Autor

Ann Gallagher, PhD, MA, PGCEA, BA, RMN, SRN, es lectora en ética de la enfermería y directora del Centro Internacional de Ética de la Enfermería de la Universidad de Surrey, y editora de Nursing Ethics.

Introducción

La verdad, según la poetisa estadounidense Emily Dickinson, «es una cosa rara, es delicioso decirla». Sin embargo, el enfermero denunciante Graham Pink discrepa de la afirmación de Dickinson. Después de perder su trabajo por hacer públicas sus preocupaciones sobre los niveles de personal y las normas de atención a los pacientes mayores en el hospital, dijo: «Contar la verdad de lo que presencié ha sido un asunto miserable, angustioso y costoso» (Pink, 1994; 1993

Unos 16 años más tarde, otra enfermera, Margaret Haywood, fue eliminada del registro profesional por violación de la confidencialidad (Nursing and Midwifery Council, 2009). Filmó de forma encubierta prácticas asistenciales poco éticas en un hospital de Brighton para un documental de televisión, y afirmó que filmar era la «única opción» (BBC News, 2009). La Sra. Haywood fue readmitida tras un recurso. La orden de expulsión fue sustituida por una amonestación de un año (nursingtimes.net, 2009).

Se calcula que los graves fallos provocaron entre 400 y 1.200 muertes en el Mid Staffordshire Foundation Trust (Healthcare Commission, 2009). El entonces secretario de Sanidad, Alan Johnson, dijo que estaba «asombrado» de que las enfermeras y los médicos «no denunciaran las malas prácticas» (Moore y Smith, 2009). Los médicos le acusaron de «estar fuera de onda» (Snow y Doult, 2009).

De manera similar, en relación con la mala conducta que abarcó un período de 25 años en un hospital irlandés, el equipo de investigación del Hospital de Lourdes (Harding-Clark, 2006) declaró que «tenía dificultades para entender por qué tan pocos tenían el valor, la perspicacia, la curiosidad o la integridad para decir ‘esto no está bien'».

Los resultados de una reciente encuesta del Royal College of Nursing (2009) revelaron que la mayoría de las enfermeras encuestadas (78%) estaban preocupadas por las consecuencias negativas de comunicar sus preocupaciones a los empleadores. Casi una cuarta parte (21%) había sido disuadida de hacerlo y, aunque casi todas (99%) entendían su obligación profesional de informar sobre sus preocupaciones, el 43% se lo «pensaría dos veces» antes de hacerlo. Menos de la mitad (46%) se sentían lo suficientemente seguros como para informar de sus preocupaciones y creían que su empleador les apoyaría, mientras que alrededor del 45% no sabía si su empleador tenía una política de denuncia.

Los ejemplos anteriores y los resultados de la encuesta del RCN sugieren no sólo que las enfermeras temen las consecuencias de la denuncia, sino también que sus temores pueden estar justificados.

Denunciar o plantear preocupaciones sobre prácticas poco éticas es un reto y es complejo. Si los profesionales denuncian las malas prácticas, es posible que no se tomen medidas o que lleguen a la conclusión, como hizo Pink, de que decir la verdad es costoso. Si no actúan, las prácticas poco éticas continúan y se les preguntará por qué han faltado a sus responsabilidades profesionales. Es posible que los profesionales se sientan «condenados si plantean sus preocupaciones y condenados si no lo hacen» (Gooderham, 2009).

Es oportuno reconsiderar la denuncia de irregularidades con vistas a obtener una comprensión más profunda del fenómeno. En este artículo se consideran los aspectos éticos de la denuncia de irregularidades y se examinan las razones éticas para plantear inquietudes en respuesta a prácticas poco éticas. Las respuestas a estas situaciones se basarán en las virtudes profesionales, la ética organizativa y el conocimiento de los recursos internos y externos para orientar, apoyar y proteger a las enfermeras que plantean sus preocupaciones.

Antecedentes

La denuncia de irregularidades se ha descrito como la actividad por la que «los miembros de la organización revelan las prácticas ilegales, inmorales o ilegítimas de sus empleadores a personas u organizaciones que pueden actuar» (Miceli y Near, 1984). Se distingue entre denuncia interna y externa. La denuncia interna es cuando las personas informan o denuncian dentro de su propia organización y la denuncia externa es cuando utilizan canales externos a su organización (Miceli y Near, 1984).

