Cuándo realizar una ablación con catéter en pacientes asintomáticos con un electrocardiograma de Wolff-Parkinson-White

Pappone Carlo, MD, PhD y Santinelli Vincenzo, MD04102005Respuesta a Pappone y SantinelliWellens Hein J., MD04102005Respuesta a Pappone y Santinelli

Pappone Carlo, MD, PhD y Santinelli Vincenzo, MD04102005

Aunque la presentación clínica y la historia natural de las personas con vías accesorias (PA) son en gran medida desconocidas, estudios anteriores han encontrado que el Wolff-Parkinson-White (WPW) asintomático se asocia con un buen pronóstico.1-11 Los sujetos con preexcitación ventricular en el ECG pero que son asintomáticos y no presentan arritmias clínicas suelen describirse como «preexcitación ventricular» o «patrón de ECG de WPW». En nuestra experiencia, los pacientes de WPW asintomáticos son también los que tienen taquiarritmias totalmente silenciosas que ocasionalmente pueden poner en peligro la vida, como se documenta durante la monitorización Holter.12 Las taquiarritmias silenciosas ocurren con frecuencia en pacientes jóvenes de WPW que pueden experimentar fibrilación ventricular (FV), parada cardiaca o muerte súbita cardiaca (MS) como primera presentación clínica.12 Reconocer las arritmias silenciosas o mínimamente sintomáticas que ponen en peligro la vida a pesar de las frecuencias ventriculares extremadamente rápidas en pacientes aparentemente asintomáticos es un nuevo concepto que ha atraído una atención considerable y que ha sido confirmado recientemente.13,14

De 1990 a 2004: Más de una década de conocimientos y avances

El estudio de la preexcitación ventricular asintomática tiene una larga historia en nuestro laboratorio, que comenzó como un estudio piloto con los primeros 20 pacientes a los que se les realizó una prueba electrofisiológica transesofágica (EPT) secuencial para evaluar una posible relación entre la inducibilidad y el resultado.15 Desde 1990 hasta 1999, seguimos recogiendo pacientes asintomáticos con un patrón de ECG de WPW de toda Italia para realizar una EPT invasiva y estratificar el riesgo. En la actualidad, hemos acumulado suficientes datos de un total de 477 pacientes asintomáticos no tratados (mediana de edad, 26 años; rango intercuartil, 12 a 38 años) que, en virtud de su magnitud, serán útiles para delinear la historia natural de la enfermedad y revisar las guías de práctica actuales. El interés se centró en la utilidad de la EPT para estratificar el riesgo, centrándose en la inducibilidad, la distribución de las arritmias inducidas y la presencia de múltiples PA como predictores de eventos arrítmicos. En 2003, comunicamos los primeros 3 casos de FV de los que se reanimaron 2 pacientes asintomáticos.12 Los pacientes de alto riesgo se identificaron como aquellos ≤35 años de edad en los que se indujeron arritmias sostenidas de forma reproducible mediante la EPT; los sujetos de bajo riesgo eran no inducibles y/o >35 años de edad. Poco después, se demostró por primera vez un beneficio duradero y fuerte de la ablación profiláctica con catéter de radiofrecuencia (RF) percutánea en un grupo de «alto riesgo», y los resultados se publicaron recientemente en el New England Journal of Medicine.13,14

Antecedentes históricos

A principios de la década de 1980, la ablación quirúrgica de las PA era la única alternativa al tratamiento farmacológico a pesar de sus importantes riesgos, complicaciones y costes. Sin embargo, la cirugía de las arritmias se recomendaba como último recurso sólo para los pacientes muy sintomáticos con WPW cuyas arritmias eran refractarias al tratamiento farmacológico o ponían en peligro su vida.16 En cambio, entre los pacientes asintomáticos con WPW, no se intentaba la estratificación del riesgo mediante EPT en ausencia de una alternativa a la cirugía, y se recomendaba, de forma bastante apropiada, un enfoque conservador.17-20 En la década de 1990, las tecnologías del laboratorio de electrofisiología evolucionaron sustancialmente con la introducción de la ablación percutánea por RF y de sofisticados sistemas de mapeo. De hecho, desde 1992, la ablación con catéter de RF ha eliminado la necesidad de ablación quirúrgica en casi todos los pacientes y la necesidad de tratamiento farmacológico antiarrítmico en muchos de ellos.21,22 Posteriormente, las altas tasas de éxito de la ablación con RF y la muy baja incidencia de complicaciones graves actuaron como un fuerte estímulo para que algunos electrofisiólogos pediátricos realizaran la TEP y la ablación de la PA en niños asintomáticos seleccionados, a pesar de las recomendaciones conservadoras de las guías.23

