Abstract

El objetivo de este estudio era comparar la eficacia de la gasa QuikClot Combat (QCG) en comparación con un grupo de control en el control de la hemorragia; la cantidad de infusión de volumen de cristaloides en la resangría; el efecto del movimiento en la hemorragia. Se trataba de un diseño experimental prospectivo. Los cerdos fueron asignados aleatoriamente al grupo de QCG () o al grupo de control (). Los investigadores seccionaron la arteria y la vena femoral de cada cerdo. Tras un minuto de hemorragia incontrolada, se colocó el agente hemostático, QCG, en la herida, seguido de un taponamiento estándar. El grupo de control se sometió a los mismos procedimientos pero sin agente hemostático. Tras cinco minutos de presión directa, se aplicó un vendaje de presión estándar. Después de 30 minutos, se retiraron los apósitos y se observó si la herida volvía a sangrar durante 5 minutos. Si se producía la hemostasia, se administraban 5 litros de cristaloide durante 5 minutos, y se observaba la herida para ver si volvía a sangrar durante 5 minutos más. Si no se producía hemorragia, se movía la extremidad del lado de la lesión. Hubo diferencias significativas en la cantidad de hemorragia (), la cantidad de administración de fluidos (), y el número de movimientos () entre el QCG y el control.

1. Introducción

Los traumatismos representan una de las principales causas de morbilidad y mortalidad tanto en la población civil como en la militar, siendo la hemorragia no controlada la principal causa de muerte . En los recientes conflictos de Irak y Afganistán, la hemorragia incontrolada representó casi el 50% de las muertes en el campo de batalla antes de la evacuación . La hemorragia sigue siendo la principal causa de muerte incluso cuando el individuo sobrevive lo suficiente como para ser transportado a un centro de tratamiento médico . Si las víctimas de traumatismos sobreviven a la lesión inicial y se controla la hemorragia, una gran pérdida de sangre las predispone a la hipotermia, la coagulopatía, la infección, la acidosis y el fallo orgánico múltiple. Por lo tanto, la hemostasia rápida es esencial como estrategia no sólo para la supervivencia inicial sino también para una recuperación óptima. Además, el uso de agentes hemostáticos puede ser uno de los métodos más fáciles y eficaces para tratar la hemorragia y prevenir las complicaciones y la muerte. Los agentes hemostáticos se han investigado en múltiples estudios con animales para incluir lesiones hepáticas e inguinales complejas. Estos estudios han producido resultados inconsistentes y mixtos con respecto a la eficacia de los agentes hemostáticos en el control de la hemorragia que indican la necesidad de investigaciones adicionales .

Holcomb et al. encontraron que varios agentes hemostáticos son eficaces en el control de la hemorragia, pero a menudo fallan tras la reanimación con cristaloides . Durante la guerra de Vietnam, la reanimación agresiva de alto volumen en el tratamiento del shock hemorrágico se convirtió en una práctica ampliamente aceptada tanto en el sector civil como en el militar . El motivo de la reanimación a gran volumen era aumentar la presión arterial y la perfusión de los órganos finales. Como resultado, la reanimación con grandes volúmenes de cristaloides se convirtió en el estándar de atención para los pacientes civiles con traumatismos. Posteriormente, Sondeen y sus colegas investigaron los efectos de la presión arterial a la que se producía el resangrado tras la reanimación de gran volumen en cerdos con lesión aórtica. Descubrieron que el resangrado se producía a una presión arterial sistólica media de mmHg. Estos investigadores concluyeron que había una presión reproducible a la que se producía el resangrado en su modelo porcino de hemorragia incontrolada. En consecuencia, los militares adoptaron un modelo de reanimación con líquidos. La norma establecida por el Comité de Atención Táctica a Víctimas de Combate (TCCC) es la reanimación de bajo volumen denominada hipotensión permisiva. En el caso de los pacientes con hemorragias, los líquidos coloides intravenosos sólo se administran para alcanzar los objetivos terapéuticos de presión arterial sistólica ~90, presión arterial media ~60, pulso palpable y/o conciencia . No se han realizado estudios que investiguen los efectos de la reanimación con líquidos en un modelo de hemorragia cuando se utilizan agentes hemostáticos. Además, el movimiento del paciente puede exacerbar la hemorragia debido al frágil coágulo recién formado . Ningún estudio ha examinado los efectos del movimiento en la hemorragia cuando se utilizan agentes hemostáticos.