Los denunciantes pueden informar a una serie de personas y organismos. Internamente puede tratarse, por ejemplo, de un director de unidad, un profesional de alto nivel, el departamento de recursos humanos o el director ejecutivo. Externamente, puede tratarse de un organismo profesional o un sindicato, un político, un organismo de inspección o los medios de comunicación.
Perry (1998) restringió la denuncia de irregularidades al proceso por el que «las personas con información privilegiada «hacen públicas» sus denuncias de malas prácticas por parte de organizaciones poderosas o dentro de ellas». Distinguió entre la denuncia de irregularidades (necesariamente externa) y la denuncia interna de problemas. Este uso más restrictivo de la denuncia de irregularidades es útil, ya que puede reducir algunas de las asociaciones más negativas de un término estigmatizado y dramático, sustituyéndolo por un sentido de obligación profesional cotidiana de llamar la atención sobre las prácticas poco éticas.

La historia de la denuncia de irregularidades

La denuncia de irregularidades se ha debatido ampliamente en la literatura empresarial y sanitaria. Gualtieri (2004) examinó ejemplos que se remontan a la década de 1960 relacionados con instalaciones nucleares, residuos tóxicos y medicamentos peligrosos. La preocupación de la opinión pública dio lugar a leyes que protegen a los trabajadores que denuncian prácticas poco éticas, así como a una mayor regulación de la industria.

Los ejemplos de los años 70 y 80 incluyen los «papeles del Pentágono», que detallaban la escalada de bajas durante la guerra de Vietnam; los papeles se filtraron a TheNew York Times y The Washington Post. Tras la explosión del transbordador espacial Challenger en 1986, que provocó la muerte de siete tripulantes, se supo que los ingenieros que habían intentado detener el lanzamiento fueron desautorizados por los directivos (Gualtieri, 2004).

La denuncia de irregularidades tuvo una gran repercusión cuando se revelaron las malas prácticas contables en los «escándalos corporativos» de Enron y WorldCom (BBC News, 2002). Estas actividades contribuyeron al desarrollo de la legislación estadounidense que hace hincapié en la ética empresarial y en la protección de los denunciantes.
En el Reino Unido, el debate sobre la denuncia de irregularidades cobró impulso en respuesta a varios casos destacados a principios de la década de 1990: el de la enfermera Graham Pink, mencionado anteriormente; el de la Dra. Helen Zeitlin, que expresó su preocupación por la escasez de enfermeras en el hospital en el que trabajaba; y el de Chris Chapman, un bioquímico, que reveló un fraude científico. Los tres fueron despedidos de su trabajo. Hunt (1995) escribió sobre los antecedentes de estos casos:

«La denuncia de irregularidades surgió en el servicio de salud del Reino Unido en un ambiente de aprensión y ansiedad. La recesión económica y los recortes del gasto público, combinados con la imposición de una gestión de tipo comercial en el Servicio Nacional de Salud, han puesto en peligro los niveles de atención, han restado poder a los profesionales de la salud y, casi con toda seguridad, han creado nuevas condiciones para la negligencia y el abuso, así como nuevas oportunidades para el fraude y la corrupción»

Las condiciones descritas por Hunt (1995) parecen familiares durante la actual situación económica. Las conclusiones de los informes de investigación y de las revelaciones de los denunciantes sugieren que pocas áreas de la práctica sanitaria pueden permitirse el lujo de ser complacientes.
El informe de Mencap (2007) Death by Indifference (Muerte por indiferencia) y su posterior campaña detallan el trato desigual que reciben las personas con discapacidades de aprendizaje en el NHS, que en algunos casos provoca la muerte. El informe de la Comisión de la Ley de Salud Mental (2009) se describió como «condenatorio» y presentaba un «panorama sombrío» de la práctica de la salud mental (Bowcott, 2009).

Además de la confirmación de las muertes evitables de pacientes en la fundación Mid Staffordshire, las enfermeras informaron de que se esperaba que «falsificaran los registros de los pacientes» y se les había «aconsejado que mintieran» sobre las situaciones en las que se había incumplido el objetivo de cuatro horas de espera (Waters, 2009). Estos informes detallan una amplia gama de fallos individuales y organizativos.

