6 preguntas clave para sentirse seguro al llegar a un acuerdo

En la mayoría de los estados un trabajador lesionado puede decidir si le gustaría llegar a un acuerdo sobre el componente médico de su reclamo de compensación al trabajador. La liquidación de la parte médica futura del caso es una gran decisión y a veces puede ser un reto para sopesar los pros y los contras de seguir adelante con un acuerdo o mantener la reclamación abierta.

Juez Howard Scheiner (RET.)

Ex Juez de Reclamaciones de Compensación de FL | Miembro Fundador de The Mediation Group

«Llegar a un acuerdo sobre la parte médica futura requiere que tanto la parte defensora como la demandante se presenten a la negociación preparadas y con una visión realista del futuro. Uno de los principales escollos que vemos como mediadores es que a menudo la atención se centra en la cantidad total del acuerdo sin dedicar el tiempo adecuado a determinar cómo se utilizará ese dinero en las necesidades médicas a lo largo del tiempo. Una evaluación honesta de las necesidades médicas ayuda a ambas partes a sentirse seguras de que están preparando al trabajador lesionado para el éxito».

Cada acuerdo es único, sin embargo, hay ciertos factores que son importantes a tener en cuenta en casi todos los casos si se considera la liquidación de su futuro médico. Veamos algunas de las preguntas que hay que hacerse para determinar si el acuerdo es una buena opción o si es necesario seguir investigando.

1. ¿Cuáles serán los costes de mi futuro tratamiento médico?

Liquidar

Puede sentirse más seguro de llegar a un acuerdo si su respuesta es:

• «Mi régimen de tratamiento futuro es predecible. Entiendo con qué frecuencia buscaré atención y cuánto costará.»
• «Confío en que mi régimen de tratamiento seguirá siendo el mismo y no espero que se introduzcan nuevos tratamientos.»

Investiga más antes de seguir adelante

Es posible que quieras tomarte más tiempo para entender tus planes médicos si tu respuesta es:

• «No estoy seguro de lo que necesitaré médicamente en el futuro ni de cuánto costará mi tratamiento.
• Todavía estoy evaluando varias opciones de tratamiento y podría cambiar de médico o de medicamentos.»

Sacar provecho

Para tener una buena idea de sus futuros costes médicos, considere las siguientes tres variables:

• Consistencia y frecuencia de su Tratamiento
• Tipo de Tratamiento
• Coste del Tratamiento

Consistencia

Cuando su programa de tratamiento es predecible, es más fácil entender exactamente cómo el acuerdo financiará sus necesidades continuas. Saber con qué frecuencia tomará los medicamentos o acudirá al médico le permite presupuestar con mayor precisión sus gastos futuros. Compruebe si la financiación de la propuesta de acuerdo coincide o supera su programa de tratamiento actual y previsto (por ejemplo, si recibe fisioterapia mensualmente, el acuerdo debería proporcionar fondos suficientes para cubrir las visitas mensuales).

Recuerde, si busca un tratamiento más frecuente, entonces gastará sus fondos más rápidamente; por otro lado, si disminuye el número de veces que está recibiendo tratamiento, ahorrará un dinero significativo que puede ser utilizado más tarde para pagar otro tratamiento o puede sobrar.

Tipo

Cuando usted está recibiendo consistentemente el mismo tratamiento es más fácil presupuestar lo que costará. Si se está explorando una variedad de opciones de tratamiento, es importante saber si el acuerdo tendrá financiación para cubrir potencialmente el costo de los diversos tratamientos que está considerando. Muchos casos pueden resolverse con una financiación adecuada para los tratamientos posteriores al acuerdo que la persona lesionada puede no estar segura de recibir, como una posible cirugía o un nuevo dispositivo médico. Es bueno tener esto en cuenta a la hora de abordar las conversaciones de conciliación. Si no se tiene en cuenta este futuro tratamiento deseado, recuerde que ya no puede acudir a la aseguradora y pedir que lo cubra, por lo que es útil considerar todos los escenarios antes del acuerdo. A veces, los nuevos tipos de tratamientos son menos costosos y pueden permitirle ahorrar dinero, mientras que otras veces ocurre lo contrario.