Dos agentes que fueron ampliamente utilizados por los militares, QuikClot (Z-Medica, Wallingford, CT) y WoundStat (TraumaCure, Bethesda, MD), han sido retirados del inventario militar de los EE.UU. debido a las posibles complicaciones, específicamente la lesión del tejido del paciente y del proveedor y la formación de microembolias . Los demás agentes hemostáticos no presentan estas complicaciones. Los agentes hemostáticos han evolucionado desde los polvos granulares o finos de primera generación hasta las obleas y esponjas de segunda generación. La última generación son apósitos impregnados diseñados para simplificar la aplicación y disminuir las complicaciones.

QuikClot Combat Gauze (QCG) se compone de una gasa de rayón/poliéster que ha sido impregnada con caolín, un aluminosilicato blanco. El caolín es un mineral inerte que favorece la coagulación mediante la activación del factor XII (FXII) que, a su vez, inicia la vía intrínseca de coagulación mediante la activación del factor XI que termina con la formación de un coágulo de fibrina. Además, el caolín promueve la activación del FXI asociado a las plaquetas, que inicia la vía intrínseca de coagulación que da lugar a un coágulo. Existen datos limitados que demuestran la eficacia del QCG y del caolín.

2. Métodos

Este estudio fue un diseño experimental prospectivo, entre sujetos, utilizando un modelo porcino. El protocolo fue aprobado por el Comité Institucional para el Cuidado y Uso de Animales (IACUC), y los animales recibieron cuidados de acuerdo con la Ley de Bienestar Animal, la Guía para el Uso de Animales de Laboratorio. Se utilizó el número mínimo de animales para obtener un resultado estadísticamente válido. Utilizando los datos de estudios anteriores de Alam, Pusateri y Sondeen, los investigadores calcularon un gran tamaño del efecto de 0,6 . Utilizando G-Power 3.00 para Windows, un tamaño del efecto de 0,6, una potencia de 0,80 y un alfa de 0,05, se determinó que se necesitaba un tamaño de muestra de 22 para este estudio. Veintidós cerdos de raza Yorkshire con un peso de entre 60 y 90 kg () fueron asignados aleatoriamente ( por grupo) a uno de los dos grupos: QCG y un grupo de control. La justificación para utilizar este rango de peso fue que representa la media del soldado del ejército estadounidense. El tiempo de coagulación activado (ACT), los pesos corporales, las temperaturas corporales centrales, la cantidad de hemorragia de 1 minuto, las presiones sanguíneas arteriales, la cantidad de volumen sanguíneo, la cantidad de reposición del déficit de fluidos NPO y la cantidad y el porcentaje de volumen sanguíneo total de la hemorragia inicial se analizaron mediante un análisis multivariante de la varianza (MANOVA). También se utilizó un MANOVA para determinar si había diferencias significativas en relación con la cantidad de hemorragia en un periodo de 5 minutos, la cantidad de líquido de reanimación y el número de movimientos antes de la hemorragia. Se utilizó un Tukey post hoc para determinar dónde estaba la significación. Este estudio se realizó en 5 fases: inducción/estabilización, hemorragia, pérdida de sangre, reanimación y movimiento.

