar de oro, creen que el WCE puede ser la manifestación clínica de la alteración de la distensibilidad arterial y, por tanto, podría ser un signo de gravedad en el contexto de la hipertensión arterial estable.21 Además, informaron de que el WCE puede estar causado por el envejecimiento arterial, ya que encontraron una correlación entre el WCE y la amplitud de la onda de presión hacia atrás, lo que sugiere un aumento de la rigidez arterial.22

El WCE parece ser un fenómeno menos perjudicial dentro del grupo del síndrome de bata blanca. Todos los estudios han mostrado una relación débil o baja entre el WCE y el desarrollo de DOT en pacientes con hipertensión de leve a moderada23 y también en hipertensos resistentes.24

Hipertensión de bata blanca

Cabe destacar que la EWC y la HCH suelen utilizarse erróneamente como el mismo término, por lo que hay que tener cuidado de no malinterpretar estos fenómenos.

La HCH se caracteriza cuando el individuo sin tratamiento antihipertensivo presenta niveles de PA elevados (por encima de la referencia para ser caracterizado como hipertenso) en la consulta, pero con lecturas normales cuando se miden por MAPA o HBPM.10,17 Por lo tanto, si sólo se observara la lectura en el consultorio, los pacientes serían falsamente caracterizados como hipertensos; por lo tanto, la nomenclatura correcta es HCH. Esta condición es, sin embargo, un subgrupo de la ECM. Se diagnostica después de que, en al menos tres ocasiones, la PA en la consulta sea ≥140/90 mmHg cuando la media de la MAPA de 24 horas es <135/85 mmHg.14

Este fenómeno representa hasta el 25%-30% de los sujetos que acuden a los centros de hipertensión ambulatoria. La prevalencia es mayor en el sexo femenino y en los obesos, y parece aumentar en función de la edad.25 Algunos autores consideran que la HCH es un estadio intermedio entre el estado normotensivo y el hipertensivo.26 Un estudio demostró que los pacientes con HCH tenían 2,5 veces más posibilidades de desarrollar una hipertensión sostenida en comparación con los sujetos normotensos.26 Por lo tanto, ya no debe considerarse un estado clínico inofensivo, ya que existe una correlación entre los niveles elevados de PA sostenidos con el desarrollo de DOT y el consiguiente aumento del riesgo CV.

La HCH se asoció de forma independiente con la rigidez arterial en individuos hipertensos tratados.27 Asimismo, un estudio ha demostrado que los sujetos con HCH presentaban una peor función vascular y una mayor mortalidad CV en comparación con los prehipertensos.28 Andrikou et al29 observaron que la HM y la HCH presentaban una menor velocidad de la onda del pulso en comparación con los individuos con hipertensión arterial sostenida, y estos dos fenómenos se asociaban con un mayor grado inflamatorio y rigidez arterial en comparación con los sujetos normotensos. Además, algunos estudios sobre la HCH y los normotensos han encontrado un ligero empeoramiento de las propiedades elásticas de la aorta en los individuos con HCH, pero cuando este grupo se compara con los individuos con hipertensión sostenida, los resultados son controvertidos.30,31 Estos hallazgos pueden reforzar la hipótesis de que los sujetos con HCH desarrollan más ECV que los individuos normotensos.31

Recientemente, Androulakis et al32 observaron que los individuos con HCH presentan niveles más altos de índice de masa ventricular izquierda en comparación con los normotensos. Este resultado corrobora los hallazgos anteriores, que sugieren que los sujetos con HCH presentan un riesgo intermedio entre los normotensos y los hipertensos en niños33 y adultos34 para desarrollar hipertrofia ventricular izquierda (HVI). La prevalencia de HVI encontrada en individuos con HCH es del 8%, y aumenta hasta el 36% cuando se asocia a síndrome metabólico,35 contrastando con ningún caso de HVI encontrado en los sujetos control para esos análisis.

Los sujetos hipertensos también presentan una mayor probabilidad de desarrollar daño renal. Sin embargo, algunos estudios han demostrado que los niños y los ancianos con HCM no presentan diferencias significativas en la albuminuria en comparación con los normotensos.36,37 Aunque son pocos los estudios que han explorado esta cuestión, estos resultados podrían inferir que los pacientes con HCH tienen una menor afectación renal que los individuos con hipertensión establecida38, aunque sólo puede ser una especulación.

Hipertensión enmascarada

La HM se caracteriza por ser una condición inversa de la HCH -niveles adecuados de PA en la consulta (<140/90 mmHg) pero niveles elevados fuera de la consulta por MAPA (≥130/80 mmHg) o MAPA (≥135/85 mmHg)39. Según la ESH, esta definición debe utilizarse sólo para quienes no tratan la hipertensión14.

La HM puede sospecharse en individuos jóvenes con PA normal en la consulta pero que presentan HVI, diabetes y/o obesidad, antecedentes familiares de hipertensión, muchos factores de ECV o incluso una PA elevada en la consulta en cualquier momento.40 En la actualidad, se considera que la prevalencia de la HM oscila entre el 15% y el 30%.41 Este fenómeno se asocia fuertemente con el aumento del riesgo de ECV aterosclerótica en diferentes poblaciones41,42 y con un mayor riesgo de morbimortalidad por ECV.43-45

La mayoría de los estudios han comparado la HM con la HM porque se clasificaron como fenómenos «opuestos» y, aunque ambos pueden presentar características similares, se ha observado que la HM está más relacionada con la DOT que la HM.46