Magnitud del problema

La elevada preocupación por el riesgo intrínseco de una MS potencialmente evitable en un individuo por lo demás sano no es difícil de entender porque el WPW es uno de los pocos síndromes con un mecanismo que se conoce claramente y que puede confirmarse fácilmente y eliminarse de forma definitiva y segura mediante ablación con catéter. Sin embargo, el tratamiento de los pacientes asintomáticos se complica por la información incompleta sobre la historia natural de la enfermedad y por la insuficiencia de datos sobre las características electrofisiológicas de las PA.3-8,24-30 Este artículo pretende describir los avances en nuestro conocimiento de la DS en el WPW asintomático, centrándose en la utilidad de la EPT para identificar a los pacientes de alto riesgo y en los resultados de la ablación profiláctica en los pacientes de alto riesgo dirigida a prevenir dichas muertes.

Historia natural del síndrome de WPW: Evaluación del riesgo

Varios estudios de la historia natural del síndrome de WPW han informado de tasas bajas de MS (del 0,0% al 0,6% al año), pero la mayoría tenían un número relativamente pequeño y un seguimiento limitado, lo que proporciona datos con poca potencia para la evaluación del riesgo.3,7,10 Leitch et al3 no informaron de ningún caso de MS en un grupo de 75 sujetos inicialmente asintomáticos con un seguimiento medio de 4,3 años. Munger et al7 informaron de que el 30% de los sujetos inicialmente asintomáticos desarrollaron síntomas relacionados con las arritmias durante un seguimiento de 12 años. También informaron de 2 DS a lo largo de 1.338 pacientes-años de seguimiento, pero ninguna de ellas se produjo en pacientes que estaban asintomáticos en el momento del diagnóstico. En el estudio de Munger et al, no se desarrollaron síntomas durante el seguimiento en ningún individuo >40 años de edad que estuviera asintomático en el momento del diagnóstico, y hasta el 33% de los asintomáticos perdió la capacidad de conducción anterógrada. En cambio, un tercio de los <40 años de edad se volvieron sintomáticos.

Kitada et al31 revisaron las palpitaciones y las arritmias mediante un cuestionario en 397 escolares que respondieron. Encontraron que los que padecían el síndrome de WPW sólo tenían un pronóstico aceptable en términos de eventos arrítmicos repetidos y no de mortalidad o complicaciones cardiovasculares graves. Fitzsimmons et al2 informaron de que entre los aviadores militares asintomáticos con preexcitación intermitente o continua, 28 de 187 (15,3%) tuvieron taquicardia supraventricular (TSV) durante el seguimiento a largo plazo, pero entre los que tenían preexcitación continua, el 23% experimentó TSV. Otros investigadores han notificado tasas más bajas de desarrollo de síntomas (del 0% al 8%) con períodos de seguimiento variables,10,11,32 confirmando que la duración del seguimiento es realmente crucial porque algunos pacientes pueden volverse sintomáticos después de muchos años y pueden tener DS como su primer síntoma de presentación.7

Entre 241 pacientes de WPW relativamente no seleccionados, Pietersen et al33 identificaron 26 que habían desarrollado fibrilación auricular (FA). Durante una media de 15 años (rango, 1 a 37 años) de seguimiento, 2 de estos 26 pacientes murieron repentinamente. Sus intervalos RR más cortos durante la FA inducida habían sido cortos (±220 ms). En cambio, 2 de los 215 pacientes restantes (es decir, aquellos en los que no se había producido FA) murieron repentinamente, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa. En conjunto, estos hallazgos demuestran que la preexcitación ventricular no es una afección tan benigna como podría pensarse; 4 DS de un total de 241 pacientes con WPW representan una mortalidad del 2% durante el período de seguimiento.

