Abstract

Objetivo: Describir el diagnóstico diferencial y las opciones de tratamiento de la colecistitis xantogranulomatosa (XGC), se describen las presentaciones y el manejo de 68 pacientes. Sujetos y métodos: Se analizaron los datos demográficos y clínicos de 68 casos de XGC tratados entre enero de 2004 y enero de 2010. Se registraron las características clínicas, los hallazgos radiológicos y quirúrgicos, las características histopatológicas y las recuperaciones postoperatorias. Se compararon las características clínicas de la colecistectomía laparoscópica frente a la cirugía abierta y del XGC frente al cáncer de vesícula biliar (GB). Resultados: Los niveles de CA19-9 del XGC y del cáncer de GB coexistente fueron significativamente diferentes (p = 0,0034). En los hallazgos radiológicos, el engrosamiento focal de la pared de la VB fue más frecuente en el cáncer de VB coexistente, el realce precoz de la VB se observó con más frecuencia en el cáncer de VB coexistente, y el agrandamiento de los ganglios linfáticos se observó con más frecuencia en el cáncer de VB coexistente (p Conclusiones: La ecografía, la tomografía computarizada y la sección congelada intraoperatoria fueron las modalidades útiles para el diagnóstico del XGC. El CA19-9 (>37 kU/l), la invasión periquística, el aumento de tamaño de los ganglios linfáticos (>10 mm) y el engrosamiento focal y el realce temprano de la pared de la VB fueron los criterios para la cirugía abierta. En algunos casos seleccionados, la colecistectomía laparoscópica era preferible.

© 2012 S. Karger AG, Basel

Introducción

La colecistitis xantogranulomatosa (XGC) es una condición rara de colecistitis con intensa inflamación . Puede causar un engrosamiento asimétrico de la pared de la vesícula biliar (GB) y demostrar una tendencia a formar nódulos. La enfermedad es benigna pero localmente invasiva y puede afectar a órganos adyacentes como el hígado, el duodeno, el colon y el conducto biliar común. La afectación por el proceso inflamatorio puede parecerse macroscópicamente al carcinoma de GB . Se caracteriza por hallazgos patológicos distintos, como macrófagos cargados de grasa e histiocitos espumosos, y se asocia a una fibrosis grave. Los cálculos biliares, la estasis biliar y la infección crónica pueden ser posibles factores etiológicos. El XGC fue reportado y nombrado por primera vez por McCoy et al. . Con una baja incidencia del 0,7-13,2% de todas las enfermedades inflamatorias de la GB, se da sobre todo en personas de mediana edad y ancianos . En algunos casos, el XGC puede confundirse con una enfermedad maligna, y a veces coexiste con un cáncer de la VB. La frecuencia de la coexistencia de estas dos lesiones es de aproximadamente el 10% en Japón y en los Estados Unidos.

Para contribuir a la experiencia disponible, comunicamos los datos del diagnóstico y el tratamiento de 68 pacientes con XGC. El estudio incluyó el uso de técnicas de diagnóstico, su impacto en la indicación quirúrgica y los resultados del tratamiento quirúrgico y el seguimiento.

Sujetos y métodos

Se revisaron las historias clínicas de 29.875 pacientes que se habían sometido a operaciones biliares en el Hospital Nankai de Tianjin entre enero de 2004 y enero de 2010 y se identificaron 68 pacientes con diagnóstico histopatológico de XGC. Los registros de los pacientes durante este período se buscaron electrónicamente y, si el diagnóstico después de la cirugía era XGC, se comprobó manualmente la historia clínica detallada. Los detalles sobre el abordaje quirúrgico y la patología se extrajeron de los informes quirúrgicos y patológicos.

Todos los pacientes se sometieron a una ecografía y una tomografía computarizada (TC) antes de la operación. Los procedimientos quirúrgicos incluyeron la colecistectomía abierta, la exploración del tracto biliar, la resección parcial en cuña del hígado, la linfadenectomía regional y la colecistectomía laparoscópica.

Se evaluaron los detalles demográficos, los síntomas y los signos, las investigaciones, los detalles operativos, las complicaciones y el seguimiento. Todos los pacientes fueron vistos en el departamento de pacientes externos dentro de los 3 meses de la cirugía inicial y cada 6 meses a partir de entonces. Los pacientes fueron examinados clínicamente y se evaluaron las pruebas de función hepática y el estudio ecográfico en cada visita de seguimiento. El estudio se realizó tras la aprobación del Comité de Ética del Hospital de Tianjin Nankai.

Análisis estadístico

Los datos se analizaron mediante el uso de SPSS 16 (versión 20.0.0). Se utilizó la prueba χ2, la prueba exacta de Fisher y la prueba t de Student para comparar las diferencias entre los datos. Se utilizó el análisis de regresión logística multivariable por regresión logística binaria para evaluar los factores que favorecían el diagnóstico de XGC con cáncer de GB y las características para la cirugía abierta. La validación se realizó mediante la prueba de Hosmer-Lemeshow. Un valor p <0,05 indicó significación estadística.