2.1. Fase de inducción/estabilización

La fase de inducción se inició con una inyección intramuscular de ketamina (20 mg/kg) y atropina (0,04 mg/kg). Los sujetos fueron colocados en posición supina en una camilla y transportados a un quirófano, seguido de la inhalación de isoflurano (4% a 5%). Tras la colocación de un tubo endotraqueal, se insertó un catéter intravenoso periférico y la concentración de isoflurano se redujo al 1% o 2% durante el resto del experimento. Los cerdos fueron ventilados con una máquina de anestesia estándar Narkomed (Dräger, Telford, PA). La frecuencia cardíaca, la electrocardiografía, la presión arterial, la saturación de oxígeno, el dióxido de carbono al final de la marea y la temperatura rectal se monitorizaron continuamente durante el resto del experimento.

La arteria carótida izquierda se canuló con un angiocatéter de 20 G utilizando una técnica de corte. Se conectó a un sistema de monitorización hemodinámica (Hewlett Packard, Palo Alto, CA) para la monitorización continua de las presiones sanguíneas arteriales. Se insertó un catéter venoso central mediante una técnica de Seldinger modificada para la gestión del volumen de fluidos y la toma de muestras de sangre. Tras la colocación de la línea, el déficit de fluidos NPO se administró con solución salina normal al 0,9%, según la fórmula Holliday-Segar. Los investigadores utilizaron una prueba de ACT para detectar la coagulopatía en todos los sujetos antes de los procedimientos. Los sujetos fueron monitorizados durante 30 minutos para asegurar la estabilidad hemodinámica antes de la intervención. La temperatura corporal se monitorizó a través de una sonda rectal y se mantuvo a más de 36,0° Celsius utilizando una manta de aire caliente forzado. Se generó una lesión inguinal compleja como la descrita por Alam y sus colegas para simular una lesión penetrante . Todos los cerdos estaban hemodinámicamente estables antes de la intervención.

2.2. Fase de hemorragia

Después del período de estabilización de 30 minutos, se transectaron la arteria y la vena femoral expuestas con una hoja de bisturí. Se dejó que los cerdos tuvieran una hemorragia durante 1 minuto, simulando el tiempo de respuesta de un sanitario en el campo de batalla. La sangre se recogió con una gasa, con almohadillas absorbentes debajo de los animales y en un bote de succión mediante un catéter con punta de succión colocado en la parte distal de la herida. Después de 1 minuto de hemorragia, se aplicó presión proximal a los vasos femorales transectados y se utilizó una gasa para secar la sangre de la herida según las directrices del fabricante del agente hemostático. En este momento, se empaquetó el QCG en la herida, seguido de un empaquetamiento estándar de la herida con una capa de gasa de petróleo y la gasa de rodillo (Kerlix, Covidien, Mansfield, MA). El grupo de control recibió presión proximal y taponamiento estándar de la herida.

Se aplicó una presión manual firme de 25 libras por pulgada cuadrada durante 5 minutos en el lugar de la lesión, medida por una escala electrónica, la escala de Thermal Industries of Florida (TIF). La báscula TIF tiene una precisión de 0,5 onzas y una exactitud de 0,5%. Se colocó entre la camilla y la mesa del quirófano y se puso a cero según las instrucciones del fabricante. Se administraron 500 mL de Hextend en solución de ringer lactato (Hospira, Inc., Lake Forest, IL) al 6% por vía intravenosa a todos los sujetos de acuerdo con el protocolo actual de reanimación en el campo de batalla recomendado por el Committee on Tactical Combat Casualty Care. Después de 5 minutos de presión manual directa, se aplicó un saco de arena de 10 libras a la herida durante 30 minutos más.