Costes

Es útil entender los costes de las opciones de tratamiento para ver qué será asequible. Lo más probable es que no haya visto el coste de los elementos que están en su acuerdo porque la aseguradora ha estado pagando por ellos. Es útil tener una idea de cuánto cuestan los principales elementos del acuerdo. Preguntar a la aseguradora, al administrador profesional o investigar en Internet puede ayudarle a hacerse una idea de lo que pueden costar.

Si sus costes están en línea con la oferta de liquidación y se cree que son estables, podrá medir el impacto de sus gastos médicos en sus fondos de liquidación a lo largo del tiempo. Si los costes parecen ser más altos que los asignados para usted o están aumentando debido a la inflación médica, vale la pena considerar cómo eso afectará a la cantidad de tratamiento que puede obtener con fondos limitados. Por otro lado, si sus tratamientos actuales son menos costosos que los estimados en la oferta de acuerdo o usted espera que puedan ser más bajos en el precio en el futuro (por ejemplo, un medicamento puede pasar de ser de marca a ser genérico o la tecnología puede mejorar el equipo que está utilizando para hacerlo menos costoso) esas reducciones pueden hacer que la oferta de acuerdo sea más atractiva.

Annemarie Pantazis

Socia | Wilder en Pantazis Law Group

«Proteger la salud y el bienestar de mis clientes es siempre lo primero. Me siento con ellos para entender cómo va su tratamiento y qué puede haber en el horizonte. Es importante que ambos sepamos lo que puede deparar el futuro y cómo se pueden utilizar los fondos del acuerdo en su beneficio. Cuando hay necesidades médicas significativas en el futuro, siempre defiendo que se cubra un administrador profesional como parte del acuerdo para ayudarles de forma continuada.»

2. ¿Cómo me las arreglaré para pagar mis facturas médicas?

Settle

Puede sentirse más seguro para llegar a un acuerdo si su respuesta es:

• «Estoy seguro de que comprendo la facturación médica; puedo hacer un seguimiento de todas las facturas y pagarlas puntualmente, así como negociarlas hasta el baremo de honorarios de la compensación laboral estatal
• Un administrador profesional me ayudará a gestionar todos los pagos de las facturas»

Investiga más antes de seguir adelante

Es posible que quieras tomarte más tiempo para comprender tus planes médicos si tu respuesta es:

• «No estoy seguro de poder seguir el ritmo de la complejidad de la facturación médica y de asegurarme de pagar todo correctamente y a tiempo»

Toma de contacto

Después del acuerdo, usted es responsable de pagar todas sus facturas médicas relacionadas con la lesión. Esto significa que tendrás que confirmar que las facturas están correctamente codificadas para los tratamientos que recibes, asegurarte de que los precios son correctos y asegurarte de que pagas a tiempo. Si tiene una gran atención al detalle y el tiempo necesario para gestionar el proceso, puede ser capaz de manejarlo. Por otro lado, si sabe que puede tener dificultades para mantenerse al día con sus facturas y le preocupa pagar de más y tardar en resolver las cosas, entonces puede considerar otras opciones como la administración profesional.

No ocuparse de sus facturas médicas puede dar lugar a pagar demasiado por los procedimientos o a que los proveedores decidan dejar de verle para recibir tratamiento.

Afortunadamente, si usted no está seguro de poder manejar la carga, un administrador profesional puede ayudar con estas actividades y se encarga de todo el seguimiento de las facturas, el pago y la validación en su nombre.

Paul Sighinolfi

Director General Senior | Ametros

«A lo largo de mi carrera he resuelto cientos de casos. Algunos fueron tan fáciles como un paseo por el parque, mientras que otros requirieron paciencia, perseverancia y cierta reafirmación reflexiva. La resolución de un siniestro es un acontecimiento importante en la vida de un trabajador lesionado, y todas las partes deben enfocar la resolución con esta idea».

3. ¿Quién me apoyará en mis decisiones médicas?

Resuelve

Puede que te sientas más seguro de llegar a un acuerdo si tu respuesta es:

• «Me gustaría tomar las decisiones sobre mi atención por mi cuenta, con un mínimo de aportaciones de los demás
• Confiaré en un administrador profesional para que me ayude a gestionar mi atención

Investigar más antes de seguir adelante

Es posible que quiera tomarse más tiempo para entender sus planes médicos si su respuesta es:

• «No tengo ningún recurso o dependo mucho de mi actual ajustador de reclamaciones y/o enfermera gestora de casos para que me ayude con mi plan de tratamiento y a concertar citas.