Los resultados de las 3 series más grandes publicadas de pacientes con WPW con FV demostraron que la FV fue la primera presentación en 3 de 25 pacientes,34 6 de 23 pacientes,35 y 8 de 15 pacientes.36 Klein et al34 plantearon la preocupación por los pacientes asintomáticos al documentar la FV en 3 pacientes pediátricos de 8 a 16 años de edad que presentaron una parada cardiaca. Montoya et al35 informaron de los datos clínicos y electrofisiológicos de 23 pacientes con FV espontánea recogidos en un estudio retrospectivo multicéntrico en 7 centros europeos. La FV fue la primera manifestación del síndrome en 6 pacientes. No se encontraron diferencias significativas entre los pacientes con FV y sin FV en cuanto a la edad, las quejas de palpitaciones, el síncope y la presencia de cardiopatía estructural. Timmermans et al36 informaron de que 15 de 690 pacientes (2,2%) con síndrome de WPW que fueron remitidos a su hospital durante un período de 16 años tenían una MS abortada, y la FV fue la primera manifestación clínica en 8 pacientes. A partir de nuestros resultados y los de informes anteriores, parece que la MS abortada y la MS se producen con mayor frecuencia en sujetos masculinos jóvenes y sanos, y que la FV es una presentación inicial poco frecuente en pacientes >30 años de edad.12,37 Hemos documentado la FV en 7 pacientes jóvenes y sanos (6 varones); 5 fueron reanimados con éxito y 2 murieron súbitamente.12-14 Trágicamente, los pacientes con FV habían tenido taquiarritmias asintomáticas documentadas en el Holter que ponían en peligro su vida, pero rechazaron la ablación por radiofrecuencia alegando que habían sido asintomáticos. Dos de ellos (1 niño) murieron repentinamente, y los otros fueron ablacionados sólo después de experimentar un paro cardíaco. Ninguno de estos pacientes tenía antecedentes familiares de DS.

En 1993, Russel et al38 describieron 256 pacientes pediátricos, 6 de los cuales habían presentado eventos que amenazaban su vida como primera manifestación de su síndrome de preexcitación. Entre estos 256 pacientes, 60 (23,4%) eran asintomáticos. En 1995, Deal et al39 informaron de 42 pacientes con síndrome de WPW que experimentaron una parada cardíaca. Veinte de ellos presentaban una parada cardíaca como síntoma inicial. En 1996, Bromberg et al40 informaron de 60 pacientes a los que se les practicó una ablación quirúrgica de la PA. Diez niños habían experimentado una parada cardiaca clínica; de este grupo, sólo 1 tenía antecedentes de síncope o FA.

Dubin et al29 informaron sobre 100 pacientes pediátricos con síndrome de WPW que se sometieron a una EPT para la estratificación del riesgo y demostraron que los pacientes asintomáticos tenían estadísticamente el mismo perfil de riesgo de EPT reconocido que los pacientes sintomáticos.

Recientemente, en un estudio de seguimiento de 15 años, entre 98 niños asintomáticos con WPW, 1 niño de 8 años cuyos padres se negaron a realizar la EPT murió de SD.41

En nuestra serie, las incidencias de FV, MS y arritmias sincopales potencialmente mortales fueron del 0,3%, 0,1% y 1,3% al año, respectivamente.

Mecanismo de la FV y la MS

Aunque se ha descrito un aumento de la vulnerabilidad ventricular en pacientes con síndrome de WPW, el mecanismo generalmente postulado para la MS en el WPW es la aparición de taquicardia AV recíproca (AVRT), que degenera en FA y posteriormente en FV.12-14,34,35 La capacidad de conducción rápida durante al menos 1 PA con un periodo refractario corto puede permitir que la FA degenere en FV y MS, especialmente si las frecuencias ventriculares superan los 300 lpm. En nuestra serie, los pacientes que experimentaron FV tenían una conducción rápida y un período refractario corto tanto en el nodo AV como en la AP, con una TRV inducible que desencadenaba la FA.12-14 Aunque la presencia de un período refractario efectivo corto de la AP (ERPAP), en combinación con un período refractario corto del nodo AV, suele dictar una brecha excitable estrecha, lo que hace improbable la inducción de arritmias espontáneas, estos pacientes tienen un alto riesgo de frecuencias ventriculares extremadamente rápidas durante la FA preexcitada si se dan las circunstancias electrofisiológicas correctas para permitir la inducción y el mantenimiento de arritmias sostenidas. La presencia de múltiples vías también desempeña un papel importante en la precipitación de la FA y, posteriormente, de la FV.12-14 Por lo tanto, parece que la inducibilidad de la TRV rápida y la presencia de múltiples PA, y no la ERPAP corta per se, transmiten el riesgo de FV o MS. Se ha informado de que los pacientes con WPW que fueron reanimados tras una FV solían tener (1) una FA clínica con frecuencias ventriculares rápidas26,34, (2) una TSV clínica,34 (3) una TRAV inducible o una FA con respuesta ventricular rápida o ambas,26,34 (4) un período refractario anterógrado de la PA <270 ms,34 y/o (5) múltiples vías.34 Estas observaciones coinciden con nuestros resultados12-14 y confirman el papel de la EPT en la evaluación de la inducibilidad, el número y la localización de los PA y las características electrofisiológicas tanto del nodo AV como del tracto de derivación para identificar a los pacientes de alto riesgo. En nuestra experiencia, la distribución anatómica y el número de PA fueron predictivos de eventos arrítmicos, y la localización más común fue en la pared libre izquierda (42%), seguida de la pared libre derecha (24%) y la región posteroseptal (23%). La localización menos frecuente fue la región anteroseptal (2%). Se ha informado previamente de la existencia de múltiples vías en hasta el 20% de los pacientes con síndromes de preexcitación. Los pacientes reanimados tras una FV tienen una mayor prevalencia de VAC múltiples34 , pero su localización sólo determina la tasa probable de éxito del procedimiento y el riesgo potencial de bloqueo AV con la ablación por catéter. En nuestra experiencia, los pacientes con múltiples PA eran más propensos a experimentar eventos arrítmicos que aquellos con una sola PA.