Resultados

Los datos demográficos y las características clínicas generales de los pacientes se muestran en la tabla 1. La incidencia de XGC fue de aproximadamente el 0,2% de las enfermedades biliares inflamatorias de este período. De los 68 casos, en 6 (8,8%) se demostró que se trataba de un cáncer de GB por sección histológica después de la cirugía. Los niveles de CA19-9 del XGC y del cáncer de GB coexistente fueron significativamente diferentes (p = 0,0034). No hubo diferencias significativas entre los pacientes con XGC y con cáncer de GB para el dolor abdominal, la fiebre, la ictericia, la pérdida de peso, el recuento de glóbulos blancos, la ALT, la bilirrubina total y el CEA (p > 0,05), como se muestra en la tabla 2.

Los hallazgos radiológicos del grupo con XGC y con cáncer de GB coexistente mostraron que el engrosamiento focal de la pared de la GB era más frecuente en los pacientes con XGC con cáncer de GB que en los que no lo tenían (p = 0.0117). En cuanto al tiempo de realce de la TC, se observó un realce precoz de la VB con mayor frecuencia en los pacientes con cáncer de VB que en los que no lo tenían (p = 0,0255). El agrandamiento de los ganglios linfáticos (diámetro mínimo >1 cm) se observó con más frecuencia en los pacientes con cáncer de GB que en los que no lo tenían (p = 0,0471). No hubo diferencias significativas entre el XGC y el cáncer de GB para el grosor máximo de la pared de la GB, el realce heterogéneo de la GB, la línea mucosa alterada, el nódulo hipoatenuado intramural o el cálculo biliar acompañado y la invasión pericolecística, como se muestra en la tabla 2. El análisis logístico multivariable para el cáncer de GB reveló que el CA19-9 (>37 kU/l), el engrosamiento focal de la pared de la GB, el realce temprano de la pared de la GB y el agrandamiento de los ganglios linfáticos (>10 mm) fueron las variables independientes para hacer el diagnóstico de XGC con cáncer de GB (tabla 3).

Los procedimientos quirúrgicos de los 68 pacientes se muestran en la tabla 1. Dos pacientes con síndrome de Mirizzi que tenían fístula interna con el conducto biliar común y el duodeno fueron reparados intraoperatoriamente. De los 8 pacientes con sospecha de carcinoma de GB en el preoperatorio, a 2 se les diagnosticó definitivamente XGC a partir del tejido extirpado durante la cirugía mediante sección congelada histopatológica. Los especímenes de los 68 pacientes fueron examinados patológicamente, lo que indicó que 6 pacientes tenían un cáncer de GB coexistente. Se observaron complicaciones en 3 pacientes, incluyendo 2 con infección de la incisión y 1 paciente con fuga de bilis que se recuperó 4 semanas después de la operación. El seguimiento duró entre 1 y 6 años. Un paciente murió de un accidente cardiovascular, 1 murió de carcinoma renal primario 1 año después de la operación, y 6 pacientes murieron de cáncer de GB. El resto de los pacientes sobrevivieron.

Los datos clínicos de la colecistectomía laparoscópica y la cirugía abierta se enumeran en la tabla 4. Hubo diferencias significativas entre la colecistectomía laparoscópica y la laparatomía para el CA19-9 (p = 0,003), el grosor máximo de la pared de la GB (p = 0,03), el engrosamiento focal de la pared de la GB (p = 0.005), realce heterogéneo de la pared de la VB (p = 0,03), realce precoz de la pared de la VB (p = 0,0001), nódulo hipoatenuado intramural (p = 0,0001), invasión periquística (p = 0,0001) y aumento de los ganglios linfáticos (p = 0,0001). El tiempo de operación y la estancia hospitalaria postoperatoria del grupo de colecistectomía laparoscópica fueron más cortos que los del grupo de laparotomía (p < 0,01), como se muestra en la tabla 4. El análisis logístico multivariable para la cirugía abierta reveló que el CA19-9 (>37 kU/l), el engrosamiento focal de la pared de la VB, el realce precoz de la pared de la VB, la invasión pericolecística y el aumento de tamaño de los ganglios linfáticos (>10 mm) fueron las variables independientes para elegir la cirugía abierta (tabla 5).

Discusión

En nuestros datos, 8.El 8% de los casos se comprobó que coexistían con cáncer de GB, el 57,4% coexistían con cálculos en la GB y el 26,5% tenían cálculos pegados en el cuello del quiste y provocaban el agrandamiento de la GB. Estos resultados indican que la formación de XGC puede estar asociada a los cálculos biliares, lo que coincide con el informe de Kwon et al. . La mayoría de los pacientes de este estudio presentaban síntomas y signos crónicos, como se había informado anteriormente . La inflamación crónica en el XGC siempre provoca un engrosamiento persistente de la pared de la GB y adherencias a los tejidos y órganos adyacentes, y en algunos casos se encuentra el síndrome de Mirizzi , similar a nuestros hallazgos. Otro hallazgo importante en nuestro estudio fue que el CA19-9 elevado se correlacionó con un mayor riesgo de cáncer de GB coexistente en pacientes con XGC, por lo que el CA19-9 puede ser considerado como un marcador de cáncer de GB coexistente.