Lo que hay que saber

La relación que tiene cada lesionado con su equipo de tramitación de siniestros puede variar. Algunos son colaborativos mientras que otros pueden ser contenciosos. Si usted depende en gran medida del ajustador de su reclamo, querrá considerar cómo tomará las decisiones a medida que su plan de atención evoluciona después de la liquidación. Un administrador profesional puede ofrecerle apoyo y recursos para ayudarle con estas decisiones una vez cerrado el caso.

En ciertos casos, si la relación es contenciosa, el acuerdo es una forma ideal de tomar el control de su plan de cuidados. Una vez que su caso se haya resuelto, no tendrá que pedir permiso al asegurador para recibir tratamiento.

4. ¿Cómo protejo mis beneficios de Medicare?

Settle

Puede sentirse más seguro para llegar a un acuerdo si su respuesta es:

• «Mi caso no involucra el estatuto de pagador secundario de Medicare.
• Mi caso involucra a Medicare, pero entiendo mis responsabilidades para proteger los intereses de Medicare con mis fondos de liquidación por el resto de mi vida y me mantendré al día con las directrices de Medicare, los requisitos de información y las actualizaciones con la ley.
• Confío en que mi administrador profesional protegerá mis beneficios de Medicare.»

Investiga más antes de seguir adelante

Es posible que quieras tomarte más tiempo para entender tus planes médicos si tu respuesta es:

• «Parte de mi caso se utilizará para proteger los intereses de Medicare, quizás con el uso de una asignación de Medicare Set Aside. No entiendo cómo gastar correctamente este dinero, hacer un seguimiento e informar a Medicare.
• Me preocupa que pueda perder el acceso a algunas de mis prestaciones de Medicare.»

Comprensión

Medicare cubre al 17,2 % de los estadounidenses, ya sea a través de los planes tradicionales de Medicare o de los planes privados Advantage. La mayoría de nosotros acabará con Medicare en algún momento; el motivo típico es la edad. Los estadounidenses mayores de 65 años pueden inscribirse en Medicare y la mayoría lo hace. Si usted sufrió una lesión crítica y está en el Seguro de Incapacidad del Seguro Social (SSDI) o está llenando para el SSDI, entonces usted también puede tener derecho a Medicare.

Asegurar que sus beneficios de Medicare están intactos es muy importante. Si se siente seguro de que entiende las obligaciones de Medicare Set Aside, y está informado sobre las directrices de Medicare según la guía de referencia de WCMSA y el kit de herramientas de autoadministración de WCMSA, puede estar equipado para asegurar una autoadministración adecuada. Sin embargo, Medicare «recomienda encarecidamente» el uso de un administrador profesional para que le ayude con sus informes sobre el Set Aside de Medicare. (enlace)

Si le preocupa cometer errores y potencialmente poner en peligro sus beneficios, póngase en contacto con un administrador profesional que se especialice en ocuparse automáticamente de todos estos requisitos para que sus beneficios estén protegidos.

David Moskowitz

Abogado | David H. Moskowitz

«Yo les digo a mis clientes – ‘si usted llega a un acuerdo con un Medicare Set Aside aprobado, usted está obteniendo fondos designados para su cuidado futuro y ya no está bajo el control del portador. Merece la pena, y, es el mejor de los mundos si consigue que la MSA sea administrada profesionalmente – para Medicare, para mi cliente, e incluso para la aseguradora.»

5. ¿Comprendo el riesgo de quedarme sin dinero?

Se puede llegar a un acuerdo

Se puede sentir más seguro de llegar a un acuerdo si su respuesta es:

• «Comprendo que existe cierto riesgo de que mis fondos se agoten y creo que puedo hacer las adaptaciones necesarias para seguir recibiendo la línea de base de la atención que necesito
• Sé cuál es mi plan de respaldo si mis fondos se agotan accediendo a otra cobertura de seguro o a fondos para gastos de bolsillo, etc.»