Los profesionales pueden sentir que tienen que comprometer los valores profesionales para cumplir con los objetivos organizativos y gubernamentales. Alrededor del 80% de las enfermeras que participaron en una encuesta relacionada con la dignidad en los cuidados dijeron que a veces o siempre salían del trabajo sintiéndose angustiadas por no poder prestar la calidad de los cuidados que hubieran deseado (RCN, 2008). Una encuesta realizada por el Consejo Internacional de Enfermería en 13 países reveló que el 92% afirmaba enfrentarse a «limitaciones de tiempo que les impedían pasar el tiempo suficiente con cada uno de los pacientes». Casi la mitad dijo que su carga de trabajo era mayor ahora que hace cinco años (Nursing Times, 2009).

Estos informes son motivo de preocupación y muchos sugieren situaciones en las que los pacientes reciben una atención inadecuada y son objeto de negligencia y abuso. Las enfermeras y la enfermería, por lo tanto, se encuentran con muchas amenazas importantes para el compromiso con los cuidados.

La denuncia y la ética

Hay una obligación profesional y ética de informar sobre las preocupaciones acerca de la práctica no ética. El código de conducta del NMC (2008) hace explícita esta obligación (Cuadro 1).

Argumentos a favor

El hecho de plantear o no plantear preocupaciones sobre una mala práctica es necesaria y principalmente una cuestión ética. Hay al menos cinco razones éticas persuasivas que apoyan la notificación de prácticas no éticas.

Para prevenir el daño a otros: las consecuencias del daño y de las malas prácticas en la asistencia sanitaria están bien documentadas. Las prácticas poco éticas pueden hacer que los pacientes y otras personas pierdan su dignidad, sean desatendidos y maltratados y, en algunos casos, mueran. Estas actividades son contrarias a los ideales de servicio de la enfermería y otras profesiones sanitarias. Por lo tanto, denunciar una práctica no ética se apoya en el principio ético de no maleficencia (no hacer daño). Ejemplos de normas relacionadas con este principio son:

• No matar;
• No causar dolor o sufrimiento;
• No incapacitar;
• No ofender; y
• No privar a otros de los bienes de la vida (Beauchamp y Childress, 2009).

Hacer el bien: las enfermeras están encargadas de mantener y promover la salud y el bienestar de los pacientes. Las prácticas poco éticas impiden que los pacientes prosperen, haciéndolos más vulnerables y haciendo poco probable que se alcancen los objetivos más amplios de la enfermería y la asistencia sanitaria. Las normas relativas a hacer el bien (beneficencia) son:

• Proteger y defender los derechos de los demás;
• Impedir que se produzcan daños a los demás;
• Retirar las condiciones que causarán daños;
• Ayudar a las personas con discapacidades;
• Rescatar a las personas en peligro (Beauchamp y Childress, 2009).

Tratar a las personas con justicia: tratar a las personas con justicia o equidad puede manifestarse de formas muy diferentes. Por ejemplo, la justicia distributiva requiere que los beneficios y las cargas se distribuyan de forma justa; la distribución de los bienes en función de las necesidades es el criterio más común. La justicia también está relacionada con la atención y el trato que puede dar a algunos individuos o grupos más ventajas o desventajas que a otros. ¿Se da el caso, por ejemplo, de que las personas de una determinada edad, clase, sexo, orientación sexual o etnia reciban un trato más favorable que otras? Denunciar las prácticas injustas y discriminatorias puede, por tanto, restablecer la justicia. Otro aspecto de la justicia está relacionado con el mantenimiento de las normas académicas y de la práctica.

Para cumplir el papel de defensor del paciente: Ohnishi et al (2008) afirmaron que «la denuncia de irregularidades se reconoce ahora como un acto de defensa, que es una función designada de las enfermeras». El papel de las enfermeras como defensoras de los pacientes se discute y se acepta a la vez. Sin embargo, dicho papel está en consonancia con los tres principios anteriores y es fundamentalmente un papel ético.

Es lo que haría un profesional virtuoso: Los puntos anteriores se han centrado en lo que las enfermeras deben hacer, en las prescripciones éticas para la acción o la conducta. Otro enfoque de la ética se centra en el carácter o las cualidades éticas de la enfermera individual, más que en la conducta. Las enfermeras virtuosas o éticamente buenas responderán adecuadamente en las situaciones en las que se requiera la notificación de preocupaciones. Para ello
requieren una serie de virtudes o disposiciones para actuar, pensar y sentir éticamente.