En relación con la TOD, los individuos con HM presentan un engrosamiento y una menor complacencia de la arteria carótida en comparación con los normotensos, a pesar de que no existen diferencias hemodinámicas y de PA significativas cuando se comparan con los pacientes hipertensos47. También se ha observado que los individuos con HM no tratada presentan un mayor riesgo de alteraciones estructurales del ventrículo izquierdo en comparación con los normotensos.48

La hipertensión presenta consecuencias perjudiciales para los pacientes y, curiosamente, los sujetos con HM también se acompañan de un mayor riesgo de padecer TOD11 seguido de los sujetos con HCM. Además, las condiciones de HM y HCM se asocian de forma independiente con eventos CV mayores en comparación con los normotensos.49

En conjunto, los hallazgos de la mayoría de los estudios indicaron sin duda que los individuos con síndrome de bata blanca tienen una mayor TOD en comparación con los individuos con niveles normales de PA. Se sugiere que el desarrollo de la TOD en los sujetos con síndrome de bata blanca, principalmente en la HM, podría acercarse al riesgo asociado a los sujetos hipertensos (Figura 2).

Figura 2 Aumento del DOT según el diagnóstico de normotensión, síndrome de bata blanca e hipertensión. Nota: el DOT tiende a aumentar entre los fenómenos relacionados con el síndrome de bata blanca, siendo más agravante en la hipertensión. Abstracción: TOD, target organ damage.

Métodos de diagnóstico

El seguimiento clínico de los pacientes con hipertensión es sumamente importante para su pronóstico. Existen muchos métodos para evaluar la PA. Durante una visita médica, las mediciones de la PA en el consultorio deben ser realizadas por un médico o un profesional de la salud capacitado de acuerdo con las recomendaciones indicadas por las guías actuales.10,14 La medición correcta es muy importante para diagnosticar adecuadamente la hipertensión o para modificar la terapia antihipertensiva. Este procedimiento es común y esencial en un entorno de pacientes ambulatorios hipertensos, ya sea para diagnosticar o como seguimiento.

Las preguntas planteadas en el ensayo SPRINT refuerzan la importancia de una correcta monitorización de la PA dentro y fuera de la consulta para evitar diagnósticos erróneos. En la actualidad, existen dos enfoques bien aceptados para medir la PA fuera de la consulta con el fin de detectar los fenómenos relacionados con el síndrome de bata blanca: 1) HBPM y 2) ABPM. En el método de la MAPA, las personas pueden realizar fácilmente la medición de la PA. Requiere una formación previa, normalmente impartida por el médico, y el uso de un dispositivo adecuado validado. Este método presenta algunas ventajas porque es bien aceptado por los pacientes, además de presentar precisión en la medición y ser más barato que la MAPA. Sin embargo, con este método no es posible observar las fluctuaciones de la presión durante el período de sueño de los pacientes y también puede presentar errores en el momento de la medición debido al uso de dispositivos inexactos y a la manipulación inadecuada del individuo.50

La MAPA se considera el mejor método para detectar la fluctuación de la PA. Recientemente, una amplia investigación llevada a cabo por Banegas45 concluyó que la MAPA es un mejor predictor de la mortalidad CV, así como de la mortalidad por todas las causas, que la presión medida en el consultorio. Este método oscilométrico es capaz de monitorizar la PA de los pacientes durante un periodo de 24 horas, proporcionando mediciones de la PA más precisas debido no sólo a la media de la PA obtenida, sino también a las variabilidades diurnas y nocturnas.51 Además, la MAPA no depende de la manipulación de los pacientes, proporciona una información más precisa de la PA en la rutina de los individuos, demuestra la hipertensión nocturna, evalúa la eficacia de 24 horas del tratamiento antihipertensivo y, como se ha mencionado anteriormente, es un fuerte predictor de la morbilidad y mortalidad CV en comparación con la medición en el consultorio.40 Por otro lado, presenta algunas desventajas como la reticencia de algunos pacientes a realizar el examen debido a la incomodidad que provoca y la posibilidad de lecturas inexactas durante las actividades de los pacientes que provocan una reproducibilidad imperfecta.40

Tanto la MAPA como la MAPA están indicadas por las guías para identificar casos de hipertensión y síndrome de bata blanca.10,14 Debido a la posibilidad de empeorar el pronóstico CV y el desarrollo de DOT, los individuos con HM, HCM, ECM o hipertensión deben ser cuidadosamente perseguidos y diagnosticados para favorecer las intervenciones terapéuticas adecuadas.

Conclusión

Los ensayos clínicos revelan que no podemos subestimar los efectos causados por la presencia de profesionales de «bata blanca», ya que pueden estar implicados en el aumento de los riesgos CV y en el desarrollo de lesiones cardíacas y vasculares. Sin embargo, la heterogeneidad metodológica de los estudios y los errores relacionados con la clasificación de estos fenómenos dificultan la comprobación de los datos disponibles en la actualidad, por lo que deberían realizarse estudios adicionales más sólidos para evaluar dichos fenómenos. La tabla 1 presenta un resumen de las características asociadas a la normotensión, fenómeno relacionado con el síndrome de bata blanca y la hipertensión.

Tabla 1 Características asociadas a la normotensión, el síndrome de bata blanca y la hipertensión Abreviaturas: MAPA: monitorización ambulatoria de la PA; PA: presión arterial; CV: riesgo cardiovascular; ECV: enfermedad cardiovascular; MAPA: monitorización domiciliaria de la PA; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; DOT: daño en órgano diana.

Por último, en la clínica, la monitorización de la hipertensión y la correcta detección de la HCH, la CME y la HM, mediante métodos como la MAPA y la HBPM, son fundamentales para la adecuación terapéutica y la consiguiente mejora del pronóstico de estos individuos.

Divulgación

Los autores no informan de ningún conflicto de intereses en este trabajo.