DISCUSIÓN

Nuestro estudio ha demostrado que los médicos de cabecera varían en su decisión de realizar radiografías cuando tratan el dolor crónico de rodilla. La presencia de las características clínicas de la artrosis parece tener poco efecto en esta decisión. Sin embargo, la decisión inicial de realizar una radiografía a un paciente está asociada a una estrategia de tratamiento concreta. El tratamiento posterior y las decisiones de derivación también están claramente influenciados por la presencia de cambios de osteoartritis en un informe de rayos X. Esto se aplica tanto a los médicos de cabecera que no habrían optado por hacer una radiografía al paciente en primer lugar como a los que sí lo habrían hecho.

La respuesta al cuestionario inicial fue del 46%, por lo que nuestros resultados pueden no reflejar toda la gama de estrategias de gestión de los médicos de cabecera en el tratamiento del dolor crónico de rodilla en los ancianos, es decir, la validez externa puede ser limitada. Todas las regiones del país estaban representadas por los encuestados. La respuesta al segundo y tercer cuestionario fue mayor, con un 71% de respuestas al cuestionario 2 y un 91% de éstas al cuestionario 3. Esto es importante porque la comparación de los dos primeros cuestionarios representa el análisis principal de este estudio, es decir, la validez interna se ve reforzada por la buena respuesta de seguimiento.

Elegimos mantener las viñetas razonablemente cortas para maximizar la respuesta. Como resultado, el grado de detalle incluido podría no haber reflejado el contenido completo de las consultas de la vida real. La información adicional sobre, por ejemplo, la actitud del propio paciente hacia su problema, o las opciones de tratamiento más detalladas podrían haber influido más en la decisión del médico de cabecera sobre un paciente concreto. Sin embargo, esto no debería socavar nuestros resultados generales. El cuestionario 3 confirma este hecho: los médicos de cabecera que indicaron una tendencia general a utilizar la radiología si el paciente estaba angustiado o si el paciente solicitaba una radiografía eran más propensos a utilizar una radiografía en las viñetas individuales. También estaba fuera del alcance de nuestro estudio investigar el conocimiento de los médicos de cabecera de las directrices actuales para el uso de rayos X en el dolor de rodilla, como las del Real Colegio de Radiólogos del Reino Unido.8 Un estudio más detallado de las estrategias de gestión utilizadas por los médicos de cabecera y su conocimiento de las directrices actuales basadas en la evidencia sería un área útil para futuras investigaciones.

Los cuatro escenarios clínicos tenían sólo una cantidad limitada de información clínica en ellos. Reconocemos que los médicos de cabecera toman decisiones clínicas complejas basadas en muchos factores y, por lo tanto, los cambios globales en la gestión que hemos comunicado aquí deben tomarse en el contexto de la información proporcionada. Sin embargo, dado que el cambio demostrable es evidente, los factores que hemos incluido pueden tomarse por sí mismos como representativos de algunas de las influencias en el proceso de toma de decisiones. Además, nuestro estudio se centraba específicamente en el efecto de los exámenes de rayos X en la toma de decisiones, independientemente de los demás factores.

La amplia variación en la elección de rayos X entre los médicos de cabecera de nuestro estudio se ha observado previamente en un estudio de «casos de papel» de los Países Bajos sobre el tratamiento de la osteoartritis de cadera en atención primaria.12 En nuestro caso, esta variación no parecía estar influida por la presencia de osteoartritis clínica o el sexo del paciente. En general, se solicitaron exámenes radiográficos en el 58% de los casos clínicamente artrósicos. Esto se compara con el 88,5% de un estudio realizado por Glazier et al. en el que se utilizó un «caso de papel» de rodilla, en el que el paciente había recibido previamente dosis elevadas de antiinflamatorios.13

Los médicos de cabecera parecían ser coherentes entre sí en su tratamiento del dolor de rodilla. Un fuerte predictor de la selección de un tratamiento o acción en el cuestionario 2 fue si habían elegido la misma opción cuando se les presentó por primera vez el caso clínico en el cuestionario 2. Esto se compara con un estudio canadiense de dos años de duración sobre el tratamiento del dolor de rodilla realizado por médicos de familia, internistas generales y reumatólogos canadienses, que indicaba que cada grupo se adhería a una estrategia de tratamiento particular, diferente a la de los demás, después de que todos los grupos hubieran hecho el mismo diagnóstico de artrosis de rodilla.14 Aunque la presencia o ausencia de características clínicas de artrosis no parece afectar a la elección de realizar una radiografía, la elección de realizar una radiografía sí parece estar vinculada a otras opciones de tratamiento o derivación, incluida una mayor probabilidad de revisión, derivación a fisioterapia y reumatología o a una clínica ortopédica. Esto sugiere que la elección de realizar o no radiografías forma parte de una forma establecida de tratar a ciertos pacientes.

