El siguiente curso es una transcripción editada del curso en vivo Cuidado de Heridas: Conceptos Básicos y Tratamientos por Jennifer A. Gardner, PT, DPT, MHA, CWS.

Los TP y el cuidado de las heridas

Así que, la pregunta que me hacen con frecuencia es, ¿desde cuándo los TP hacen el cuidado de las heridas? Siempre me hacen esa pregunta. ¿Por qué, como fisioterapeuta, te dedicas al cuidado de heridas? O, ya no eres un fisioterapeuta porque ahora te dedicas al cuidado de heridas. Tengo que explicar a la gente que el cuidado de heridas o el sistema tegumentario es uno de nuestros cuatro patrones de práctica. El sistema tegumentario no es un área que la gente suele asociar con la fisioterapia. Por lo general, piensan en los trastornos neuromusculares o musculoesqueléticos como lo que tratan los fisioterapeutas, no el cuidado de las heridas. El Grupo de Interés Especial en el Cuidado de Heridas de la Academia de Electrofisiología Clínica y Tratamiento de Heridas es muy activo en el cuidado de heridas y en animar a los fisioterapeutas a ser activos en el cuidado de heridas. En la actualidad, la Asociación Americana de Fisioterapia no cuenta con una certificación exclusiva para el cuidado de heridas, por lo que tenemos que recurrir a otras organizaciones, como la Junta Americana de Tratamiento de Heridas, si queremos obtener la certificación. Estamos trabajando en el desarrollo de una certificación para que sea algo similar a una certificación en neurología, ortopedia, pediatría, etc. Hoy vamos a repasar los cuidados básicos de las heridas y algunos apósitos básicos y opciones de tratamiento. Incluso si no eliges especializarte en el cuidado de heridas, es importante tener una comprensión básica. Por ejemplo, puedes ver a alguien en un entorno ambulatorio que tiene una incisión que no cicatriza después de un reemplazo total de rodilla o de cadera y puedes ser la primera persona en identificar que hay un problema con la cicatrización de la herida. Si está en un entorno de rehabilitación, o de cuidados intensivos, o de cuidados a largo plazo, puede tener pacientes con lesiones por presión u otros tipos de heridas que, de nuevo, puede que no sea la persona que cuide de esas heridas, pero tiene que ser capaz de identificarlas y avisar a otros miembros del equipo sanitario de que esas heridas están presentes. Este curso servirá como introducción básica.

Tipos de curación de heridas

Curación por intención primaria

La intención primaria es cuando una persona tiene una sutura, o quizás una laceración, y la herida se cierra con suturas, grapas, etcétera. La herida no tiene que granular o rellenar con tejido de granulación y no tiene que reepitelizar. Los bordes de la herida se juntan y se cierran con suturas o grapas. Los especialistas en el cuidado de heridas rara vez tienen que ocuparse de este tipo de heridas, a menos que por cualquier motivo se abran.

Curación terciaria intencionada

La cicatrización terciaria, o primaria retardada, es cuando un cirujano deja la herida abierta para que granule antes de cerrarla con suturas o grapas. Muchas veces vemos esta intención terciaria cuando se espera o se sospecha una infección, o si hay una lesión traumática, como una persona que conduce una motocicleta y se desliza y tiene algunas erupciones en la carretera y laceraciones más profundas. Puede haber algún temor de que haya gravilla o restos en la herida, por lo que el médico dejará la herida abierta para que granule y sane un poco antes de cerrarla principalmente.

Curación por segunda intención

La segunda intención, también llamada cicatrización de espesor total, es en la que nos concentraremos más hoy. Se trata de las heridas que deben cicatrizar por granulación y reepitelización.

La cicatrización de espesor total, o de segunda intención, es la forma más eficaz de cicatrización cuando una herida atraviesa todas las capas de la piel y/o llega a los tejidos subyacentes. Si un médico intenta cerrar prematuramente una herida (antes de que se produzca un proceso de granulación completo) que tiene una profundidad significativa, el paciente puede ser susceptible de sufrir un absceso. Me gusta utilizar la analogía de la jardinería o la plantación de árboles. No se puede cavar un agujero y luego cubrirlo con hierba, o cubrirlo con mantillo, sin permitir que ese agujero se rellene primero con tierra. Lo mismo ocurre con una herida. La herida debe rellenarse primero con tejido de granulación antes de poder cerrarla con epitelización.