La necesidad de identificar a los pacientes de alto riesgo: La EPT

Se suele recomendar a los pacientes sintomáticos para dilucidar la base fisiopatológica de sus arritmias y a los individuos asintomáticos con ocupaciones de alto riesgo19,20 porque el valor predictivo positivo de la EPT se ha considerado demasiado bajo para justificar su uso rutinario en pacientes asintomáticos.3-8 Debido a la rareza de los eventos arrítmicos registrados entre los sujetos asintomáticos, el valor predictivo negativo de la EPT se ha considerado excelente. La mayoría de los pacientes asintomáticos identificados como de alto riesgo sobre la base del intervalo RR preexcitado más corto durante la FA inducida o una ERPAP corta por sí sola, en realidad evolucionan razonablemente bien durante un seguimiento relativamente corto. Por el contrario, los pacientes asintomáticos etiquetados como de bajo riesgo por estas pruebas son realmente de bajo riesgo. La inducibilidad de taquiarritmias sostenidas o no sostenidas varía entre el 6%6 y el 51%.25 Estudios anteriores basados en la electrofisiología demostraron la inducibilidad de la TRAV en el 15,7% (rango, 7,5% a 20%) de los pacientes y de la FA en el 18,1% (rango, 3% a 31%).3-6,8,9 Milstein et al24 describieron la dificultad de inducir la TRAV en la mayoría de los 42 pacientes asintomáticos de WPW. En 1990, Leitch et al3 informaron de que entre 75 pacientes asintomáticos con preexcitación ventricular (edad media, 34 años) a los que se les practicó una TPE, 12 pacientes presentaban una TAV sostenida inducible, 10 pacientes presentaban una TAV no sostenida inducible y 23 pacientes presentaban una FA sostenida inducible. Ningún paciente murió repentinamente durante una mediana de seguimiento de 4,3 años. De ellos, 6 (8%) se volvieron sintomáticos con TSV, de los cuales 2 fueron sometidos a ablación quirúrgica de sus PA. En este estudio, la TRV inducible sostenida o no sostenida no predijo futuros eventos arrítmicos. Los autores también encontraron que un número considerable de pacientes asintomáticos perdieron su capacidad de conducción anterógrada sobre la VAC; estos datos coinciden con nuestra experiencia.12 De hecho, entre 115 pacientes no inducibles, 21 (18,2%) perdieron la conducción anterógrada sobre la VAC y 35 tuvieron conducción retrógrada.12 Los sujetos que perdieron la preexcitación ventricular eran de mayor edad y mostraron una ERPAP más larga que los pacientes en los que persistió la preexcitación.12 Satoh et al5 confirmaron la inducibilidad de la TRAV y la FA sostenida antes y después del isoproterenol en el 18% y el 6% de 34 pacientes asintomáticos con WPW (edad media, 36 años). Klein et al34 han desglosado el riesgo de MS en función del intervalo RR más corto durante la FA de la siguiente manera (1) riesgo definitivo, intervalo RR preexcitado más corto <220 ms; (2) riesgo probable, intervalo RR preexcitado más corto <250 pero >220 ms; (3) riesgo posible, intervalo RR preexcitado más corto <300 pero >250 ms; y (4) riesgo insignificante, intervalo RR preexcitado más corto <300 ms. En contraste con estas observaciones están los resultados de los datos recientes de nuestro laboratorio que demostraron que el intervalo RR preexcitado más corto no predice eventos arrítmicos.12-14 Teo et al42 informaron que el hallazgo combinado de AP múltiples y el intervalo RR preexcitado más corto <250 ms disminuye la sensibilidad (88% a 29%) pero aumenta la especificidad (36% a 92%) y el valor predictivo positivo (9% a 22%). Brembilla-Perrot y Ghavi6 revisaron 40 pacientes asintomáticos con WPW (edad media, 35 años) y descubrieron que en la EPT intracardíaca o transesofágica, 22 pacientes no eran inducibles. Se indujo una TRAV sostenida en 3 pacientes (8%), una TRAV no sostenida en 4 pacientes (10%) y taquiarritmias auriculares