Como mínimo, las personas que informan internamente o denuncian externamente requieren:

• Sabiduría profesional (para asegurarse de que han percibido las características más destacadas de la situación; de que han deliberado adecuadamente; y de que han actuado de forma ética);
• Valor (para tener los medios para hablar cuando otros pueden permanecer en silencio y cuando puede haber consecuencias negativas);
• Integridad (para poder mantener la profesionalidad y defender los valores de la profesión enfermera) (Banks y Gallagher, 2009).

Argumentos en contra de la denuncia

Los argumentos en contra de la denuncia de las malas prácticas son menos persuasivos, pero no por ello menos conocidos y dignos de consideración.

Lealtad a la organización: aquellos que llaman la atención sobre las prácticas poco éticas dentro de su organización denunciando las preocupaciones (en particular, externamente) pueden ser acusados de deslealtad a la organización y quizás a su equipo. La lealtad puede describirse como una virtud, pero es un reto cuando, por ejemplo, consideramos ideas como «terrorista leal» o «nazi leal». La lealtad por sí misma puede apoyar actividades poco éticas y debe ir acompañada de virtudes como la sabiduría profesional y la integridad.
Las enfermeras y otras personas deben considerar con cuidado y honestidad las cuestiones relacionadas con la lealtad y la denuncia de prácticas poco éticas. Como nos recuerda Kleinig (2007) «Cuando una organización quiere que hagas lo correcto, pide tu integridad; cuando quiere que hagas lo incorrecto, exige tu lealtad»

Interés propio: Dobson (1998) citó a Geoffrey Hunt diciendo que hay «muchas pruebas de que la denuncia de irregularidades afecta a la salud. Cuando se somete a la gente a ese tipo de estrés en atmósferas muy cargadas, puede causar todo tipo de enfermedades». Se podría argumentar, por tanto, que el interés propio es una buena razón para no plantear problemas. Sin embargo, es importante destacar que, desde una perspectiva ética, no tiene por qué ser una elección entre el bienestar de los pacientes y el bienestar del personal; el bienestar de ambas partes debe tomarse en serio.

Confidencialidad: equilibrar la obligación de informar de las preocupaciones que evitan un mayor daño a los pacientes con la obligación de mantener la confidencialidad es una de las cuestiones éticas más difíciles en relación con la denuncia de irregularidades. La confidencialidad es un principio ético importante y contribuye a mantener las relaciones de confianza entre los pacientes y las enfermeras. Sin embargo, el principio no es absoluto y debe sopesarse con el interés público de revelar información que evite daños graves a otras personas.

Se ha argumentado que apelar a la confidencialidad para silenciar a los profesionales de la salud es injustificable cuando, por ejemplo, «el único o principal motivo para no revelar la información es el inconveniente administrativo o la vergüenza para la dirección, o el supuesto daño institucional que se derivaría o podría derivarse de la revelación» (Hunt, 1995). Por lo tanto, es crucial que los individuos y las organizaciones reflexionen sobre sus motivos para revelar o impedir la revelación de información.

Lo que está claro es que la notificación de preocupaciones implica una interacción entre individuos y organizaciones. Lo que no está tan claro es por qué algunas personas hablan mientras muchas permanecen en silencio, y por qué algunas organizaciones responden de forma defensiva a las denuncias de prácticas poco éticas.

Manzanas malas, manzanas buenas y transeúntes

Hunt (1995) analizó la aparición del denunciante como un «híbrido fascinante», «mitad creador de problemas, mitad héroe»:

«El denunciante señala las manzanas malas, las manzanas malas se defienden, el denunciante es expulsado del carro de manzanas. Hay dos conclusiones. El denunciante se arruina, y los espectadores miramos retorciéndonos las manos. Las manzanas buenas intervienen, el equilibrio del carro de manzanas se restablece y los espectadores aplauden».

Los diferentes actores en un escenario de denuncia de irregularidades podrían, como sugirió Hunt (1995), considerarse de forma simplista como «manzanas malas» del denunciante (personas que abusan del sistema) y «manzanas buenas» (personas que lideran las investigaciones públicas y arreglan las cosas).
Las personas etiquetadas como «denunciantes» son tan propensas a ser estigmatizadas y demonizadas como aplaudidas y elogiadas por asumir riesgos personales y profesionales para sacar a la luz prácticas poco éticas.