Investiga más antes de seguir adelante

Es posible que quieras tomarte más tiempo para entender tus planes médicos si tu respuesta es:

• «No tengo ni idea de lo que haré si me quedo sin dinero para mis necesidades médicas»

Toma de contacto

Liquidar tu reclamación puede permitirte nuevas libertades en el tratamiento y potencialmente que se dejen fondos en la cuenta para tu beneficio. Por otra parte, la liquidación de su futuro médico viene con el riesgo de que los fondos de liquidación son una cantidad finita y potencialmente podría agotarse.

La buena noticia es que hay algunas herramientas a considerar para asegurar que sus fondos duren. Una opción es utilizar sus fondos de liquidación para comprar una anualidad de liquidación estructurada. En lugar de recibir todos sus fondos de liquidación de una sola vez en una suma global, usted recibe un pago anual a través de una anualidad. Esto provee alguna protección, particularmente si usted tiene un Medicare Set Aside, en caso de que usted tenga un año muy costoso. En un año costoso, sus fondos de la MSA se agotarían y, con la debida notificación, Medicare le proporcionaría la cobertura de sus gastos adicionales. Entonces, usted seguiría recibiendo un cheque de anualidad y su cuenta se repondría en el futuro.

Otro concepto popular es utilizar un administrador profesional para ayudarle a ahorrar dinero en sus gastos médicos. Un administrador profesional a menudo puede ahorrar más del 60% en las facturas del médico. Esto significa que si su médico le factura 100 dólares por una visita, el administrador puede reducir la factura a 40 dólares o menos. Esos 60 dólares que se ahorra permanecen en su cuenta y podría encajar otra visita de 40 dólares, de modo que obtiene más tratamiento por su dinero y tiene menos posibilidades de quedarse sin fondos.

6. ¿Quién es el beneficiario de mi cuenta?

Asegúrese

de que su respuesta sea:

• «Sé exactamente cómo se distribuirán los fondos de mi cuenta médica cuando fallezca»

Investiga más antes de seguir adelante

Es posible que quieras tomarte más tiempo para entender tus planes médicos si tu respuesta es:

• «No tengo ni idea de lo que pasará con el dinero sobrante.»

Sacar provecho

Una de las posibles ventajas de la liquidación es que puede haber fondos sobrantes en su cuenta cuando usted fallezca que podrían pasar al beneficiario o beneficiarios de su elección. Es importante entender a dónde irán esos fondos y tener en cuenta que esto es a menudo una parte del acuerdo que puede ser negociado.

Con frecuencia, una disposición en el acuerdo de liquidación controla la persona o entidad que recibirá lo que queda de los fondos de la liquidación médica en su cuenta cuando usted fallezca. Es importante entender estas disposiciones. El acuerdo de liquidación puede no decir nada sobre un beneficiario de los fondos a su muerte, en cuyo caso el dinero sobrante en su cuenta pasará a su patrimonio o según un beneficiario de su elección. Por otro lado, puede haber un lenguaje específico que detalle cómo se desembolsarán los fondos tras el fallecimiento. Algunas compañías de seguros y empleadores solicitan que los fondos médicos sobrantes reviertan en ellos.

Si decide gestionar los fondos médicos por su cuenta, su patrimonio o su familia tendrán que determinar los desembolsos y quién puede tener derechos sobre los fondos. Por otro lado, un administrador profesional puede ayudar con este proceso independientemente de quién sea seleccionado como beneficiario(s) de la cuenta.

Esta lista de preguntas y puntos a tener en cuenta no cubre todo lo que implica la liquidación de un reclamo médico futuro de compensación laboral. Antes de llegar a un acuerdo en su caso, es importante investigar y hablar con expertos para entender completamente todas las opciones. Esto es válido tanto para la persona lesionada como para las compañías de seguros, los empleadores y los abogados.

«Cuando se resuelve un caso de lesión grave, recomiendo a los negociadores que acudan a expertos en costes médicos, prestaciones públicas, administración profesional y otros temas para asegurarse de que comprenden todos los elementos de la futura atención médica del trabajador lesionado. Cuanto mejor informados estén todos, más probabilidades habrá de llegar a una resolución», señala el ex juez Scheiner.