Se han reportado algunas características altamente sugestivas de XGC en la ecografía y la TC, incluyendo el engrosamiento de la pared de GB, la sombra de los cálculos de GB, y la adhesión a los tejidos y órganos vecinos . Debido a la sensibilidad de los cálculos y al grosor de la pared de la VB, el examen ultrasonográfico muestra algunos valores clínicos en el diagnóstico de la XGC. Estos informes coinciden con nuestros hallazgos. Cuando la lesión era concomitante con un cálculo atascado, el agrandamiento de la VB y la formación de una fístula, se sospechaba en gran medida de la presencia de XGC. Sin embargo, otras enfermedades como el cáncer de GB o la adenomiomatosis también se presentan con engrosamiento de la pared. Los hallazgos radiológicos de la ecografía y la TC se utilizaron para diferenciar la XGC de los pacientes con cáncer de la VB. El engrosamiento focal de la pared de la VB, el realce temprano de la pared de la VB y el aumento de tamaño de los ganglios linfáticos (>10 mm) fueron los factores independientes para hacer un diagnóstico de cáncer de VB. Estas características podrían ser útiles para realizar un correcto diagnóstico preoperatorio de XGC.

Las secciones congeladas son necesarias en pacientes en los que la diferenciación del XGC de las lesiones malignas es difícil durante la cirugía . Según nuestra experiencia, cuando las lesiones presentaban características tales como engrosamiento focal de la pared del GB, invasión sospechosa y agrandamiento de los ganglios linfáticos, se prefería la sección congelada. Desde el punto de vista microscópico, el granuloma típico (formado por células espumosas escamosas, células regiocrinas, fibroblastos y células inflamatorias) es el patrón de oro para el diagnóstico patológico del XGC . La selección adecuada de la estrategia quirúrgica debe basarse en la investigación de la sección congelada intraoperatoria, que puede evitar una ampliación innecesaria de la operación.

Debido a la invasividad y la destrucción del XGC, la cirugía debe realizarse tan pronto como se realice el diagnóstico de XGC para evitar la aparición de complicaciones como la fístula , lo que coincide con nuestros hallazgos. También se ha informado de que, si no hay sospecha de cáncer, el drenaje percutáneo de la VB puede ser un método eficaz para el tratamiento inicial de los casos graves, lo que da la oportunidad de realizar una colecistectomía electiva con un resultado excelente; sin embargo, no hubo ningún caso de este tipo en nuestra serie. En este estudio, la cirugía abierta sigue siendo el principal procedimiento quirúrgico para el tratamiento de la CGX. Se realizaron reparaciones de fístulas en 2 pacientes con síndrome de Mirizzi. Debe prestarse especial atención a la disección de la fístula en estos casos. En este estudio, hubo 6 pacientes que tenían un adenocarcinoma coexistente. De ellos, 5 se sometieron a correcciones radicales del carcinoma de GB y a 1 paciente se le practicó una colecistectomía y una resección parcial en cuña hepática debido a su estadificación temprana, por lo que el principio para el cáncer coexistente seguía siendo la cirugía radical.

Una comparación entre los datos clínicos de la colecistectomía laparoscópica y la cirugía abierta reveló que el CA19-9 elevado, el engrosamiento focal de la pared de la GB, el realce temprano de la pared de la GB, la invasión periquística, el agrandamiento de los ganglios linfáticos y la formación de fístulas eran rasgos característicos de la cirugía abierta. Estas características pueden ser útiles para que el cirujano tome una decisión correcta entre la colecistectomía laparoscópica y la abierta, como se muestra en la tabla 5. Sin embargo, la colecistectomía laparoscópica tiene un tiempo de operación y una estancia hospitalaria postoperatoria más cortos que la cirugía abierta, lo que indica que en algunos casos estrictamente seleccionados, la cirugía laparoscópica tiene su ventaja sobre la cirugía abierta en el tratamiento de la CGX.

Aunque la CGX es una enfermedad benigna con una baja tasa de mortalidad, los pacientes suelen tener más complicaciones postoperatorias, como fugas de bilis, peritonitis biliar, hemorragias, abscesos hepáticos e infección de la incisión, como se observó en sólo 3 pacientes en este estudio. Los factores esenciales para reducir la tasa de complicaciones pueden incluir una evaluación preoperatoria adecuada, un diagnóstico intraoperatorio preciso, una elección correcta de la cirugía y una manipulación quirúrgica cuidadosa.

Conclusiones

La ecografía y la TC fueron las modalidades útiles para el diagnóstico preoperatorio. Si no se podía eliminar la situación maligna, se realizó una sección congelada intraoperatoria para diferenciar el XGC del cáncer de GB. El CA19-9, el engrosamiento focal de la pared de la VB, el realce temprano de la pared de la VB, la invasión pericolecística y el aumento de tamaño de los ganglios linfáticos (>10 mm) fueron indicaciones para tomar la decisión de realizar una cirugía abierta. La cirugía abierta fue el procedimiento quirúrgico principal para el tratamiento de la XGC, pero para algunos casos seleccionados la colecistectomía laparoscópica fue preferible a la cirugía abierta.

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