2.3. Fase de pérdida de sangre

Tras 35 minutos de presión sobre la herida (5 minutos de presión manual más 30 minutos con el saco de arena), se retiró el vendaje de presión estándar teniendo cuidado de mantener el coágulo intacto. La justificación del uso de la gasa de petróleo era que permitía retirar el vendaje de presión con una alteración mínima del coágulo. Para los fines de este estudio, la hemostasia se definió como la formación de un coágulo con exudación de no más del 2% del volumen total de sangre del cerdo durante un período de 5 minutos (~100 mL en un cerdo de 70 kg). La pérdida de sangre se midió en dos periodos de tiempo: desde la lesión inicial hasta la intervención y desde la intervención hasta la finalización del estudio. La pérdida de sangre se calculó pesando los apósitos, las almohadillas absorbentes debajo de los animales y la sangre aspirada de la parte distal de la herida antes y después de la transección de los vasos femorales.

2.4. Fase de reanimación

Para aquellos cerdos que lograron la hemostasia, se administraron rápidamente 5 litros de infusión de cristaloides a través del catéter venoso central durante 5 minutos para determinar la cantidad de líquido a la que se produjo el resangrado. El objetivo de esta fase era determinar si había alguna diferencia entre los grupos de QCG y los de control en cuanto a la cantidad de líquido cristaloide (hasta 5 litros) que podían tolerar antes de volver a sangrar. Si se producía una nueva hemorragia durante esta intervención, se calculaba la cantidad de administración de líquido intravenoso seguida de la fase de movimiento.

2.5. Fase de movimiento

Para que los cerdos lograran la hemostasia, los investigadores movieron sistemáticamente la pierna del lado de la lesión compleja de la ingle. En un campo de batalla real o en un escenario de trauma, el personal tomaría importantes precauciones al mover a las víctimas de combate. Sin embargo, puede haber casos en los que las extremidades del paciente pueden ser movidas por uno mismo o por otros, especialmente durante la evacuación médica. A efectos de este estudio, el movimiento consistió en lo siguiente: flexión, extensión, abducción y aducción secuencialmente diez veces o hasta que se produjera un resangrado. La flexión consistía en el movimiento de la pierna hasta tocar la cavidad abdominal, mientras que la extensión consistía en el movimiento de la pierna hasta tocar la camilla. La abducción y la aducción consistían en el movimiento de la pierna hasta que no se podía realizar ningún movimiento adicional. Cada flexión iba seguida de una extensión y cada abducción iba seguida de una aducción. El número de movimientos se contó hasta que hubo un recuento de hasta 40 (10 de cada movimiento) o hasta que hubo hemorragia (2% del volumen de sangre).

3. Resultados

No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en referencia a la cantidad de hemorragia inicial de 1 minuto (): El grupo de QCG osciló entre 149 y 1004 mL (, mL); el grupo de control osciló entre 100 y 992 mL (, mL). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos ( 0,83) en el ACT, los pesos corporales, las temperaturas corporales centrales, la cantidad de hemorragia de 1 minuto, las presiones sanguíneas arteriales, la cantidad de volumen sanguíneo, la cantidad de reposición del déficit de fluidos NPO y la cantidad y el porcentaje de volumen sanguíneo total, lo que indica que los grupos eran equivalentes en estos parámetros. El ACT estaba dentro de los límites normales para todos los sujetos.

Hubo diferencias significativas en los grupos en relación con la cantidad de hemorragia en un período de 5 minutos, la cantidad de líquido de reanimación y el número de movimientos antes de la hemorragia (). Se utilizó un Tukey post hoc para determinar dónde estaba la significación. Hubo una diferencia significativa en los grupos en relación con la cantidad de hemorragia (), la cantidad de líquido de reanimación antes de volver a sangrar () y el número de movimientos (). La cantidad de hemorragia en el grupo de QCG osciló entre 0 y 514 mL (, mL); el grupo de control osciló entre 0 y 1002 mL (, mL). La cantidad de líquido de reanimación en el grupo QCG osciló entre 3000 y 5000 mL (, mL); el grupo de control osciló entre 0 y 3000 mL (, mL). El número de movimientos para el grupo OCG varió de 3 a 40 (, ), y para el grupo de control varió de 0 a 9 (, ). Véase un resumen de los resultados en las tablas 1, 2 y 3.