Se podría suponer que la razón de ser de una derivación ortopédica es la de obtener una opinión sobre una intervención activa, como una artroplastia, y que se solicitaría previamente un examen de rayos X para confirmar la presencia y la gravedad de la artrosis. Sin embargo, los cambios en las radiografías por sí solos no reflejan la gravedad clínica, de ahí la recomendación del Real Colegio de Radiólogos del Reino Unido de que el uso rutinario de las radiografías en el dolor de rodilla es inapropiado.8 Aunque nuestro estudio no era una auditoría de la práctica real, sugiere que los médicos de cabecera no siguen necesariamente estas directrices y pueden estar utilizando las radiografías con regularidad en su consulta. En cada uno de los casos presentados aquí, más de la mitad de nuestra muestra de médicos de cabecera optó por una radiografía en el primer cuestionario. Para el médico de cabecera esto puede ser algo lógico. El hallazgo de osteoartritis en una radiografía da un diagnóstico definitivo, aunque no altere el tratamiento ni se preste a otras acciones apropiadas.

Sin embargo, nuestro estudio muestra además que el resultado de la radiografía puede influir en el tratamiento, ya que la presencia o ausencia de osteoartritis radiográfica tuvo un impacto en las opciones de tratamiento y derivación, independientemente de que el médico de cabecera hubiera optado por hacer una radiografía a ese paciente o no. La característica más notable fue el marcado aumento de la remisión a ortopedia cuando se encuentra osteoartritis radiográfica en la radiografía. Esto refleja el hallazgo de una auditoría sobre la derivación de los médicos de cabecera para la obtención de imágenes de la rodilla, en la que su principal razón para utilizar las radiografías era ayudar a tomar decisiones sobre el tratamiento.15 Sin embargo, Coyte et al. descubrieron que entre los médicos de familia y los reumatólogos de Canadá no había acuerdo sobre el valor de la clasificación de la gravedad de la osteoartritis de rodilla radiográfica para ayudar a decidir si derivar a un reemplazo de rodilla.16 La gravedad radiográfica sólo tiene un papel menor cuando se aplican los criterios de prioridad neozelandeses para la sustitución articular.17 Esto ilustra la falta de un consenso claro sobre la forma en que los exámenes radiográficos de la rodilla contribuyen a la identificación precisa de los pacientes que se beneficiarían de intervenciones específicas. Además, dos estudios poblacionales recientes de Rotterdam indican que la edad, el dolor de rodilla, la rigidez matutina y la debilidad son los determinantes independientes más importantes del deterioro funcional en el dolor de rodilla y cadera.18,19 Los exámenes de rayos X parecen aportar poco a la predicción de la discapacidad locomotora.18 Para avanzar en nuestras estrategias de tratamiento del dolor crónico de rodilla y evitar que el examen de rayos X sustituya al dolor, la discapacidad y las características clínicas en la toma de decisiones, es necesario realizar más investigaciones sobre la clasificación clínica del dolor crónico de rodilla. En particular, sería útil un estudio para comprobar si la base más adecuada para la toma de decisiones son los síntomas y la actividad, como en los estudios de Rotterdam, en lugar de los resultados radiográficos.

Los propios médicos de cabecera parecen ser conscientes de las influencias que ejercen sobre su decisión de realizar radiografías. En el cuestionario 3, cuando se les pidió que consideraran la derivación a un cirujano ortopédico, puntuaron una mediana de 8 de un posible 10 para la fuerza de su probabilidad de solicitar un examen de rayos X. Por el contrario, puntuaron con una media de 5 su disposición a diagnosticar osteoartritis sólo después de una radiografía.

Nuestro estudio confirma que los médicos de cabecera varían en su uso de las radiografías y que la toma de decisiones clínicas en pacientes de edad avanzada con dolor crónico de rodilla no sólo está vinculada a los resultados de las radiografías, sino también a la decisión de realizar una radiografía en primer lugar. Esto parece reflejar en parte una faceta de su carácter (los que harían radiografías a un paciente y los que no). Independientemente de que el médico sea un radiografiado habitual u ocasional, la decisión de realizar radiografías a un paciente concreto parece estar vinculada a otros aspectos del tratamiento. Sin embargo, la toma de decisiones clínicas en personas mayores con dolor de rodilla también se verá influenciada por la posterior disponibilidad y el resultado de un examen radiológico. Dado que en las directrices se considera que las radiografías son una guía poco fiable para tomar medidas clínicas, y que los estudios de Rotterdam sugieren que el cuadro clínico es más importante a la hora de predecir la discapacidad que los resultados de las radiografías,18,19 la investigación futura podría examinar si la radiografía tiene alguna influencia en el resultado del tratamiento del dolor crónico de rodilla en los ancianos.