sostenidas en 12 pacientes (30%) (aleteo auricular en 4, FA en 9). La estimulación auricular con longitudes de ciclo de hasta 40 ms en 1 paciente indujo directamente una FV. Tras un seguimiento medio de 1,8 años, 2 de los pacientes previamente asintomáticos se volvieron sintomáticos con taquicardia recíproca. Ambos habían tenido una TRV provocada por la prueba de PE. Ningún paciente presentó DS durante un seguimiento que osciló entre 1,3 y 7,5 años. Munger et al7 informaron de que de 11 pacientes inicialmente asintomáticos que se volvieron sintomáticos, 4 se sometieron a una EPT; en este grupo, las arritmias inducidas incluyeron FA en 4 y taquicardia reentrante ortodrómica en 2, lo que sugiere la utilidad de la EPT. Recientemente hemos demostrado el papel crucial de la EPT en la estratificación de los pacientes de alto riesgo para la ablación percutánea por RF profiláctica.12-14 En nuestra primera experiencia, 33 pacientes inicialmente asintomáticos (20,4%) se volvieron sintomáticos.12 En la EPT inicial, 29 de los 33 pacientes (88%) que se volvieron sintomáticos tenían TRNA inducible, que degeneró en FA preexcitada en 11 pacientes. Tras la aparición de los síntomas, se documentaron arritmias espontáneas en los 33 pacientes: TSV en 25 pacientes y FA en 8 pacientes. Todos los pacientes con FA espontánea presentaban tanto TRV inducible como FA preexcitada durante la EPT inicial. Sólo 1 de los 30 pacientes con TRAV inducible en el estudio inicial permaneció asintomático, y de los 115 pacientes no inducibles, sólo el 3,4% desarrolló síntomas durante el seguimiento. La aparición de FA no sostenida tras la estimulación auricular rápida en el estudio inicial de PE no fue un buen predictor de futuros síntomas. La fibrilación ventricular se produjo en 3 pacientes que tenían tanto AVRT como FA en el momento del estudio inicial de PE. La sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos positivos y negativos de la ERPAP anterógrada corta (<250 ms) y de la EPT positiva para predecir eventos arrítmicos fueron del 71,9%, 72,6%, 44,2% y 89,5% y del 87,9%, 86%, 61,7% y 96,5%, respectivamente. La combinación de un período refractario anterógrado corto de PA y la inducibilidad se asoció con una sensibilidad del 93,7% y una especificidad del 67,6%, con valores predictivos positivos y negativos del 46,9% y el 97,3%.12 El análisis de supervivencia de Kaplan-Meier mostró que el riesgo acumulado de desarrollar arritmias era significativamente mayor para los pacientes con un EPT positivo. La inducibilidad fue el predictor más fuerte de eventos arrítmicos, con valores predictivos positivos y negativos de ≈90% y >85%. Además, la EPT fue capaz de identificar otros factores predictivos como la presencia de múltiples vías. Por el contrario, un período refractario efectivo anterógrado corto de la PA fue un factor predictivo mucho más débil que las vías múltiples o la TRAV inducible, con valores predictivos positivos y negativos del 35% y el 93%. Por lo tanto, a partir de nuestros datos, la EPT es útil para evaluar el número, las localizaciones, las propiedades de conducción del PA y el mecanismo de la taquicardia, y es inequívocamente el patrón de oro para determinar el riesgo en pacientes asintomáticos con WPW. Nuestro protocolo de inducibilidad incluye la estimulación auricular y ventricular y la estimulación en ráfagas. La inducción de la FA se intenta con estimulación en rampa, comenzando con una longitud de ciclo de 300 ms, disminuyendo hasta un mínimo de 100 ms en 20 segundos, y deteniéndose una vez que se alcanza la refractariedad o se induce la FA. La FA se considera anormal si la arritmia dura >30 segundos. Las arritmias se consideran sostenidas si duran >1 minuto. Se utiliza isoproterenol intravenoso (1 a 4 μg/min) para facilitar la inducción de la arritmia.