Las heridas de espesor total se curan mediante la formación de tejido de granulación y la contracción de los bordes de la herida. Tendrán formación de tejido cicatrizal y el tejido no será el mismo que era antes de la lesión. Es importante que los pacientes comprendan que sus heridas, aunque parezcan curadas una vez cerradas por completo, siguen siendo sólo un 80% tan fuertes como el tejido que había antes. Los pacientes tienen que entender que siempre serán propensos a una futura ruptura en esa misma zona. Por lo tanto, cuando los pacientes tienen lesiones por presión y/o úlceras en el pie diabético, es importante que comprendan que, aunque se curen, van a correr el riesgo de que se vuelvan a producir ulceraciones en el futuro, porque la resistencia del tejido no es tan duradera como antes.

Fisiología de la cicatrización de heridas

Cuando observamos la cicatrización de heridas, nos gusta pensar en ella como una serie de acontecimientos superpuestos. Por lo general, deberían producirse de forma razonablemente predecible. Deberían pasar por la primera fase, que es la inflamación y la hemostasia, y luego avanzar a la proliferación y, finalmente, a la maduración. El problema se produce cuando una herida permanece en una fase más tiempo de lo que esperábamos o que simplemente no puede avanzar a la siguiente etapa por una serie de razones diferentes. Tanto si la herida de un paciente es una herida aguda como si es una herida crónica, esa cascada de curación debería ser la misma. La diferencia es que una herida aguda pasará por las fases mucho más rápidamente y conseguiremos la curación en un tiempo más rápido que con las heridas crónicas. Afortunadamente, con un buen cuidado de las heridas, podemos hacer que estas heridas crónicas pasen también por estas fases de forma razonable. Así que, como he mencionado, hay tres fases de cicatrización de heridas, aunque algunos libros podrían decir que hay cuatro. Esto se debe a que a veces combinan la inflamación con la hemostasia, o hacen de la hemostasia la primera fase de la cicatrización de la herida y de la inflamación la segunda. En realidad no es importante saber si hay tres o cuatro, sino entender que hay diferentes fases y que las heridas deben pasar de forma razonable y ordenada por estas fases.

Inflamación/Hemostasia

Lo primero que ocurre cuando hay una herida es que debe producirse la hemostasia. Esta es la reacción inicial después de que se produzca la herida. Se produce para detener la hemorragia y evitar una lesión mayor. Una vez detenida la hemorragia, comienza el proceso inflamatorio. Una vez que la inflamación se acelera para eliminar el tejido necrótico y se deshace de cualquier bacteria que pueda haber en la herida, se puede pasar a la fase de proliferación. En la fase de proliferación se produce la granulación, la reepitelización y el cierre de la herida. Y luego la fase final es esa fase de maduración, donde ese colágeno comienza a remodelar, y la cicatriz se hace más fuerte.

La Figura 1 es un diagrama de las fases de la reparación del tejido. Y como se puede ver, estas fases no ocurren por sí solas, sino que se superponen y ocurren simultáneamente. Así que a veces, aunque la inflamación empiece en los primeros minutos, u horas, o días de la herida o la lesión, la segunda fase empezará mientras la fase inflamatoria todavía está en marcha. La herida en la fase de remodelación empezará mientras la fase de tejido de granulación todavía está en marcha también. Esto es normal y lo que esperamos que ocurra. Es de esperar que la mayoría de las heridas se curen en ese periodo de 30 días. La línea de puntos de la figura 1 muestra que la acumulación de colágeno y la remodelación siguen produciéndose incluso después de que la herida haya cicatrizado, lo que puede llevar hasta dos años antes de que la cicatriz esté completamente madura. Una vez más, es importante recordar a sus pacientes que, aunque la herida parezca curada, todavía necesitan que siga madurando y fortaleciéndose en esa fase final de la cicatrización.