El jueves 18 de enero, estaba mirando el periódico y en el encabezado de las últimas noticias deportivas se leía: «La carrera de futbolista termina tras una conmoción cerebral: «Una buena orientación» se perdió». Una jugadora de fútbol holandesa recibió un pelotazo en la cabeza y poco sabía que ese pelotazo le cambiaría la vida para siempre. En 2008 sufrió una conmoción cerebral y un latigazo cervical. Sin embargo, siguió jugando, pero al cabo de unos días sus molestias continuaban. En el club alarmó a su entrenador y al personal médico. Resultó ser demasiado tarde. No se recuperó de acuerdo con las expectativas, lo que la obligó a enterrar sus sueños y poner fin a su carrera.

Tanto la conmoción cerebral como la lesión por latigazo cervical son una causa importante de morbilidad, y muchos supervivientes se enfrentan a dificultades persistentes durante años después de la lesión. En la mayoría de los casos, se espera una recuperación completa en los 3 meses siguientes a la conmoción cerebral/latigazo cervical. Sin embargo, no todos los pacientes experimentan una recuperación tan rápida. Hasta el 15% de los pacientes diagnosticados de conmoción cerebral y hasta el 50% de los pacientes diagnosticados de lesión por latigazo cervical siguen experimentando síntomas incapacitantes persistentes (Marshall et al, 2015 ; De Kooning et al, 2015). Una serie de factores influyen en la tasa y el alcance de la recuperación es como el mecanismo y el escenario de la lesión inicial. Sterling 2014 presentó factores pronósticos que mostraban evidencias consistentes de una mala recuperación tras una lesión por latigazo cervical. En ambas lesiones, un diagnóstico correcto es un paso crítico en el manejo exitoso que conduce a la mejora de los resultados y la disminución del retraso potencial en la recuperación. Sin embargo, el diagnóstico de estas lesiones es a menudo difícil para el profesional y frustrante para el paciente.

En este blogpost, hice una comparación entre el síndrome post-concusión (PCS) y el trastorno asociado al latigazo cervical (WAD), en un intento de responder a la pregunta que se me ocurrió: «¿Está claro para el profesional, sobre cómo hacer un diagnóstico correcto de PCS y WAD?»

Antes de intentar encontrar una respuesta a esta pregunta, me hice otra pregunta. ¿Existe ya una definición clara de PCS y WAD?

Alrededor de la definición de PCS hay mucha confusión. La Guía de la Fundación de Neurotrauma de Ontario para la Conmoción Cerebral / Lesión Cerebral Traumática Leve &Síntomas Persistentes (2ª edición, 2008) declaró: «Al igual que existe confusión en torno a la definición de lesión cerebral traumática leve, lo mismo ocurre con la definición de SCP». Mientras que Voormolen et al, 2018 afirmó: «Es un reto definir el SCP porque no hay consenso con respecto a los criterios de diagnóstico. Los criterios más utilizados para el diagnóstico son los especificados en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) y el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV).»

El SCP se define mejor como: la persistencia de tres o más síntomas durante 4 semanas (CIE-10), o 3 meses (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales – DSM IV), tras una conmoción cerebral – una forma leve de lesión cerebral traumática.

Criterios diagnósticos del SCP ofrecidos por la CIE-10:

1. Historia de traumatismo craneal con pérdida de conciencia que precede a la aparición de los síntomas en un máximo de 4 semanas.
2. Síntomas en 3 o más de las siguientes categorías de síntomas
   • Dolor de cabeza, mareos, malestar, fatiga, intolerancia al ruido
   • Irritabilidad, depresión, ansiedad, labilidad emocional
   • Concentración subjetiva, memoria, o dificultades intelectuales sin evidencia neuropsicológica de deterioro marcado
   • Insomnio
   • Intolerancia al alcohol reducida
   • Preocupación por los síntomas anteriores y miedo al daño cerebral con preocupación hipocondríaca y adopción del rol de enfermo

¿Es la definición de WAD más clara que la de PCS?