Hunt tiene razón al instar a que se tenga más en cuenta el papel de espectador, es decir, alguien que es testigo de un suceso pero no participa en él. La cuestión de si alguien que está presente cuando se produce una práctica no ética puede considerarse un «espectador inocente» es un reto. Por un lado, debemos tener en cuenta la opinión del filósofo Edmund Burke, que dijo «Lo único necesario para el triunfo es que los hombres buenos no hagan nada». Es importante tratar de entender por qué la gente no actúa. Los papeles del espectador, las manzanas malas y las manzanas buenas merecen un análisis crítico y una exploración interdisciplinar.

La psicología social, por ejemplo, desafía la idea de que unas pocas manzanas malas en un barril por lo demás bueno son las responsables de las prácticas poco éticas. En el Experimento de la Prisión de Stanford, Zimbardo (2007) escribió:

«Nuestros jóvenes participantes en la investigación no eran las proverbiales ‘manzanas podridas’ en un barril por lo demás bueno. Más bien, nuestro diseño experimental aseguró que inicialmente eran manzanas buenas y que fueron corrompidas por el insidioso poder del barril malo, la prisión».

En la introducción de este artículo, se hizo referencia a los comentarios del equipo de investigación del Hospital de Lourdes en relación con la inacción de las personas que eran conscientes de la mala conducta profesional que había tenido lugar durante muchos años.
Una respuesta puede ser, como sugirió el equipo, que los transeúntes carecían de la «valentía, perspicacia, curiosidad o integridad para decir «esto no está bien»» (Harding-Clark, 2006).

McCarthy et al (2008) ofrecen un análisis diferente, sugiriendo que la situación puede verse a través de una lente feminista. Consideraron:

«La forma en que el sexo y el género aparecen en el caso de Lourdes llama la atención sobre las profundas asimetrías de poder y privilegio que existían entre los hombres y las mujeres en el centro de esta investigación, y explora el impacto que tales asimetrías tuvieron en esta situación particular».

Estas perspectivas ilustran la necesidad -y el potencial- de la filosofía y las ciencias sociales para avanzar en nuestra comprensión de las prácticas no éticas y la denuncia de irregularidades. Estas situaciones son complejas y nuestra aproximación a ellas debe ir más allá de la indignación, la recriminación y la retórica sensacionalista. No se trata de entender más y condenar menos, sino de entender más para tener menos que condenar.

La investigación sobre la angustia moral, por ejemplo, (la experiencia de saber qué es lo correcto pero sentirse incapaz de hacerlo debido a las limitaciones institucionales) tiene el potencial de ampliar nuestra comprensión de la interrelación entre los valores individuales y los de la organización.
Tenemos que seguir investigando los factores que mantienen la práctica ética y los que la disminuyen. También es importante centrarse en el desarrollo del repertorio de recursos y enfoques necesarios para garantizar que los disponibles sean los más útiles para los profesionales a la hora de plantear sus preocupaciones. Este desarrollo ayudará a respaldar la práctica ética.

Conclusión

El artista estadounidense Walter Anderson dijo: «Las cosas malas ocurren: la forma en que respondo a ellas define mi carácter y mi vida».

Es probable que las prácticas no éticas continúen, al igual que la necesidad de informar de las preocupaciones dentro de las organizaciones sanitarias y, en algunos casos, de denunciarlas fuera de una organización. Los individuos tienen la responsabilidad de desarrollar la sabiduría profesional necesaria para asegurarse de que son lo suficientemente valientes como para denunciar y reflexionar sobre sus propios motivos con el fin de asegurar que la acción tomada es apropiada.

Se puede decir que las respuestas a las prácticas no éticas definen el carácter de cada uno, pero también hay que tener en cuenta la relación entre las organizaciones sanitarias y los individuos.

Los profesionales son falibles y pueden ser vulnerables a las presiones que les llevan a priorizar sus propios intereses o los de la organización sobre los de los pacientes. Las organizaciones sanitarias pueden dar prioridad a los incentivos económicos y a los valores de gestión sobre la atención al paciente y el bienestar del personal. l