En los centros con experiencia, la tasa de complicaciones de la ablación por RF parece ser muy baja (<1% en pacientes de edad avanzada con cardiopatía estructural). Los primeros informes se centraron en la modalidad nueva y en evolución, antes de su aplicación generalizada y antes de que se produjeran mejoras significativas en la tecnología, y por lo tanto no representan los resultados actuales, que han informado de la ausencia de muertes en >2900 ablaciones en una población pediátrica de 0 a 16 años de edad.43 Del mismo modo, en nuestra experiencia, las complicaciones tanto de la EPT como de la ablación fueron infrecuentes, menores y no pusieron en peligro la vida.

¿Qué se puede hacer?

Desde la discusión anterior, en el análisis final, la preexcitación ventricular asintomática no es una condición benigna, y los amplios datos recientes informan de que no hay complicaciones mortales de la EPT y la ablación de RF en centros experimentados.12-Por lo tanto, la ablación profiláctica de las PA en sujetos de alto riesgo puede estar justificada, pero no es una opción aceptable para los sujetos de bajo riesgo.

Resultados de la ablación profiláctica en pacientes asintomáticos de alto riesgo con WPW

La eficacia de la ablación profiláctica en pacientes asintomáticos de alto riesgo con WPW se ha comunicado recientemente en dos estudios aleatorios.13,14 En el primer estudio, entre 220 pacientes asintomáticos remitidos a nuestro laboratorio (≥12 años de edad), 37 sujetos de alto riesgo fueron aleatorizados a la ablación profiláctica, y 35 no recibieron ningún tratamiento.13 La ablación tuvo éxito en todos los pacientes sin ninguna complicación. Las estimaciones de Kaplan-Meier de la incidencia de eventos arrítmicos a 5 años fueron del 7% entre los pacientes que se sometieron a la ablación y del 77% entre los sujetos de control (P<0,0001); la reducción del riesgo con la ablación fue del 92% (riesgo relativo, 0,08; IC del 95%, 0,02 a 0,33; P<0,001). En comparación con los controles, los pacientes sometidos a ablación tuvieron un riesgo relativo de eventos arrítmicos de 0,016 (IC del 95%, 0,002 a 0,104; P<0,001). En este estudio, 1 paciente con vías múltiples en los lados derecho e izquierdo del septo aleatorizado al brazo conservador sufrió posteriormente una parada de FV, lo que sugiere que las vías múltiples son un objetivo importante de la ablación para prevenir la FV y la MS. Todos los eventos arrítmicos se produjeron en los primeros 2,5 años de seguimiento en los pacientes con TRNA inducible, mientras que más de la mitad de los que tenían FA inducible no sostenida permanecían asintomáticos a los 5 años. Se observó que el riesgo de arritmias espontáneas disminuyó de forma significativa y persistente con el tiempo tras la ablación: Las curvas de supervivencia sin eventos de los pacientes de alto riesgo que se sometieron a la ablación y los que no lo hicieron siguieron siendo divergentes a lo largo del seguimiento. En el segundo estudio, se comparó la ablación con catéter de radiofrecuencia de la PA con la ausencia de tratamiento en 165 niños asintomáticos de alto riesgo de 5 a 12 años de edad.14 Para recopilar estos datos, se calcula que se tuvieron que obtener ≈150 000 ECG. Uno de 20 niños (5%) en el grupo de ablación y 12 de 27 (44%) en el grupo de control tuvieron eventos arrítmicos. Tres niños del grupo de control presentaron FV como primera arritmia, y uno de ellos murió repentinamente. Los otros 2 pacientes fueron reanimados con éxito y posteriormente fueron ablacionados. Los predictores independientes de eventos arrítmicos fueron la ausencia de ablación profiláctica (cociente de riesgos, 69,4; IC del 95%, 5,1 a 950,0; P=0,001) y la presencia de múltiples vías (cociente de riesgos, 12,1; IC del 95%, 1,7 a 88,2; P=0,01).