El Grupo de Trabajo de Quebec elaboró recomendaciones sobre la clasificación y el tratamiento del WAD, que se utilizaron para desarrollar una guía para el manejo del latigazo cervical de 1995. En esta guía Spitzer y colegas, 1995 definieron la lesión por latigazo cervical como: lesiones óseas o de tejidos blandos resultantes de un impacto trasero o lateral, predominantemente en accidentes de vehículos de motor, y de otros percances como resultado de un mecanismo de aceleración-desaceleración de la transferencia de energía al cuello. El impacto puede dar lugar a una serie de manifestaciones clínicas denominadas WAD. En este caso, creo que es seguro decir que todavía falta una definición inequívoca para el WAD.

Diagnóstico del PCS vs WAD

El hecho de que sea un reto definir el PCS y el WAD, hace que también sea un reto diagnosticarlo. Además, existen muchas controversias con respecto al diagnóstico de PCS y WAD debido a 1) la gran variedad en el número de pacientes que informan de la lesión, 2) la incapacidad en muchos casos de encontrar evidencia diagnóstica firme de la lesión y 3) los estudios que examinan PCS y WAD, que han informado de signos significativos y superposición de síntomas con otros diagnósticos que pueden resultar como consecuencia de una experiencia traumática, por ejemplo, el trastorno de estrés postraumático y la cefalea postraumática. Los pacientes con WAD han informado de signos y síntomas que parecen sorprendentemente similares a los experimentados en el PCS, con la excepción de algunas diferencias clave (es decir, síntomas radiculares) (Tabla 1).

Aquí es donde el zapato aprieta. Tanto el diagnóstico del SCP como del DMA han cambiado poco en los últimos tiempos y siguen siendo más bien clínicos (Sterling 2014). El diagnóstico de WAD se basa en el mecanismo de la lesión y en los síntomas que el paciente ha comunicado: dolor de cuello y síntomas relacionados tras un evento traumático, normalmente un accidente de tráfico. El diagnóstico de PCS se basa en una constelación de síntomas comúnmente experimentados tras una lesión cerebral traumática leve. No hay pruebas neuropsicológicas específicas que puedan diagnosticar el SCP o el DMA (Marshall et al, 2015 ; Rodriquez et al, 2004). Además, en el caso del WAD, las directrices clínicas actuales recomiendan que las imágenes radiológicas se lleven a cabo solo para detectar el grado IV del WAD (es decir, fractura o dislocación) y que los clínicos se adhieran a la regla canadiense C-Spine o a la regla de Nexus a la hora de tomar la decisión de derivar al paciente para un examen radiográfico (Nikles et al, 2017).

Por lo tanto, es muy difícil para los profesionales diferenciar entre el PCS y el WAD y realizar un diagnóstico correcto. Tienen que depender en gran medida de los signos y síntomas informados por el paciente, que como se mencionó anteriormente, muestran una superposición significativa (Tabla 1) e incluso son comunes en poblaciones normales (Iverson & Lange, 2003). Además, las encuestas de los médicos generales en Canadá (Ferrari et al,2004) y Australia (Brijnath et al, 2016) han demostrado, que los médicos generales a menudo carecen de conocimientos sobre WAD y la confianza en el diagnóstico y manejo de las lesiones. La formación y la educación de los médicos de cabecera tiene el potencial de reducir la obtención de imágenes innecesarias para el WAD y optimizar el diagnóstico y la derivación temprana de los pacientes con riesgo de retraso en la recuperación.

Independientemente del diagnóstico formal (por ejemplo, PCS frente a WAD), los síntomas después de una conmoción cerebral / lesión por latigazo cervical tienen el potencial de causar limitaciones y necesitan ser abordados de una manera coordinada y dirigida con el fin de ayudar a la recuperación. Es obligatorio medir el dolor y la discapacidad como primer paso de la evaluación clínica debido a su consistente capacidad pronóstica. En el caso de las lesiones por latigazo cervical, las medidas de dolor recomendadas por las directrices incluyen la escala analógica visual de 11 puntos o la escala de calificación numérica, y la medida de discapacidad recomendada es el Índice de Discapacidad Cervical debido a sus propiedades clinimétricas (Nikles et al, 2017). Sin embargo, otras medidas también son aceptables, y algunas incluyen el Cuestionario de Discapacidad del Latigazo y la Escala Funcional Específica del Paciente (Nikles et al, 2017). Una herramienta de evaluación válida para la conmoción cerebral es el Cuestionario de síntomas de conmoción cerebral de Rivermead

También es importante tener en cuenta que con frecuencia hay una interacción de los síntomas, las circunstancias sociales y el desarrollo posterior de complicaciones (por ejemplo, ansiedad, estrés) que pueden complicar e influir negativamente en la recuperación. El grupo particular de síntomas variará entre los pacientes, necesitando un enfoque individualizado para el manejo.