Análisis de datos agrupados para la estratificación del riesgo y el tratamiento

Los estudios individuales pueden estar limitados por tamaños de muestra pequeños para puntos finales con incidencias relativamente bajas. Si se sintetizan todos los datos disponibles, el análisis de datos agrupados permite una estimación más precisa que la obtenida a partir de los resultados de un único estudio individual. Los datos combinados de nuestros 2 estudios aleatorios recientes13,14 mostraron que había 119 pacientes de alto riesgo y 253 de bajo riesgo. En general, 69 de los 315 sujetos no tratados (22%) desarrollaron eventos arrítmicos durante el seguimiento, de los cuales la mayor proporción (77%) ocurrió hasta los 25 años (Figura 1). Hubo un efecto relacionado con la edad en el resultado, ya que más de la mitad de los sujetos <25 años de edad se volvieron sintomáticos, frente al 20% de los que tenían entre 25 y 35 años (figura 2). Entre los pacientes de más edad (es decir, los de >35 años), el riesgo de que se produjeran episodios arrítmicos fue escaso o nulo. En el grupo de alto riesgo, 57 pacientes fueron sometidos a ablación profiláctica y 62 no (tabla 1). Los eventos arrítmicos se produjeron antes en los pacientes de alto riesgo no sometidos a ablación con TAV inducida, independientemente de que ésta desencadenara o no la FA, que en aquellos con FA inducida no sostenida (figura 3), mientras que la ablación profiláctica entre los pacientes de alto riesgo supuso un fuerte beneficio (figura 4).

El número de pacientes de alto riesgo necesarios para ser tratados, calculado según el método de Altman y Anderson,44 para prevenir eventos arrítmicos en 1 paciente de alto riesgo fue de 7,6 a 1 año, 2,3 a 2 años y 1,8 a 4 años (figura 5). Por lo tanto, la realización de la ablación en pacientes asintomáticos de alto riesgo conduciría a un paciente libre de eventos a los 2 años por cada 2,3 pacientes ablacionados. Estos resultados son clínicamente importantes porque demuestran que la ablación entre los pacientes asintomáticos de alto riesgo tiene un beneficio duradero y no es perjudicial en ningún momento del seguimiento. El análisis multivariante mostró que los predictores independientes de eventos arrítmicos fueron la inducibilidad, la presencia de múltiples PA y el sexo (tabla 2).

Se puede argumentar que hay que distinguir el riesgo de cualquier arritmia y el riesgo de DS. De hecho, la combinación de los datos de nuestros 3 ensayos consecutivos12-14 indica que los pacientes asintomáticos de alto riesgo ablacionados tuvieron menos probabilidades de experimentar FV que los pacientes de alto riesgo que no se sometieron a la ablación (figura 6). En conjunto, estos datos indican que la ablación debe realizarse lo antes posible en sujetos jóvenes masculinos asintomáticos a los que se les haya determinado un riesgo elevado, especialmente en presencia de múltiples PA.

Avanzando: Necesidad de un nuevo desarrollo de consenso

En la actualidad, los datos disponibles con alto nivel y tipo de evidencia son suficientes para revisar las directrices actuales. Creemos que, a la luz de los datos recientemente publicados, la ablación por radiofrecuencia puede extenderse de forma segura y adecuada a los pacientes asintomáticos de alto riesgo y que esta elección debe ser realizada por médicos expertos, no por pacientes inexpertos. Los pacientes de bajo riesgo pueden elegir la ablación profiláctica en el momento de la TEP cuando los catéteres están colocados, pero nuestros datos demuestran que, en un grupo de bajo riesgo, la ablación profiláctica no está justificada porque las tasas de complicaciones pueden superar el beneficio potencial, especialmente en el caso de los PA septales. No obstante, no sabemos si nuestros resultados en cuanto a beneficios y riesgos pueden extenderse a la comunidad electrofisiológica general. Estos resultados proceden de un único centro con un elevado volumen de procedimientos de ablación. Además, la mayoría de los procedimientos han sido realizados por un solo operador, especialmente en la población pediátrica, que presenta un mayor riesgo de complicaciones graves.