Diga su opinión:

«¿Necesitan los fisioterapeutas tener un papel más importante en el plan de atención general del paciente con trastorno asociado al latigazo cervical o síndrome post-conmoción cerebral? Esto significaría, tener experiencia en la evaluación de los factores de riesgo y una comprensión de cuándo se requieren tratamientos adicionales como la medicación y las intervenciones psicológicas.»

Voto: https://goo.gl/X5NpQr

Resultados: https://goo.gl/3KVK3K

Tabla 1. Comparación de los signos y síntomas de PCS y WAD. a partir de la puntuación de los síntomas posconmocionales de la Sideline Concussion Assessment Tool versión 3 (SCAT-3), el formulario C de WAD del Quebec Task Force for Whiplash Associated Disorder (Spitzer et al, 1995) y los hallazgos de las revisiones sistemáticas sobre PCS y WAD.

Ward Willaert

Ward Willaert es investigador de doctorado en la Vrije Universiteit Brussel (Bruselas, Bélgica) y en la Universidad de Gante (Gante, Bélgica). Es miembro del grupo de investigación Pain in Motion y su investigación e interés clínico se centra en el dolor crónico «inexplicable», los trastornos asociados, el diagnóstico y el tratamiento del dolor (crónico). Tiene un interés especial en los trastornos asociados al latigazo cervical y el sistema nervioso central.

2018 Pain in Motion

Referencias y lecturas adicionales:

Marshall, S. et al. Updated clinical practice guidelines for concussion/mild traumatic brain injury and persistent symptoms. Brain Inj. 29, 688-700 (2015).

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25871303

Kooning, M. De et al. Endogenous pain inhibition is unrelated to autonomic responses in acute whiplash-associated disorders. 52, 431-440 (2015).

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26348457

Sterling, M. Physiotherapy management of whiplash-associated disorders (WAD). J. Physiother. 60, 5-12 (2014).

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24856935

Voormolen, D. C. et al. Divergent Classification Methods of Post-Concussion Syndrome after Mild Traumatic Brain Injury: Tasas de prevalencia, factores de riesgo y resultados funcionales. J. Neurotrauma neu.2017.5257 (2018). doi:10.1089/neu. 2017 .5257

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29350085

Bigler ED. Neuropsicología y neurociencia clínica del síndrome postconmocional persistente. 14, 1-22 (2008)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18078527

Spitzer, W. O. et al. Scientific monograph of the Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders: redefining «whiplash» and its management. Spine (Phila. Pa. 1976). 20, 1S-73S (1995)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7604354

Rodriquez, A. A., Barr, K. P. & Burns, S. P. Whiplash: Pathophysiology, diagnosis, treatment, and prognosis. Muscle Nerve 29, 768-781 (2004).

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15170609

Nikles, J., Yelland, M., Bayram, C., Miller, G. & Sterling, M. Management of Whiplash Associated Disorders in Australian general practice. BMC Musculoskelet. Disord. 18, 551 (2017)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5747169/

Iverson, G. L. & Lange, R. T. Examination of «Postconcussion-Like» Symptoms in a Healthy Sample. Appl. Neuropsychol. 10, 137-144 (2003)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12890639

Ferrari, R. & Russell, A. S. Survey of general practitioner, family physician, and chiropractor’s beliefs regarding the management of acute whiplash patients. Spine (Phila. Pa. 1976). 29, 2173-7 (2004).
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15454712

Brijnath, B. et al. General practitioners knowledge and management of whiplash associated disorders and post-traumatic stress disorder : implications for patient care. BMC Fam. Pract. 1-11 (2016).
https://bmcfampract.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12875-016-0491-2